流感诊疗指南2025版

流感诊疗指南2025版一、病原学与流行病学特征1.1病原学特点2025年流行的流感病毒主要属于甲、乙两型：甲型流感以H1N1pdm09亚型和H3N2亚型为绝对流行株，乙型流感以Victoria系为主，Yamagata系自2020年以来全球检出率持续低于0.3%，目前暂未构成公共卫生威胁。流感病毒属于正黏病毒科，为分节段的单股负链RNA病毒，包膜表面的血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）是主要抗原位点，其中HA蛋白的抗原漂移频率为每年0.5%~1.2%，是导致每年季节性流行的核心原因。病毒对低温、干燥环境耐受性较强：4℃环境下可存活1个月，-70℃环境下可长期保存；对热、紫外线、常用消毒剂敏感，56℃加热30分钟、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸均可在5分钟内有效灭活病毒。1.2流行病学特征1.2.1流行规律我国北方地区流感流行季为每年11月至次年3月，流行高峰通常出现在12月下旬至次年1月中旬；南方地区存在冬春季（12月至次年2月）和夏季（6月至8月）两个流行高峰，冬春季高峰峰值为夏季高峰的1.8~2.3倍。2020年以来非药物干预措施（NPI）导致人群流感预存免疫力下降，近3年流感流行季的暴发强度较2019年平均上升42%，聚集性疫情中87%发生在中小学、托幼机构，10%发生在养老机构。1.2.2传染源流感患者和隐性感染者是主要传染源。患者在发病前1天至发病后5~7天均具有传染性，儿童、免疫功能低下患者的排毒时间可超过10天，重症患者排毒时间可持续至发病后2~3周。隐性感染者感染后无临床症状，但排毒量与轻症患者相当，占所有传染源的30%~40%，是流行早期扩散的重要传播源。1.2.3传播途径以呼吸道飞沫传播为主要途径，患者咳嗽、打喷嚏、说话时喷出的飞沫可在1米范围内直接进入易感人群黏膜表面导致感染；也可通过接触被病毒污染的手、物品，再接触口腔、鼻腔、眼睛等黏膜导致间接传播。在密闭、通风不良的场所，可通过气溶胶传播，2024年国内聚集性疫情溯源数据显示，气溶胶传播贡献了15%的聚集性感染。1.2.4易感人群人群普遍易感，感染后对同亚型病毒可获得1~2年的特异性免疫力，但不同亚型间无交叉保护。2024年全国流感监测数据显示，各年龄组感染率从高到低依次为：5~14岁组（27.3%）、0~4岁组（18.6%）、65岁以上组（12.1%）、15~64岁组（8.9%）。以下人群为重症高风险人群，感染后重症发生率是普通人群的8~10倍：①年龄<5岁的儿童（尤其是<2岁婴幼儿）；②年龄≥65岁的老年人；③伴有慢性基础疾病人群：包括慢性呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张等）、心血管系统疾病（除高血压外的冠心病、心力衰竭、先天性心脏病等）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病（包括糖尿病）、恶性肿瘤、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等导致的免疫功能低下）；④肥胖人群：体重指数（BMI）≥30；⑤妊娠及围产期女性（妊娠各阶段及分娩后2周内女性）。二、临床表现与实验室检查2.1临床表现流感潜伏期通常为1~4天，平均2天。2.1.1单纯型流感最常见，占临床病例的90%以上。急性起病，首发症状为发热，体温多在39~40℃，可伴畏寒、寒战，全身症状显著：头痛、肌痛、关节痛、全身乏力，部分患者出现食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，儿童消化道症状发生率高于成人。呼吸道症状相对较轻，表现为咽痛、干咳、鼻塞、流涕等。无并发症患者病程多为3~5天，体温逐渐消退，全身症状好转，咳嗽、乏力等症状可持续1~2周后完全恢复。2.1.2肺炎型流感多见于重症高风险人群，也可见于健康青少年。可由流感病毒直接侵犯肺组织导致原发性病毒性肺炎，也可继发细菌性肺炎（常见致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌）。表现为起病后高热持续不退，咳嗽加剧、咳脓痰、咯血，伴胸闷、气促、呼吸困难，严重者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。2024年全国流感重症病例监测显示，肺炎型流感占所有重症病例的72%，其中35%需要有创机械通气支持。2.1.3肺外表现较少见，包括：①神经系统损伤：儿童多见，表现为热性惊厥、脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等，急性坏死性脑病病死率高达30%以上；②心脏损伤：表现为心肌炎、心包炎、心律失常，严重者出现心力衰竭，老年慢性心血管疾病患者中，流感诱发急性心肌梗死的风险升高10倍；③肌炎、横纹肌溶解：表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白显著升高，严重者导致急性肾损伤；④脓毒症休克：表现为低血压、组织灌注不足、多器官功能障碍，病死率超过40%。2.1.4特殊人群表现①儿童：发热程度通常高于成人，易出现热性惊厥，婴幼儿可表现为嗜睡、拒奶、呼吸急促，呼吸道卡他症状不典型，合并喉炎、中耳炎、支气管炎的比例高于成人；②老年人：发热等全身症状可不典型，仅表现为乏力、精神萎靡、食欲下降，易漏诊，重症发生率高，合并基础疾病恶化的比例可达60%；③妊娠女性：感染后易发生肺炎，可导致流产、早产、胎儿窘迫、宫内生长受限等不良妊娠结局，妊娠晚期重症发生率是普通女性的5倍。2.2实验室检查2.2.1一般检查①血常规：白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数相对升高，重症患者淋巴细胞计数可明显降低；合并细菌感染时白细胞总数、中性粒细胞计数升高；②血生化：部分患者出现天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）升高，重症患者可见肌酐、尿素氮升高，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高，若PCT持续>0.5ng/ml需警惕合并细菌感染，若PCT>2ng/ml提示脓毒症可能；③血气分析：重症患者可出现氧分压降低、氧合指数下降、酸碱平衡紊乱。2.2.2病原学检查①抗原检测：包括快速抗原检测（胶体金法、免疫荧光法），采样后15~30分钟可出结果，发病3天内阳性率为70%~85%，儿童患者阳性率高于成人，可作为门诊快速筛查手段，但阴性结果不能排除流感诊断；②核酸检测：包括实时荧光定量PCR（qRT-PCR）、多重PCR等，是流感诊断的金标准，发病1~7天内阳性率可达90%以上，可区分病毒亚型，同时可检测其他常见呼吸道病毒，适用于所有疑似病例，尤其是重症病例的确诊；③病毒分离培养：特异性高，但耗时长（3~7天），操作复杂，仅用于实验室监测和研究；④血清学检测：检测急性期和恢复期双份血清流感病毒特异性IgG抗体，恢复期抗体滴度较急性期升高4倍或以上有回顾性诊断意义，不适用于临床早期诊断。2.3影像学检查合并肺炎患者胸部CT表现为单侧或双侧磨玻璃影、肺实变影，可伴小叶间隔增厚，重症患者病变广泛，可出现双肺弥漫性渗出影。儿童患者胸片多见支气管周围炎、肺纹理增粗表现。三、诊断与鉴别诊断3.1诊断标准3.1.1疑似病例在流感流行季出现以下情况之一：①发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状；②发热伴原有慢性肺部疾病急性加重；③婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和体征；④老年人（≥65岁）新出现呼吸道症状或原有呼吸道症状加重，伴或不伴发热；⑤重症患者出现发热或低体温伴急性呼吸道症状。非流行季出现上述临床表现，且发病前7天内与流感疑似/确诊患者有密切接触史，也列为疑似病例。3.1.2确诊病例满足疑似病例诊断标准，且具备以下任何一项病原学阳性结果：①流感病毒核酸检测阳性；②流感病毒快速抗原检测阳性，结合流行病学史、临床表现综合判断；③流感病毒分离培养阳性；④恢复期血清流感病毒特异性IgG抗体水平较急性期升高4倍及以上。3.1.3重症病例确诊或疑似流感病例，出现以下任何一项表现即可诊断为重症：①持续高热超过3天，伴剧烈咳嗽、咳脓痰、血痰，或胸痛；②呼吸频率增快：成人≥30次/分，5岁及以上儿童≥30次/分，1~5岁儿童≥40次/分，2~12月龄儿童≥50次/分，<2月龄儿童≥60次/分；③静息状态下，指脉氧饱和度≤93%，或动脉血氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）≤300mmHg；④神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；⑤严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；⑥合并肺炎；⑦原有基础疾病明显加重，达到器官功能不全或衰竭标准；⑧出现其他需要住院治疗的临床情况。3.1.4危重症病例确诊或疑似流感病例，出现以下任何一项表现即可诊断为危重症：①出现呼吸衰竭，需要机械通气支持；②出现脓毒症休克，经充分液体复苏后仍需血管活性药物维持血压；③合并急性坏死性脑病、心肌炎、急性肾损伤等多器官功能障碍；④出现其他需要入住重症监护室（ICU）治疗的临床情况。3.2鉴别诊断3.2.1普通感冒由鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起，全身症状轻，多为低热或无发热，上呼吸道卡他症状明显，无聚集性发病特点，流感病原学检测阴性。3.2.2新型冠状病毒感染临床表现与流感高度相似，均可出现发热、咳嗽、乏力等症状，部分患者可发展为肺炎，仅通过临床表现无法鉴别，需通过多重核酸检测同时排查两种病原体。3.2.3急性扁桃体炎多为溶血性链球菌感染引起，咽痛明显，扁桃体肿大伴脓性分泌物，血常规白细胞、中性粒细胞明显升高，流感病原学检测阴性，抗菌药物治疗有效。3.2.4传染性单核细胞增多症由EB病毒感染引起，表现为发热、咽痛、淋巴结肿大、肝脾肿大，外周血淋巴细胞明显升高，可见异型淋巴细胞，EB病毒抗体、核酸检测阳性，流感病原学检测阴性。3.2.5肺炎支原体肺炎多见于儿童和青少年，起病缓慢，发热伴刺激性干咳，肺部体征轻但影像学表现明显，肺炎支原体抗体、核酸检测阳性，大环内酯类、喹诺酮类抗菌药物治疗有效，流感病原学检测阴性。四、临床治疗4.1基本原则①居家隔离：轻症患者原则上居家隔离，保持房间通风，充分休息，多饮水，饮食宜清淡易消化，密切观察病情变化，尤其是儿童、老年人、孕妇等高危人群；②尽早抗病毒治疗：发病48小时内使用抗病毒药物可显著降低重症发生率、缩短病程，减少并发症，发病超过48小时的重症患者仍可从抗病毒治疗中获益；③避免盲目用药：避免盲目使用抗菌药物，仅在明确合并细菌感染时使用；儿童禁用阿司匹林或含阿司匹林的药物以及其他水杨酸制剂，避免诱发瑞氏综合征；④分层治疗：轻症患者以对症治疗、抗病毒治疗为主，重症患者需及时住院治疗，积极防治并发症，进行器官功能支持。4.2对症治疗①发热：体温≥38.5℃伴明显不适者，可给予物理降温或退热药物治疗，成人常用对乙酰氨基酚每次0.5g，每日不超过2g；儿童可选用对乙酰氨基酚（适用于2月龄以上儿童）或布洛芬（适用于6月龄以上儿童），按体重计算剂量，每次对乙酰氨基酚10~15mg/kg，每次布洛芬5~10mg/kg，两次用药间隔不少于6小时，24小时用药不超过4次；②咳嗽咳痰：咳嗽明显影响休息者，可给予右美沙芬等镇咳药物，痰多者给予氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰药物，儿童不推荐使用中枢性镇咳药；③鼻塞流涕：可使用生理盐水冲洗鼻腔，必要时使用减充血剂缓解症状；④胃肠道症状：呕吐腹泻者注意补充水和电解质，维持酸碱平衡，可给予蒙脱石散、益生菌等对症治疗。4.3抗病毒治疗4.3.1推荐抗病毒药物目前抗流感病毒药物主要为神经氨酸酶抑制剂（NAI），对甲型、乙型流感均有效，具体药物及用法如下：①奥司他韦（口服制剂）：为首选药物，可用于全年龄段人群。成人剂量：每次75mg，每日2次，疗程5天；重症患者剂量可加倍，疗程延长至10~14天。儿童剂量：1岁以下儿童，0~8月龄每次3mg/kg，每日2次；9~11月龄每次3.5mg/kg，每日2次；1岁及以上儿童，体重≤15kg每次30mg，每日2次；体重15~23kg每次45mg，每日2次；体重23~40kg每次60mg，每日2次；体重>40kg每次75mg，每日2次，疗程均为5天，重症患儿疗程适当延长。②扎那米韦（吸入制剂）：适用于7岁及以上人群，每次10mg（2吸），每日2次，疗程5天，适用于无基础呼吸系统疾病的轻症患者，合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者不推荐使用，避免诱发支气管痉挛。③帕拉米韦（静脉制剂）：适用于重症患者、无法口服药物的患者。成人剂量为300~600mg，每日1次静脉滴注；1岁以下儿童每次6mg/kg，1~17岁儿童每次10mg/kg，每日1次，疗程1~5天，重症患者可适当延长。④玛巴洛沙韦（口服制剂）：适用于12岁及以上人群，单剂量口服即可，体重<80kg者每次40mg，体重≥80kg者每次80mg，仅需服用1次，疗程更短，病毒清除速度快于奥司他韦，但目前不推荐用于重症患者、妊娠女性、免疫低下人群。4.3.2抗病毒治疗指征①所有重症、危重症病例，无需等待病原学结果，出现疑似流感表现即可尽早给药；②流感重症高风险人群，出现疑似流感表现后无需等待病原学结果，尽早给药；③非高危人群的轻症患者，发病48小时内可根据意愿给予抗病毒治疗，缩短病程，降低传播风险，发病超过48小时且症状无改善或加重者也可给予抗病毒治疗。4.4重症与危重症病例治疗4.4.1呼吸支持①普通氧疗：出现低氧血症患者立即给予氧疗，维持指脉氧饱和度在93%~96%（儿童维持在94%~98%）；②高流量鼻导管氧疗（HFNC）：普通氧疗后氧合仍不满意，氧合指数<300mmHg的患者可给予HFNC，初始流量设置为40~60L/min，FiO₂根据氧饱和度调整，若使用1~2小时后氧合无改善，或出现呼吸窘迫加重、二氧化碳潴留，及时升级呼吸支持方式；③无创通气（NIV）：合并急性呼吸衰竭、无无创通气禁忌证的患者可尝试NIV，选择双水平正压通气模式，呼气末正压（PEEP）设置为5~8cmH₂O，吸气压力设置为10~15cmH₂O，使用过程中密切监测生命体征及血气变化，若无效应及时改为有创机械通气；④有创机械通气：严重呼吸衰竭患者尽早行有创机械通气，采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6~8ml/kg理想体重，PEEP根据肺顺应性调整，维持肺泡开放，必要时采用俯卧位通气、肺复张等措施改善氧合，常规治疗无效的严重ARDS患者可考虑体外膜肺氧合（ECMO）支持。4.4.2循环支持合并休克患者快速给予晶体液复苏，首选生理盐水或平衡盐溶液，20ml/kg在15~30分钟内输注，若液体复苏后平均动脉压仍<65mmHg，加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，维持组织灌注，监测乳酸、中心静脉压、尿量等灌注指标，及时纠正酸中毒、电解质紊乱。4.4.3并发症治疗①合并细菌感染：明确合并细菌、真菌感染时，根据药敏结果合理选择抗菌药物，避免经验性广谱抗菌药物滥用；②神经系统并发症：出现惊厥者及时给予地西泮、咪达唑仑等止惊药物，急性坏死性脑病患者可给予糖皮质激素、丙种球蛋白冲击治疗，降低颅内压，维持脑灌注；③心肌损伤：注意休息，避免液体负荷过重，给予营养心肌药物，出现心力衰竭时给予强心、利尿、扩血管治疗，严重心律失常者给予抗心律失常药物，必要时行临时起搏器植入；④肾功能损伤：维持肾灌注，避免使用肾毒性药物，严重肾功能衰竭患者给予肾脏替代治疗。4.4.4其他治疗不推荐常规使用糖皮质激素治疗普通流感，仅在出现脓毒症休克、急性坏死性脑病、严重喘息发作等情况时，可短期小剂量使用（甲泼尼龙1~2mg/kg/天，疗程3~5天），大剂量激素会延长病毒清除时间，增加并发症风险。免疫功能低下患者可联合使用静脉丙种球蛋白，总量1~2g/kg，分2~3天输注，改善预后。4.5特殊人群治疗①儿童：优先选择奥司他韦混悬剂，按体重准确计算剂量，避免使用成人剂型拆分，退热药物避免交替使用，注意补充水分，防止脱水，密切监测精神状态、呼吸频率、尿量等指标，出现精神萎靡、拒奶、呼吸急促等情况及时就医；②老年人：注意合并基础疾病的管理，监测血压、血糖、心肺功能，抗病毒药物无需调整剂量，但若合并严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min），奥司他韦剂量调整为每次75mg，每日1次；③妊娠女性：奥司他韦是妊娠各阶段的首选抗病毒药物，现有研究证实其无致畸性，获益远大于潜在风险，剂量与普通成人相同，退热首选对乙酰氨基酚，避免使用布洛芬，密切监测胎心及宫内情况，出现产科指征及时终止妊娠；④免疫功能低下人群：抗病毒疗程至少10天，必要时联合两种抗病毒药物治疗，治疗过程中监测病毒载量，警惕病毒耐药，若治疗5天后病毒载量仍未下降，需排查耐药突变，调整治疗方案。五、医院感染防控5.1预检分诊医疗机构在流感流行季应设立发热门诊，对所有发热伴呼吸道症状的患者进行预检分诊，询问流行病学史，引导患者至发热门诊就诊，落实“一医一患一诊室”，避免交叉感染。5.2患者管理疑似或确诊流感患者佩戴外科口罩，疑似患者单人单间隔离，确诊患者可同室安置，限制患者活动范围，减少转运，必须转运时佩戴外科口罩。患者分泌物、排泄物严格按照感染性废物处理，患者接触的物品表面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，遇污染随时消毒。5.3医务人员防护接诊呼吸道患者时佩戴外科口罩，接触疑似或确诊流感患者时佩戴医用防护口罩、手套、隔离衣，可能发生喷溅时佩戴护目镜或面屏。医务人员出现流感样症状时，应主动上报，避免带病上岗，必要时进行核酸检测，确诊后居家隔离，待体温恢复正常、症状消失48小时后方可返岗。5.4环境管理保