下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南2024

下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南2024一、流行病学与危险因素下肢动脉硬化闭塞症（LowerExtremityArteriosclerosisObliterans，LEAOD）是由于下肢动脉内膜粥样硬化斑块形成，导致动脉狭窄、闭塞，进而引起下肢缺血的慢性进展性疾病，是系统性动脉硬化闭塞性病变的局部表现。根据2023年全球疾病负担研究数据，全球LEAOD患病人数已超过2.4亿，其中65岁以上人群患病率达15%~20%，我国≥60岁人群患病率为12.5%，且呈逐年上升趋势，年增长率约3.5%。LEAOD是心血管不良事件的强预测因子，确诊LEAOD患者5年心肌梗死发生率为20%~30%，脑卒中发生率为15%~20%，全因死亡率是非LEAOD人群的2~3倍。LEAOD明确的危险因素分为不可干预与可干预两类：1.不可干预危险因素：年龄≥65岁人群患病风险是<45岁人群的8~10倍；男性患病率为女性的1.5~2倍，但绝经后女性患病风险显著上升；有早发心血管病家族史（男性<55岁、女性<65岁一级亲属患病）人群患病风险升高2.1倍。2.可干预危险因素：吸烟是LEAOD首要危险因素，吸烟者患病风险是不吸烟者的2~4倍，持续吸烟患者1年截肢风险升高2.5倍，戒烟可降低50%的远期截肢风险；糖尿病患者LEAOD患病率是非糖尿病患者的2.5~4倍，且病变更弥漫、进展更快，足溃疡与截肢风险升高4倍；高血压患者患病风险升高1.5~2倍，收缩压每升高10mmHg，LEAOD发生风险升高9%；血脂异常中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平每升高1mmol/L，LEAOD发生风险升高12%；此外，慢性肾脏病、高同型半胱氨酸血症、肥胖（BMI≥28kg/m²）、久坐不动的生活方式也会使患病风险分别升高1.8倍、1.3倍、1.4倍、1.2倍。二、临床表现与临床分期LEAOD临床表现与狭窄程度、侧支循环建立情况密切相关，临床通用Rutherford分类法结合Fontaine分期，对病情严重程度分层如下：Fontaine分期Rutherford分级临床表现占比（我国门诊患者数据）I期（轻微症状期）1级仅表现为患肢发凉、麻木，活动后轻度乏力，无明显间歇性跛行，体征仅可见足背动脉、胫后动脉搏动减弱42.3%II期（间歇性跛行期）2级（轻度跛行）行走固定距离后出现患肢肌肉酸痛、痉挛，休息后可缓解，跛行距离>200m24.7%3级（中度跛行）跛行距离100~200m11.2%4级（重度跛行）跛行距离<100m7.6%III期（静息痛期）5级病变进展至侧支循环无法满足静息状态下组织灌注，出现持续性患肢疼痛，夜间抬高患肢时疼痛加重，下垂后可稍缓解，患者常抱膝彻夜难眠，严重影响生活质量8.9%IV期（溃疡坏疽期）6级患肢皮肤温度明显降低，出现发绀、溃疡或干性坏疽，合并感染时可转变为湿性坏疽，是LEAOD患者截肢的主要原因5.3%三、诊断与筛查（一）筛查人群推荐对以下人群常规开展LEAOD筛查：①年龄≥65岁；②年龄≥50岁合并1项以上可干预危险因素；③已确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病、颈动脉狭窄、脑梗死；④有下肢缺血症状（发凉、麻木、间歇性跛行、静息痛、溃疡不愈）。（二）辅助检查1.踝肱指数（AnkleBrachialIndex，ABI）：是LEAOD首选无创筛查手段，正常值为0.9~1.3，诊断标准：ABI≤0.9即可确诊LEAOD，诊断灵敏度95%、特异度99%；ABI0.7~0.9为轻度缺血，0.4~0.69为中度缺血，<0.4为重度缺血。对于疑诊下肢动脉钙化僵硬（常见于糖尿病、终末期肾病患者）出现ABI>1.3的患者，需进一步检测趾肱指数（ToeBrachialIndex，TBI），TBI≤0.7可确诊LEAOD。指南推荐，所有筛查人群均需常规检测ABI，测量需安静休息10分钟后进行，取仰卧位分别测量双侧踝动脉收缩压与肱动脉收缩压，ABI为踝动脉收缩压最高值与肱动脉收缩压最高值的比值。2.下肢动脉彩色多普勒超声：可清晰显示动脉内膜增厚、斑块形成、管腔狭窄部位与程度，诊断准确率达85%~90%，适用于病变定位、术前评估与术后随访，价格低廉无辐射，可作为常规筛查手段，但对髂动脉等深部动脉病变显示受限。3.CT血管造影（CTA）：是LEAOD术前评估的首选影像学检查，可清晰显示全程下肢动脉的形态、病变范围、狭窄程度、斑块性质，诊断狭窄≥50%病变的灵敏度92%、特异度93%，可为腔内治疗或旁路手术方案制定提供精准解剖信息。需注意对比剂肾损伤风险，对于估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml/(min·1.73m²)患者需谨慎使用，检查后需水化治疗。4.磁共振血管造影（MRA）：无电离辐射，对软组织分辨率高，对闭塞远端血管显示优于CTA，但检查时间长、费用高，对钙化斑块显示不清晰，体内有金属植入物（心脏起搏器、冠脉支架为相对禁忌，非磁共振兼容金属为绝对禁忌）患者无法检查，不作为首选，仅用于对比剂过敏患者。5.数字减影血管造影（DSA）：是LEAOD诊断的金标准，可动态显示动脉血流情况，精准评估狭窄程度，同时可同期进行介入治疗，属于有创检查，不用于单纯筛查，仅用于拟行侵入性治疗的患者。6.运动平板试验：对于静息ABI正常但有典型症状的患者，推荐行运动平板试验，运动后ABI下降≥0.15可明确诊断，灵敏度可提高至90%以上。（三）诊断标准符合以下任意1项即可确诊LEAOD：①ABI≤0.9；②TBI≤0.7；③影像学检查（超声/CTA/MRA/DSA）证实下肢动脉存在≥50%的狭窄或闭塞。诊断需同时明确病变部位（主髂动脉、股腘动脉、膝下动脉）、狭窄程度、临床分期，同时评估全身动脉粥样硬化负荷与心血管风险。四、治疗LEAOD的治疗目标为：控制疾病进展，改善缺血症状，降低心血管不良事件（心梗、脑梗、死亡）风险，促进溃疡愈合，挽救肢体，提高患者生活质量。治疗策略需根据临床分期、全身情况制定，核心是全身危险因素管理与抗粥样硬化治疗，在此基础上对中重度缺血患者进行血运重建。（一）基础治疗（适用于所有分期患者）1.危险因素控制戒烟：所有患者必须严格戒烟，包括避免二手烟暴露，指南推荐对尼古丁依赖患者进行戒烟药物干预（尼古丁替代制剂、伐尼克兰），可提高戒烟成功率30%~40%。血糖控制：合并糖尿病患者，推荐糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为<7%，对于老年、合并严重心血管疾病患者可放宽至<7.5%~8%，优先选择对心血管有益的降糖药物（GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂）。血压控制：合并高血压患者，推荐血压控制目标为<130/80mmHg，优先选择ACEI或ARB类降压药物，多项研究证实ACEI可降低LEAOD患者心血管不良事件风险15%~20%，不建议合并重度下肢缺血患者血压降至过低，避免加重肢体灌注不足。血脂控制：所有患者无论基线血脂水平如何，均推荐启动他汀类药物治疗，控制目标为LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl），极高危患者（合并心梗、脑梗、糖尿病）LDL-C控制目标<1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线降幅≥50%；若他汀治疗3个月LDL-C未达标，加用依折麦布；仍不达标者加用PCSK9抑制剂，可进一步降低LDL-C50%~60%，降低心血管事件风险15%。2.运动锻炼：规律的supervisedexercisetherapy（SET，监督下运动锻炼）是I-II期LEAOD患者的一线治疗方案，推荐每周3次，每次30~45分钟，持续12周，运动方式为步行锻炼：运动至跛行疼痛出现后停止，休息缓解后再次运动，可增加跛行距离100~150m，提高最大步行距离50%~100%，改善肢体功能，同时降低心血管事件风险。对于无法坚持步行锻炼的患者，可选择中等强度的肢体活动，需避免长时间静止站立。3.药物治疗改善缺血症状：抗血小板治疗：所有确诊LEAOD患者均需长期抗血小板治疗，无症状患者推荐单药阿司匹林（75~100mg/d），对阿司匹林不耐受者换用氯吡格雷（75mg/d）；对于症状性间歇性跛行、接受血运重建治疗的患者，推荐阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，血运重建术后双抗疗程为：介入治疗后至少12个月，旁路移植术后至少1个月；合并急性冠脉综合征患者，双抗疗程根据冠心病指南调整。近年研究证实，双联抗血小板治疗较单药可降低LEAOD患者支架内血栓风险60%，降低截肢风险15%，不增加致死性出血风险。扩血管、改善循环药物：西洛他唑（100mg，每日2次）是指南推荐的一线改善症状药物，可增加跛行距离30%~50%，同时具有抗血小板作用，不增加出血风险；前列腺素类药物（前列地尔）可用于静息痛、溃疡患者，可改善肢体微循环，促进溃疡愈合，疗程2~4周；此外，沙格雷酯、贝前列素钠也可用于改善缺血症状。抗凝治疗：不推荐LEAOD患者常规使用抗凝治疗，仅用于合并房颤、静脉血栓栓塞、人工血管旁路移植术后患者，人工血管旁路术后抗凝治疗可提高1年通畅率10%~15%。（二）血运重建治疗血运重建的指征：①保守治疗无效的中度以上间歇性跛行（跛行距离<200m），严重影响生活质量；②静息痛；③下肢溃疡坏疽；影像学检查证实存在可干预的显著狭窄（≥70%）或闭塞病变。血运重建方式包括介入治疗（腔内治疗）和外科旁路手术，指南优先推荐腔内治疗作为一线血运重建方案，除非患者解剖条件不适合介入或合并需要外科手术处理的病变。1.不同部位病变的血运重建策略主髂动脉病变：主髂动脉狭窄/闭塞占LEAOD病变的15%~20%，对于TASCIIA/B级病变，优先选择腔内治疗，入路可选择股动脉或肱动脉，推荐行球囊扩张后植入支架，5年通畅率为70%~85%，治疗效果与外科手术相当；对于TASCIIC/D级病变（长段闭塞、多节段病变），可根据患者全身情况选择：全身情况差、无法耐受手术者优先选择腔内治疗，全身情况耐受者可选择外科主髂动脉旁路移植术，5年通畅率可达80%~90%。股腘动脉病变：是LEAOD最常见的病变部位，占60%~70%。对于短段狭窄（<10cm），优先选择药物涂层球囊（DCB）治疗，DCB较普通球囊可降低2年靶病变血运重建率40%~50%，避免金属支架植入；对于长段病变、闭塞病变，DCB治疗后出现限流性夹层、弹性回缩者，可植入金属裸支架或药物洗脱支架（DES）；对于长段闭塞病变（>20cm），可选择斑块旋切术联合DCB治疗，减少支架植入率，提高通畅率；对于跨膝关节腘动脉病变，优先选择DCB，避免支架植入，降低支架断裂风险。外科股腘动脉旁路移植术适用于介入治疗失败、解剖条件复杂不适合介入的患者，原位大隐静脉旁路移植的5年通畅率为60%~70%，优于人工血管。膝下动脉病变：多见于糖尿病患者，常表现为多节段狭窄闭塞，合并足溃疡，治疗目标是挽救肢体。对于仅存在间歇性跛行、无静息痛溃疡的膝下病变，推荐保守治疗；对于严重肢体缺血（静息痛、溃疡坏疽）合并膝下病变，优先选择腔内治疗，采用普通球囊扩张成形术，DCB可用于钙化病变、普通球囊扩张后再狭窄风险高的病变，可提高1年通畅率，减少再干预；对于长段闭塞、介入治疗失败的患者，可选择外科旁路手术，但膝下病变外科旁路手术远期通畅率较低，仅适用于全身情况好、挽救肢体需求强烈的患者。近年研究显示，对于糖尿病足合并膝下病变，腔内治疗可使80%以上的溃疡实现愈合，降低截肢率40%以上。2.术后管理与随访血运重建术后需严格维持基础治疗，坚持戒烟、他汀类药物、抗血小板治疗，术后随访计划：术后1个月、3个月、6个月、12个月各随访1次，之后每年随访1次；随访内容包括症状评估、ABI检测、下肢动脉超声检查，必要时行CTA检查，早期发现再狭窄，及时干预，避免肢体缺血进展。（三）伤口与创面处理对于合并溃疡坏疽的IV期患者，在血运重建的基础上需规范处理创面：①控制感染：根据创面细菌培养与药敏结果选择敏感抗生素，浅表感染仅局部应用抗生素，深部感染、骨髓炎需全身应用抗生素，疗程4~6周；②清创：分次逐步清除坏死组织，保持引流通畅，可选择负压封闭引流（VSD）促进肉芽组织生长；③待血运改善、肉芽组织生长良好后，可行植皮或皮瓣移植修复创面；对于已发生全足坏疽、感染无法控制、危及生命的患者，需及时行截肢手术。（四）微创与新兴治疗对于不适合介入与外科手术的慢性重度缺血患者，可选择腰交感神经节切除术，通过切除交感神经节扩张侧支血管，改善疼痛症状，促进溃疡愈合；近年骨髓单个核细胞、间充质干细胞移植治疗LEAOD的临床研究显示，可改善肢体灌注，增加跛行距离，促进溃疡愈合，降低截肢率，对于无法行血运重建的患者是可选治疗方案，目前已进入临床应用阶段。五、危险因素预防与长期管理LEAOD是慢性进展性疾病，长期管理可显著降低不良事件风险：1.一级预防：对于高危人群（年龄≥50岁、合并危险因素），每年常规检测ABI，早期发现无症状LEAOD，及时启动危险因素控制与抗血小板治疗，可延缓疾病进展；2.二级预防：确诊患者需终身坚持健康生活方式，严格戒烟，控制体重，规律运动，坚持服用他汀