糖尿病酮症酸中毒急诊诊疗指南

糖尿病酮症酸中毒急诊诊疗指南一、定义与发病机制糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素绝对或相对不足、升糖激素（胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素等）不适当升高，导致糖、脂肪、蛋白质代谢严重紊乱，以高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒为主要特征的糖尿病急性并发症，是急诊常见的内科急危重症之一。根据DKA的病情严重程度，可分为三级：①轻度：仅存在酮症、无酸中毒；②中度：轻中度酮症酸中毒；③重度：酮症酸中毒伴昏迷，或虽无昏迷但动脉血pH<7.0、HCO₃⁻<10mmol/L，合并意识障碍。发病机制核心为胰岛素不足与升糖激素升高的共同作用：一方面，胰岛素缺乏导致外周组织对葡萄糖利用障碍，肝糖原分解增加、糖异生增强，引发严重高血糖；另一方面，脂肪动员分解增强，大量游离脂肪酸进入肝脏，经β氧化生成大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮），当酮体生成超过外周组织利用能力时，大量酸性酮体堆积，消耗体内缓冲碱，引发代谢性酸中毒；同时，高血糖引发渗透性利尿，导致水、电解质大量丢失，加上酸中毒引发的厌食、恶心、呕吐，进一步加重脱水和电解质紊乱，最终引发循环、中枢神经系统功能障碍。二、常见诱因约10%~20%的DKA发生于无糖尿病病史的首发患者，已知糖尿病患者的常见诱因包括：1.感染：是最常见诱因，占比约50%，以呼吸道、泌尿系统、消化道感染最为常见，皮肤软组织感染、败血症也可诱发，部分患者感染症状可被DKA的全身症状掩盖。2.胰岛素中断或不规范治疗：占诱因的20%~40%，包括患者自行停用胰岛素、胰岛素储存不当失效、胰岛素泵治疗中泵故障/管路堵塞等。胰岛素依赖型糖尿病（1型糖尿病）患者中断胰岛素治疗后DKA发生率显著升高。3.应激状态：急性心肌梗死、脑卒中、急性胰腺炎、外伤、手术、分娩、严重精神创伤等应激情况下，升糖激素水平升高，拮抗胰岛素作用，可诱发DKA。4.药物因素：长期使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、SGLT2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）等可升高血糖、增加酮体生成风险，研究显示SGLT2抑制剂相关DKA发生率约为0.6‰患者年，部分患者可发生在血糖仅轻度升高的正常血糖性DKA。5.其他：暴饮暴食、摄入大量高糖高脂肪食物、过度限制碳水化合物摄入（生酮饮食）、酗酒等也可诱发DKA。三、临床表现（一）早期表现DKA起病多在数小时至数天，初期表现为原有糖尿病症状加重：多尿、多饮程度加重，乏力明显，体重快速下降，部分患者仅表现为不明原因的全身不适，易被忽视。（二）中期消化系统表现随病情进展，多数患者出现消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐，进食后症状加重，部分患者可出现全腹不固定疼痛，腹痛程度可类似急腹症，原因为酸中毒导致腹膜后水肿、肠道扩张麻痹，需注意鉴别。（三）脱水与循环系统表现由于渗透性利尿和呕吐导致体液丢失，患者逐渐出现脱水征：皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼球凹陷，尿量减少，心率加快，脉压差减小；重度脱水（失水量超过体重10%）可出现循环衰竭，表现为四肢厥冷、血压下降、少尿甚至无尿。酸中毒可导致深大呼吸，pH<7.2时呼吸加深加快，pH<7.0时可出现呼吸抑制，部分患者呼出气中带有烂苹果味（丙酮气味）。（四）中枢神经系统表现轻度酸中毒仅表现为头晕、头痛、精神萎靡，随pH下降、脱水和渗透压升高，逐渐出现烦躁、嗜睡、反应迟钝，最终进展为昏迷。昏迷发生率约10%~15%，影响因素包括血渗透压升高、脑水肿、酸中毒严重程度。需要注意，约10%的DKA患者可并发脑水肿，多发生于治疗后数小时，常表现为治疗后血糖下降、酸中毒改善，但意识障碍反而加重，需高度警惕。四、急诊辅助检查（一）血糖与尿糖血糖多为16.7~33.3mmol/L，部分患者可超过33.3mmol/L；少数患者（如SGLT2抑制剂使用者、妊娠患者、接受静脉补液治疗患者）可出现正常血糖性DKA，血糖<13.9mmol/L。尿糖呈强阳性。（二）酮体检测①尿酮：尿酮体检测阳性，需注意：常规尿酮体检测仅检测乙酰乙酸，不检测β羟丁酸，DKA早期以β羟丁酸升高为主，可能出现假阴性，需结合临床判断；②血酮：直接检测血β羟丁酸，是诊断DKA的金标准之一，血β羟丁酸≥3.0mmol/L可确诊DKA，血酮水平与病情严重程度正相关。（三）动脉血气分析是评估酸中毒严重程度的核心检查：pH<7.35、HCO₃⁻<18mmol/L即可诊断酮症酸中毒；轻度DKApH7.2~7.35，HCO₃⁻15~18mmol/L；中度DKApH7.1~<7.2，HCO₃⁻10~<15mmol/L；重度DKApH<7.1，HCO₃⁻<10mmol/L。剩余碱（BE）负值增大，阴离子间隙（AG）升高，AG计算公式为AG=Na⁺-(Cl⁻+HCO₃⁻)，正常AG为8~16mmol/L，DKA患者AG多>18mmol/L，属于高阴离子间隙性代谢性酸中毒。（四）电解质①血清钾：初始检测时多数患者血钾正常或升高，实际机体总钾量已经丢失300~1000mmol，由于酸中毒时细胞内钾转移至细胞外、脱水导致血液浓缩，因此初始血钾不能反映真实体内钾水平；经补液、胰岛素治疗后，钾转移回细胞内，会快速出现低钾血症；②血清钠：多为低钠血症，原因为高血糖导致细胞外液渗透压升高，细胞内水转移至细胞外，稀释性低钠；少数患者因脱水严重可出现高钠；③血清磷、镁：多数患者伴随磷、镁的总量丢失，治疗后可出现低磷低镁血症。（五）肾功能多数患者出现血尿素氮、肌酐升高，多为肾前性肾功能不全，由脱水导致肾灌注不足引起，经补液后可恢复正常，少数合并慢性肾功能不全者可持续升高。（六）其他检查血常规：白细胞计数升高，可达(10~20)×10⁹/L，中性粒细胞比例升高，不一定提示感染，可为酸中毒应激反应；血淀粉酶、脂肪酶：约20%患者可升高，多为非胰腺炎来源，若升高超过正常值3倍以上需排除急性胰腺炎；胸部X线、心电图、血培养等：用于查找诱因，排查心脑血管并发症；对于意识障碍患者，需常规完善头颅CT，排除脑卒中。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准对于存在糖尿病病史或可疑DKA的患者，满足以下三点即可确诊DKA：1.血糖升高（多数>13.9mmol/L，少数可正常）；2.血酮升高（≥3.0mmol/L）或尿酮体阳性；3.代谢性酸中毒（pH<7.35，HCO₃⁻<18mmol/L）。完整诊断需同时标注病情分度，便于指导治疗。（二）鉴别诊断1.高渗高血糖综合征（HHS）：多见于老年2型糖尿病患者，以严重高血糖、高渗透压、脱水为主要特点，无明显酮症酸中毒，血糖多≥33.3mmol/L，有效血浆渗透压≥320mOsm/(kg·H₂O)，pH≥7.3，HCO₃⁻≥18mmol/L，血酮多正常或轻度升高，部分患者可二者合并存在。2.乳酸性酸中毒：多有服用双胍类药物（尤其是苯乙双胍）、严重缺氧、肝肾功能不全病史，血乳酸升高（>5mmol/L），AG升高，但血酮多正常，可鉴别。3.低血糖昏迷：糖尿病患者过量使用胰岛素或降糖药物后出现昏迷，需常规检测血糖鉴别，低血糖患者血糖<3.9mmol/L，无酮症及酸中毒。4.急腹症：DKA患者可出现腹痛、恶心、呕吐、血淀粉酶升高，易误诊为急性胰腺炎、急性阑尾炎、胆囊炎，DKA的腹痛无固定压痛点、腹肌紧张不明显，血糖、酮体检查可明确，若DKA纠正后腹痛仍不缓解，需进一步排查外科急腹症。5.脑血管意外：糖尿病患者可同时合并DKA和脑卒中，对于意识障碍患者，需在纠正DKA同时完善头颅影像学检查，避免漏诊。六、急诊治疗原则DKA的治疗核心为：尽快补液纠正脱水状态、纠正电解质紊乱、小剂量胰岛素持续输注降低血糖、消除酮体、纠正酸中毒、处理诱因、防治并发症，降低病死率。（一）补液治疗补液是DKA治疗的首要关键措施，不仅可以纠正脱水，还可以帮助降低血糖和清除酮体，约50%的血糖下降得益于补液的稀释作用。1.补液原则：先快后慢、先晶体后胶体，个体化调整。2.补液量计算：DKA患者失水量约为体重的10%左右，总补液量一般为4000~6000ml，重度脱水患者可达6000~8000ml。3.补液速度：第1小时输注1000~1500ml生理盐水，快速补充循环血容量，改善外周灌注；第2~4小时输注1000ml；第5~12小时输注2000~3000ml；前12小时总补液量约3000~4000ml，24小时总补液量达到估算失水量。对于老年患者、合并心肾功能不全患者，需减慢补液速度，监测中心静脉压、心率、尿量调整输液速度，避免诱发心力衰竭、肺水肿。4.补液种类选择：①初始阶段：血糖>13.9mmol/L时，选用0.9%氯化钠注射液（生理盐水），生理盐水渗透压为308mOsm/L，与血浆渗透压接近，可快速扩容，不会引发溶血；当血糖下降至≤13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖液或葡萄糖生理盐水，葡萄糖可以提供能量，减少脂肪分解，同时避免血糖下降过快引发低血糖和脑水肿；②对于合并低血压、休克的患者，快速输注晶体液后血压仍不回升，可输注胶体液（羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐等），必要时联合血管活性药物；③对于正常血糖性DKA，初始即可选用葡萄糖液联合胰岛素治疗，纠正酮症。（二）胰岛素治疗目前公认的治疗方案为小剂量短效胰岛素持续静脉输注方案，该方案的优点为：血胰岛素浓度稳定维持在50~100μU/ml，可最大限度抑制脂肪分解和酮体生成，降糖速度平稳，减少低血糖、低钾血症、脑水肿的发生风险。1.剂量方案：负荷剂量：对于重度DKA，可予静脉推注短效胰岛素10~20U；近年研究显示，对于已经接受规范补液的患者，不给予负荷剂量也可达到相似疗效，若患者已经皮下注射胰岛素，可省略负荷剂量。维持剂量：按0.1U/(kg·h)的速度持续静脉输注，通常为4~6U/h，儿童为0.05~0.1U/(kg·h)，该方案可使血糖以每小时3.9~6.1mmol/L的速度下降，符合安全降糖要求。2.**疗效调整：每1~2小时监测血糖一次，若治疗1小时后血糖下降幅度<2~3mmol/L，且脱水已经纠正，说明患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量加倍；当血糖下降至13.9mmol/L后，改为5%葡萄糖液，按葡萄糖:胰岛素=2~4g:1U的比例加入胰岛素输注，维持血糖在8~13.9mmol/L之间，直至血酮降至正常、酸中毒纠正、患者可以进食后，过渡为皮下胰岛素治疗。3.**过渡方案：停止静脉胰岛素前1~2小时，予皮下注射基础胰岛素联合餐时胰岛素，或维持原有多次胰岛素注射方案，避免血糖反弹；对于既往未确诊糖尿病的新诊患者，待DKA纠正后，可根据胰岛功能确定后续长期治疗方案。近年也有研究采用大剂量胰岛素间断皮下注射或胰岛素泵皮下输注治疗轻中度DKA，效果与静脉输注相当，但急诊仍推荐首选静脉持续输注，便于调整剂量，保障安全。（三）纠正电解质紊乱低钾血症是DKA治疗中最常见的电解质并发症，也是可控的主要死亡原因之一，需积极防治。1.**补钾时机：治疗初始即需要根据血钾水平调整补钾方案：①初始血钾<3.5mmol/L：说明机体缺钾严重，先予补钾，待血钾升至3.5mmol/L后再开始胰岛素治疗，避免诱发严重低钾导致心律失常、呼吸肌麻痹；②初始血钾3.5~5.5mmol/L，且尿量正常（尿量>40ml/h）：在补液和胰岛素治疗开始同时即开始补钾；③初始血钾>5.5mmol/L，或少尿、无尿：暂不补钾，监测血钾，待血钾降至5.5mmol/L以下、尿量恢复后开始补钾。2.**补剂量与方式：每日补钾总量一般为3~6g，严重缺钾者可达8~10g，推荐优先经静脉补钾，以氯化钾为首选，可将氯化钾加入补液中输注，浓度一般不超过0.3%，若需补钾量较大，可通过中心静脉输注，监测心电图和血钾调整速度；待患者可以进食后，改为口服补钾（氯化钾缓释片），维持3~5天，补充细胞内缺钾。3.**低镁、低磷处理：DKA纠正后若出现低血镁（<0.75mmol/L），可予硫酸镁静脉输注；若出现严重低磷血症（<0.32mmol/L），可予磷酸钾补充，避免出现呼吸肌无力、心肌抑制。（四）纠正酸中毒DKA的酸中毒根源为酮体堆积，经补液和胰岛素治疗后，脂肪分解被抑制，酮体生成停止，酸性酮体经代谢后酸中毒可自行纠正，因此多数患者不需要额外补碱。过度补碱会增加脑水肿、低钾血症的风险，需严格掌握补碱指征。补碱指征：仅当动脉血pH<7.0时才给予补碱治疗；若pH7.0~7.1，可根据情况决定，合并心功能不全、严重心律失常时可少量补碱；pH≥7.1时不需要补碱。补碱方案：选用等渗碳酸氢钠溶液，即1.25%碳酸氢钠，若为5%碳酸氢钠，需用注射用水稀释为1.25%等渗液；每次予5%碳酸氢钠80~100ml，稀释后静脉输注，30分钟~1小时后复查动脉血气，若pH仍<7.0，可再次给予少量碳酸氢钠，当pH升至7.0以上后停止补碱。（五）处理诱因感染是最常见诱因，即使没有明确发热、感染灶，也推荐常规予广谱抗生素治疗，随后根据细菌培养和药敏结果调整用药，需要注意，DKA患者由于外周循环差，感染的发热、白细胞升高表现可不典型，需尽早识别。对于急性心肌梗死、急性胰腺炎、脑血管病等诱因，需同时针对原发病积极治疗；对于胰岛素治疗中断导致的DKA，需对患者进行健康教育，规范后续治疗。（六）防治并发症1.脑水肿：是DKA最严重的并发症，病死率高达30%~50%，多发生于治疗后6~12小时，高危因素包括：年轻患者、pH<7.1、初始血糖过高、治疗后血糖下降过快、补碱过多过早。临床表现：治疗后血糖下降、酸中毒改善，但意识障碍进行性加重，出现头痛、呕吐、视乳头水肿、瞳孔改变，甚至脑疝。治疗：一旦怀疑脑水肿，立即予呋塞米、甘露醇静脉输注脱水降颅压，必要时予糖皮质激素，减慢补液速度，避免血糖下降过快，严重脑疝需行机械通气，必要时神经外科干预。2.低氧血症与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：部分DKA患者可出现肺水肿、ARDS，与补液过多、脑缺氧、酸中毒损伤肺泡毛细血管膜有关，需监测血氧饱和度，必要时予吸氧、无创通气或有创机械通气治疗。3.**低钾血症与心律失常：治疗过程中每2~4小时监测血钾一次，及时调整补钾量，严重低钾可诱发室性早搏、室颤，需紧急补钾，心电监护。4.**急性肾损伤：多为肾前性，经补液后多可恢复，若补液后尿量仍不增加、肌酐进行性升高，合并高钾血症、氮质血症，需行肾脏替代治疗。5.**深静脉血栓：脱水导致血液浓缩，DKA患者深静脉血栓发生风险升高，对于高龄、脱水严重、长期卧床的患者，可予低分子肝素预防性抗凝治疗。七、急诊监测DKA治疗过程中需规范监测，及时调整治疗方案：1.**生命体征：初始每30分钟监测一次体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度，稳定后改为每1~2小时一次，意识状态需每小时评估一次。2.**血糖与酮体：治疗初始每1~2小时监测一次血糖，血糖稳定后改为每2~4小时一次；血酮每2~4小时监测一次，直至