稳定性冠心病基层诊疗指南2024

稳定性冠心病基层诊疗指南2024一、定义与病理生理（一）定义稳定性冠心病（stablecoronaryarterydisease,SCAD）是指冠状动脉存在固定性狭窄病变，临床症状以劳力诱发的胸部不适为主要表现，发作性质、程度、频率、诱发因素在数周内无明显变化的慢性冠心病综合征，主要包括三类人群：慢性劳力性心绞痛患者、既往急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）经治疗后病情稳定<1个月的患者、无症状心肌缺血患者。本指南所指基层医疗机构为乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等具备基本诊疗能力的一级及以下医疗机构。（二）病理生理核心病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块形成导致管腔狭窄（直径狭窄≥50%），当心肌氧耗量增加（如运动、情绪激动、饱食、寒冷刺激）时，狭窄血管供血能力无法匹配心肌需求，引发心肌暂时性缺血缺氧，代谢产物（乳酸、腺苷、缓激肽）堆积刺激心脏传入神经，产生胸痛症状；休息或含服硝酸甘油后氧耗量下降、冠状动脉扩张，供血恢复，症状缓解。SCAD患者的粥样硬化斑块多为稳定斑块，特征为纤维帽厚、脂质核心小、炎症细胞浸润少，发生破溃、血栓形成导致ACS的年风险为0.5%~2.0%；若存在斑块负荷重（狭窄≥70%）、易损斑块特征（薄纤维帽、大脂质核心、点状钙化）、合并多重危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟），年不良事件风险可升高至3%~5%。（三）流行病学2023年《中国心血管病医疗质量报告》数据显示，我国SCAD患病人数约2200万，基层医疗机构SCAD患者占冠心病就诊人群的62.8%；仅34.7%的基层SCAD患者低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C）达标（<1.8mmol/L），规范服用抗血小板药物的患者比例不足40%，是基层心血管事件防控的重点人群。二、诊断（一）临床表现1.症状典型心绞痛具有以下特征：①部位：胸骨后或心前区，范围约手掌大小，可放射至左肩、左上肢内侧、下颌、咽部或上腹部；②性质：压榨感、憋闷感、紧缩感，少数患者表现为烧灼感、钝痛，一般无针刺样锐痛；③诱发因素：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷等增加心肌氧耗的行为，症状发作于劳力过程中而非劳力后；④缓解方式：停止活动后3~5分钟缓解，含服硝酸甘油后1~2分钟内缓解，一般不超过10分钟。不典型表现多见于老年、女性、糖尿病患者：可仅表现为呼吸困难、乏力、嗳气、牙痛、颈部酸胀感，无明确胸痛症状，易被误诊为消化系统疾病、口腔疾病。无症状心肌缺血患者无任何自觉症状，仅在心电图、负荷试验或影像学检查中发现心肌缺血证据。2.体征发作期可出现心率增快、血压升高、第四心音、心尖部收缩期杂音（乳头肌缺血导致二尖瓣关闭不全），缓解期多无异常体征；合并心功能不全者可出现颈静脉怒张、双下肢水肿、肺部啰音。（二）辅助检查1.基层必备检查项目①静息12导联心电图：发作期可见相邻≥2个导联ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，或T波倒置；缓解期ST-T改变可恢复正常，部分患者表现为持续性T波低平/倒置；合并陈旧性心肌梗死者可见病理性Q波。需注意约30%的SCAD患者静息心电图完全正常，不能仅凭正常心电图排除诊断。②心肌损伤标志物：肌钙蛋白I/T（cTnI/T）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平处于正常范围，用于与ACS鉴别，若cTn升高超过正常上限第99百分位需考虑ACS可能。③血脂：检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），其中LDL-C是风险分层和调脂治疗的核心指标。④血糖：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c），筛查合并糖尿病或糖代谢异常。⑤肝肾功能、电解质：评估基础脏器功能，指导药物选择。⑥超声心动图：评估心脏结构、室壁运动、左心室射血分数（LVEF），判断是否合并心肌梗死、心功能不全、瓣膜疾病；静息状态下无心肌缺血者可无异常，发作期可见缺血区域室壁运动减弱。2.可选检查/转诊后检查项目①运动负荷试验：包括平板运动试验、踏车运动试验，是基层可开展的功能学检查，运动中出现典型心绞痛、ST段水平/下斜型压低≥0.1mV持续2分钟为阳性，诊断SCAD的敏感度约70%、特异度约80%。禁忌证包括：近1个月内发作的不稳定性心绞痛、急性心肌梗死<2周、严重心力衰竭（NYHAⅢ~Ⅳ级）、严重心律失常（高度房室传导阻滞、室性心动过速）、未控制的高血压（收缩压≥180mmHg）、主动脉夹层。②冠状动脉CT血管成像（CTA）：对有症状、疑诊SCAD且冠心病概率为低-中度（15%~65%）的患者，冠状动脉CTA阴性预测值可达95%以上，可有效排除SCAD；可评估冠脉狭窄程度、斑块性质、钙化负荷，对严重钙化病变的狭窄程度评估存在误差。③冠状动脉造影：是诊断冠心病的金标准，可明确冠脉狭窄部位、程度、病变形态，指导血运重建策略选择，狭窄≥50%可诊断为冠心病，狭窄≥70%伴缺血证据可考虑介入治疗。（三）诊断标准符合以下任意1项即可确诊：1.典型劳力性心绞痛症状，静息或发作时心电图有ST-T缺血性改变，排除其他原因导致的胸痛；2.负荷试验阳性，存在明确心肌缺血证据；3.冠状动脉CTA或冠脉造影提示至少1支主要冠脉或其分支直径狭窄≥50%；4.既往有心肌梗死病史、冠脉介入治疗（PCI）或冠脉旁路移植术（CABG）史，近1个月病情稳定，无胸痛发作或发作性质无变化。（四）鉴别诊断1.急性冠脉综合征：胸痛发作更频繁、程度更重、持续时间更长（>10分钟），休息或含服硝酸甘油缓解不明显，可伴有出汗、恶心、呼吸困难，cTn升高，心电图可见ST段抬高或压低动态演变。2.心脏神经症：胸痛多为针刺样，持续数秒或数小时，部位不固定，多在静息时发作，活动后反而缓解，常伴有失眠、焦虑、叹气样呼吸，心电图无动态缺血改变，负荷试验阴性。3.胃食管反流病：胸痛多在餐后、平卧位时发作，伴有反酸、烧心，进食酸性食物加重，服用质子泵抑制剂可缓解，心电图无缺血改变，胃镜或食管pH监测可确诊。4.肋间神经痛：疼痛沿肋间神经分布，为刺痛或灼痛，咳嗽、深呼吸、转身时加重，局部有压痛，无劳力诱发特点。5.其他：需与胸膜炎、肋软骨炎、带状疱疹、主动脉夹层、肺栓塞等疾病鉴别。三、风险分层所有SCAD患者确诊后需立即进行风险分层，指导治疗策略制定和转诊决策。（一）低危符合以下全部特征：①心绞痛发作频率低（≤1次/周），诱发因素固定，程度轻，持续时间短（<3分钟），休息或含服硝酸甘油迅速缓解；②静息心电图正常，运动负荷试验阴性或仅低运动量下出现轻度ST段压低（<0.1mV）；③LVEF≥50%，无心力衰竭表现；④无心肌梗死病史，冠脉狭窄程度<70%或仅单支病变。该类患者年心血管死亡/心肌梗死风险<1%。（二）中危符合以下任意1项：①心绞痛发作较频繁（2~3次/周），轻度日常活动即可诱发，症状持续时间3~5分钟，含服硝酸甘油可缓解；②运动负荷试验阳性，ST段压低0.1~0.2mV，运动耐量≥5代谢当量（METs）；③LVEF40%~49%，或有陈旧性心肌梗死病史；④双支冠脉病变，或单支近端狭窄70%~89%。该类患者年心血管死亡/心肌梗死风险1%~3%。（三）高危符合以下任意1项：①近1个月内心绞痛发作频率明显增加（≥4次/周）、诱发阈值降低（轻微活动甚至静息时发作）、程度加重、持续时间延长（>5分钟），含服硝酸甘油缓解减慢或需多次含服；②运动负荷试验阳性，ST段压低≥0.2mV，或运动耐量<5METs，或运动时出现血压下降、室性心动过速；③LVEF<40%，或合并慢性心力衰竭（NYHAⅡ级及以上）；④左主干病变、三支冠脉病变，或前降支近端狭窄≥90%；⑤合并未控制的高血压、糖尿病、高脂血症，或近期有吸烟、酗酒等不良生活习惯。该类患者年心血管死亡/心肌梗死风险≥3%，需立即评估血运重建指征。四、治疗（一）一般治疗1.发作期处理：立即停止活动，坐下或平卧休息，保持情绪稳定，避免紧张焦虑。若5分钟内症状未缓解，立即舌下含服硝酸甘油0.5mg，每5分钟可重复1次，若连续含服3次症状仍不缓解，需警惕ACS可能，立即拨打120转诊。2.生活方式干预（所有患者均需长期坚持）①戒烟限酒：完全戒烟，避免吸入二手烟，吸烟患者戒烟可使SCAD患者心血管事件风险降低36%；男性每日酒精摄入量不超过25g（白酒<50ml、葡萄酒<150ml、啤酒<300ml），女性不超过15g，提倡戒酒。②饮食管理：控制总热量摄入，体重指数（BMI）维持在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm、女性<85cm；减少饱和脂肪酸摄入（<总热量的10%，LDL-C未达标者降至<7%），减少反式脂肪酸、高胆固醇、高盐、高糖食物摄入；每日蔬菜摄入量300~500g，水果200~350g，谷物、优质蛋白适量，每日钠盐摄入<5g。③运动康复：低中危患者无需限制日常活动，建议每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车等，运动时心率控制在最大心率的50%~70%，最大心率=220-年龄），每周2~3次抗阻运动（哑铃、弹力带等），运动前需进行5~10分钟热身，避免突然剧烈运动；高危患者需在医生指导下制定运动方案，运动过程中随身携带硝酸甘油。④情绪管理：避免长期焦虑、抑郁、情绪激动，保持规律作息，避免熬夜，保证每日7~8小时睡眠。（二）药物治疗核心治疗目标是改善缺血、缓解症状，预防心肌梗死、降低死亡风险，所有无禁忌证的患者均需长期规范化用药。1.改善缺血、缓解症状药物①β受体阻滞剂：首选药物，无禁忌证者均应使用。通过减慢心率、降低心肌收缩力、减少心肌氧耗，减少心绞痛发作，提高运动耐量。常用药物：美托洛尔缓释片23.75~95mg，每日1次；比索洛尔2.5~10mg，每日1次；阿替洛尔12.5~50mg，每日2次。目标静息心率控制在55~60次/分，严重心绞痛患者可降至50次/分。禁忌证：二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、支气管哮喘急性发作期、严重心动过缓（心率<50次/分）、低血压（收缩压<90mmHg）。不良反应：心动过缓、乏力、四肢发冷、支气管痉挛，长期使用不可突然停药，避免诱发心绞痛加重。②硝酸酯类药物：通过扩张冠脉、增加冠脉供血、降低心肌前后负荷缓解症状。发作期使用短效硝酸甘油舌下含服；缓解期使用长效制剂：单硝酸异山梨酯20~40mg，每日2次，或缓释剂型40~60mg，每日1次。注意需提供每日8~12小时的无硝酸酯间隔期，避免耐药。不良反应：头痛、面部潮红、心率反射性增快、低血压，与西地那非等磷酸二酯酶抑制剂合用可导致严重低血压，24小时内禁止联合使用。③钙通道阻滞剂（CCB）：适用于合并高血压、变异型心绞痛、β受体阻滞剂不耐受的患者。通过扩张冠脉、降低心肌收缩力、减少氧耗缓解症状。二氢吡啶类CCB：氨氯地平2.5~10mg，每日1次；硝苯地平控释片30~60mg，每日1次，不良反应为下肢水肿、面部潮红、心率增快，可与β受体阻滞剂联用抵消心率增快副作用。非二氢吡啶类CCB：地尔硫卓缓释片90~180mg，每日1次；维拉帕米缓释片120~240mg，每日1次，有减慢心率作用，禁用于严重心动过缓、房室传导阻滞患者，避免与β受体阻滞剂联用（除非植入永久起搏器）。④其他：曲美他嗪20mg，每日3次，通过优化心肌能量代谢减少心绞痛发作，可作为上述药物的联合用药，尤其适用于合并心功能不全的患者；尼可地尔5mg，每日3次，适用于微血管性心绞痛患者。症状控制方案：首选β受体阻滞剂，若单药控制不佳，可联合硝酸酯类或二氢吡啶类CCB；三种药物联合仍有症状者需转诊评估血运重建指征。2.改善预后、预防事件药物①抗血小板药物：无禁忌证者需终身服用。阿司匹林75~100mg，每日1次，为首选；阿司匹林不耐受（过敏、严重胃肠道反应）者，替换为氯吡格雷75mg，每日1次。既往1年内行PCI治疗的患者，需双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）满12个月，缺血高风险患者可延长至18~24个月，需评估出血风险。不良反应：胃肠道刺激、消化道出血、皮肤黏膜出血，用药期间需监测大便颜色，定期复查血常规、粪便潜血。合并活动性消化性溃疡、严重出血性疾病者禁用。②调脂治疗：所有SCAD患者均属于极高危人群，LDL-C目标值为<1.8mmol/L（70mg/dl），且较基线降低≥50%。首选他汀类药物：阿托伐他汀10~40mg，每晚1次；瑞舒伐他汀5~20mg，每晚1次；辛伐他汀20~40mg，每晚1次。起始中等强度他汀，4~6周后复查血脂，若LDL-C未达标，联合依折麦布10mg每日1次；仍未达标者，加用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK9）抑制剂，每2周皮下注射1次。TG≥1.7mmol/L者，首先控制饮食、增加运动，TG≥5.6mmol/L时需加用非诺贝特200mg每日1次，降低急性胰腺炎风险。用药期间定期监测肝肾功能、肌酸激酶，若转氨酶升高超过正常上限3倍、肌酸激酶升高超过正常上限5倍需停药。③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：合并高血压、糖尿病、慢性心力衰竭、LVEF<40%、心肌梗死后的患者，需长期使用，可改善心室重构、降低心血管事件风险。ACEI类：贝那普利5~20mg，每日1次；培哚普利4~8mg，每日1次；雷米普利2.5~10mg，每日1次。不良反应为干咳，无法耐受者换用ARB类：缬沙坦80~160mg，每日1次；替米沙坦40~80mg，每日1次；厄贝沙坦150~300mg，每日1次。禁忌证：双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾>5.5mmol/L）、妊娠。用药期间监测血压、血钾、肾功能。④合并疾病管理：合并高血压者，血压目标值<130/80mmHg，老年患者可放宽至<140/90mmHg；合并2型糖尿病者，HbA1c目标值<7%，体弱、高龄老年患者可放宽至<8%，优先选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）类降糖药，明确心血管获益。（三）血运重建治疗基层医疗机构不具备血运重建能力，需评估患者指征后转诊至上级医院。1.血运重建指征①高危患者：强化药物治疗下仍有频繁心绞痛发作，或运动负荷试验提示大面积心肌缺血，冠脉造影提示左主干狭窄≥50%、三支病变、前降支近端狭窄≥70%，或LVEF<40%合并冠脉狭窄≥70%；②中危患者：优化药物治疗后仍有症状，影响生活质量，冠脉病变适合血运重建；③低危患者优先药物治疗，若患者无法耐受长期药物治疗、冠脉狭窄≥90%且有明确缺血证据，可考虑血运重建。2.血运重建方式选择①PCI：适用于单支或双支病变、病变形态适合介入治疗的患者，创伤小、恢复快；②CABG：适用于左主干病变、三支严重复杂病变、合并糖尿病、PCI失败的患者，长期预后更好。血运重建术后患者需返回基层医疗机构继续长期药物治疗和随访管理。五、基层转诊指征（一）紧急转诊出现以下情况需立即拨打120，由医护人员陪同转诊：1.心绞痛持续时间>15分钟，含服硝酸甘油3次不缓解，伴出汗、恶心、呼吸困难、血压下降，高度怀疑ACS；2.出现严重心律失常：晕厥、黑矇、心动过速（心率>150次/分）、心动过缓（心率<40次/分）；3.急性心力衰竭：端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺满布啰音；4.药物严重不良反应：严重过敏反应、消化道大出血、严重低血压或休克、横纹肌溶解。（二）择期转诊1.疑诊SCAD，基层无法完善相关检查明确诊断；2.高危SCAD患者，需评估血运重建指征；3.优化药物治疗3个月仍有频繁心绞痛发作，症状控制不佳；4.合并严重并发症：心功能不全NYHAⅢ级及以上、严重心律失常、瓣膜病等；5.冠脉CTA提示冠脉严重钙化、多支病变，需进一步冠脉造影评估；6.PCI或CABG术后定期复查冠脉造影。六、基层随访管理所有SCAD患者均需纳入基层慢性病规范化管理，建立健康档案，长期随访。（一）随访频率低危患者每3~6个月随访1次，中高危患者每1~2个月随访1次，PCI/CABG术后患者术后1个月、3个月、6个月、12个月随访，之后每6个月随访1次。（二）随访内容1.症状评估：询问心绞痛发作频率、诱发因素、程度、缓解方式，评估症状控制情况；2.用药依从性评估：了解患者是否按医嘱服药，有无漏服、自行停药，有无药物不良反应；3.生活方式评估：询问吸烟、饮食、运动、体重控制情况，给予针对性指导；4.体格检查：测量血压、心率、体重、腰围，听诊心肺，检查有无下肢水肿；5.辅助检查：每3个月复查血脂、血糖、肝肾功能、心电图；每6个月复查超声心动图、粪便潜血、HbA1c；每年复查运动负荷试验（低危患者可每2年1次）。（三）管理目标1.心绞痛症状完全缓解或发作频率减少≥80%，日常活动不受限；2.血脂：LDL-C<1.8mmol/L，TC<4.0mmol/L，TG<1.7mmol/L，男性HDL-C≥1.0m