下肢深静脉血栓诊疗指南2023

下肢深静脉血栓诊疗指南2023一、流行病学与危险因素下肢深静脉血栓（DVT）是血液在下肢深静脉内异常凝结，阻塞静脉管腔导致静脉回流障碍的疾病，属于静脉血栓栓塞症（VTE）的重要组成部分，年发病率约为（0.5~2.0）/1000人，其中约40%~50%的患者可进展为肺动脉栓塞（PE），PE是院内非预期死亡的首位可预防死因，致死性PE的院内病死率高达15%。我国住院患者VTE总发生率为0.41%，外科大手术患者DVT发生率为9.2%~28.5%，其中骨科全髋关节置换（THR）、全膝关节置换（TKR）术后DVT发生率分别为20.6%、40.0%，未预防者DVT发生率可达40%~60%。DVT的危险因素基于Virchow三要素（静脉血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态）划分，具体风险分层如下：1.低危（<1分）：危险因素包括妊娠早期/产后12周以外的健康人群、小手术（手术时间<30min）、长期卧床<72h、轻度静脉曲张，DVT发生风险<1%。2.中危（1~2分）：包括恶性肿瘤活动期、手术时间30min~120min、卧床1~2周、中心静脉置管（CVC）、慢性静脉功能不全、口服避孕药（COC）/激素替代治疗（HRT）、妊娠，DVT发生风险1%~10%。3.高危（3~4分）：包括腹部/盆腔大手术（手术时间>120min）、髋膝关节置换、脊柱创伤、脊髓损伤、严重多发伤、遗传性易栓症、近期（<3个月）DVT/PE病史，DVT发生风险10%~40%。4.极高危（≥5分）：包括盆腔恶性肿瘤根治术、创伤性骨盆骨折、急性脊髓损伤伴截瘫，DVT发生风险>40%。二、临床表现与诊断流程（一）临床表现DVT根据血栓累及部位分为周围型（小腿深静脉血栓）、中央型（髂股静脉血栓）、混合型（全下肢深静脉血栓），不同类型临床表现存在差异：1.周围型：主要表现为小腿疼痛、肿胀，Homans征阳性（踝关节背伸时牵拉腓肠肌诱发疼痛），部分患者仅表现为小腿酸胀，卧床后可缓解，临床漏诊率可达30%以上。2.中央型：起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区压痛，浅静脉扩张，体温多不超过38.5℃。左侧髂股DVT发病率是右侧的2~3倍，与左髂总静脉受右髂总动脉跨压，存在先天狭窄解剖异常相关。3.混合型：全下肢弥漫性肿胀、疼痛，皮肤张力增高，可出现发绀、皮温降低、水疱，若病变累及髂股静脉及侧支均发生血栓阻塞，同时合并动脉痉挛时，称为股青肿，是DVT最严重的类型，可出现静脉性坏疽，甚至诱发休克，发生率约2%~5%，截肢率可达10%~20%。（二）诊断评估流程1.临床概率评分：首诊患者首选WellsDVT评分进行预评估，评分标准：临床表现分值恶性肿瘤活动期（治疗6个月内或姑息治疗）1偏瘫/截瘫/近期下肢石膏固定1近期卧床>3d，或大手术术后12周内1沿深静脉走行的局部压痛1全下肢肿胀1小腿周径较对侧增粗≥1cm1凹陷性水肿（仅患侧）1浅静脉侧支循环建立1替代诊断可能性高于DVT-22.D-二聚体检测：D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，对急性DVT的阴性预测值达95%以上，推荐采用高敏检测方法，cutoff值为500μg/L（FEU）。需要注意：妊娠期、恶性肿瘤、近期手术/创伤、感染患者D-二聚体可生理性升高，仅作阴性排除参考，不能单独作为诊断依据。3.影像学检查：加压超声（CUS）：是DVT首选诊断方法，对近端DVT（腘静脉及以上）诊断灵敏度95%、特异度98%，对小腿DVT灵敏度约70%~80%，操作简便、无辐射、可重复床旁检查。超声诊断标准：加压后静脉管腔不能完全压闭，管腔内可见实性低回声血栓影，彩色多普勒显示管腔内血流充盈缺损。CT静脉造影（CTV）：诊断DVT灵敏度90%~97%、特异度94%~100%，可同时完成肺动脉CT造影（CTPA）排查PE，适用于临床怀疑DVT且同时合并PE高危因素、超声无法诊断的髂静脉血栓患者，缺点为存在造影剂肾损伤风险，eGFR<30ml/(min·1.73m²)禁用。磁共振静脉造影（MRV）：诊断DVT灵敏度90%~100%、特异度92%~97%，无电离辐射、无需碘造影剂，适用于妊娠患者、碘过敏患者、肾功能不全患者，对盆腔髂静脉血栓诊断优于超声，缺点为检查费用高、检查时间长，急诊应用受限。数字减影血管造影（DSA）静脉造影：是DVT诊断的金标准，可清晰显示血栓部位、范围、侧支循环情况，同时可同期介入治疗，缺点为有创操作，存在造影剂损伤风险，不作为单纯诊断首选，仅用于介入治疗前评估。三、风险分层与治疗原则根据DVT发病时间分为：急性期（发病≤14d）、亚急性期（发病15~30d）、慢性期（发病>30d）；根据血栓累及范围分为：远端DVT（血栓局限于腘静脉以下小腿深静脉）、近端DVT（血栓累及腘静脉及以上深静脉）；根据病情严重程度分层：1.低危DVT：远端孤立DVT，无肢体肿胀疼痛症状，无PE风险，可门诊随访治疗。2.中危DVT：近端DVT，无肢体坏疽，无血流动力学不稳定，无严重PE，为临床最常见类型，需住院抗凝治疗。3.高危DVT：广泛髂股DVT，肢体肿胀明显，影响静脉回流，存在瓣膜功能损伤风险，可在抗凝基础上选择侵入性治疗。4.极高危DVT：股青肿/股白肿，出现静脉性坏倾向，血流动力学不稳定，需紧急干预。治疗原则：所有DVT患者均需进行基础抗凝治疗，根据风险分层选择针对性侵入性治疗方案，规范预防血栓后综合征（PTS）等远期并发症。四、具体治疗方案（一）基础抗凝治疗抗凝是DVT治疗的核心，可抑制血栓蔓延、降低PE发生率和病死率，推荐抗凝疗程根据DVT病因确定：1.抗凝药物选择：直接口服抗凝药（DOACs）：包括利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯，为非肿瘤患者DVT首选抗凝药物。利伐沙班给药方案：前三周15mg每日2次口服，之后20mg每日1次口服；阿哌沙班：前7天10mg每日2次口服，之后5mg每日2次口服；达比加群酯：150mg每日2次口服（年龄≥75岁或肌酐清除率30~50ml/min调整为110mg每日2次）。DOACs无需常规监测凝血，治疗窗口宽，出血风险低于华法林，肌酐清除率<30ml/min禁用。低分子肝素（LMWH）：是肿瘤患者DVT首选抗凝药物，剂量为100IU/kg，每12小时皮下注射一次，无需常规监测抗Xa因子，肌酐清除率<30ml/min减量或改用普通肝素，长期用药需监测骨密度，预防骨质疏松。华法林：适用于DOACs禁忌、肌酐清除率<30ml/min、机械瓣膜合并DVT患者，初始剂量2.5~5mg每日口服，需监测国际标准化比值（INR），维持目标INR2.0~3.0，达标前需联合低分子肝素重叠治疗至少5d，直至INR连续2次达标后停用低分子肝素。普通肝素（UFH）：适用于肾功能不全（eGFR<30ml/min）、需急诊手术/介入治疗、需要快速逆转抗凝作用的患者，初始给予80IU/kg静脉推注，之后18IU/(kg·h)静脉维持，每4~6小时监测活化部分凝血活酶时间（APTT），维持APTT为正常对照值的1.5~2.5倍。2.抗凝疗程：一过性危险因素诱发的DVT（手术、创伤、制动）：抗凝疗程3个月；无明确诱因的首发DVT：抗凝疗程至少3个月，评估出血风险后，低出血风险患者建议延长抗凝至6~12个月；恶性肿瘤合并DVT：抗凝疗程贯穿肿瘤活动期，直至肿瘤缓解或治愈；易栓症合并DVT、复发性VTE：建议终身抗凝，每6~12个月评估出血风险。（二）溶栓治疗溶栓治疗可快速溶解血栓，恢复静脉通畅，降低PTS发生率，仅适用于急性期中央型/混合型高危DVT，禁忌证包括：活动性出血、近期（<3个月）颅内出血/颅脑手术、严重高血压（收缩压≥180mmHg/舒张压≥110mmHg）、近期创伤手术（<2周）、肝肾功能衰竭、妊娠。1.导管接触性溶栓（CDT）：是目前首选溶栓方式，将溶栓导管直接置入血栓内，通过侧孔持续注入溶栓药物，药物局部浓度高、全身暴露低，出血风险低于全身系统性溶栓，推荐给药方案：尿激酶总剂量200万~400万IU，持续给药72~96h，或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）1~2mg/h持续泵入，每24小时造影复查评估血栓溶解情况，血栓溶解≥90%为II级溶栓，50%~90%为I级溶栓，<50%为0级，溶栓结束后植入下腔静脉滤器（如未植入），后续规范抗凝。2.系统溶栓：经外周静脉全身输注溶栓药物，出血风险高，血栓清除率低，仅适用于没有CDT治疗条件的广泛急性期DVT，不推荐常规使用。（三）经皮机械血栓清除术（PMT）PMT通过介入方式利用机械装置破碎、抽吸血栓，可快速清除血栓，缩短治疗时间，减少溶栓药物用量，降低出血风险，适用于急性期髂股DVT、CDT溶栓效果不佳、对溶栓禁忌的患者，常用装置包括AngioJet、StraubRotarex等。推荐PMT联合CDT的“减容+溶栓”方案，可提高血栓清除效率，减少并发症，数据显示：急性期髂股DVT接受PMT+CDT治疗后，1年血栓清除率达78%，PTS发生率较单纯抗凝降低30%~40%。并发症包括血管损伤、远端栓塞、血红蛋白尿，多数为一过性，发生率<5%。（四）手术取栓手术取栓是开放手术清除血栓，适用于极高危DVT（股青肿）、介入治疗无法清除血栓的患者，可快速解除静脉阻塞，挽救肢体，手术一般采用Fogarty导管取栓，术后需常规抗凝，降低血栓复发风险，开放手术创伤大，出血风险高，目前已逐渐被介入治疗取代，仅作为急诊挽救肢体的备选方案。（五）下腔静脉滤器（IVCF）置入下腔静脉滤器可拦截脱落血栓，预防PE发生，不推荐常规置入滤器，严格把握适应证：1.绝对适应证：抗凝治疗禁忌（活动性出血、抗凝后出血）、规范抗凝仍发生PE、急性DVT需要紧急手术/介入治疗、存在PE高风险的髂股DVT；2.相对适应证：大块PE、血栓负荷大准备行CDT/PMT治疗、心肺功能储备差的DVT患者；3.禁忌证：严重凝血功能障碍、感染性血栓、下腔静脉解剖异常无法置入。推荐首选可回收滤器，在PE风险解除后2~4周取出滤器，不可回收滤器仅用于终身存在PE风险的患者，不推荐常规放置永久滤器。（六）髂静脉压迫综合征（IVCS）处理约70%的左侧髂股DVT合并IVCS，血栓清除后若残留髂静脉狭窄≥50%，跨狭窄压力梯度≥2mmHg，推荐同期行髂静脉球囊扩张+支架植入术，可恢复静脉管径，降低远期狭窄复发和血栓复发风险，数据显示：髂静脉支架植入术后5年通畅率达85%~90%，血栓复发率降低至10%以下。（七）股青肿的急诊处理股青肿为DVT急症，诊断明确后立即给予足量低分子肝素抗凝，同时紧急行CDT+PMT治疗清除血栓，合并髂静脉狭窄同期行支架植入，若介入治疗失败，及时行开放手术取栓，挽救肢体，合并休克者给予液体复苏、血管活性药物维持血流动力学稳定。（八）特殊人群DVT处理1.妊娠期DVT：禁用华法林（致畸风险）、DOACs（缺乏安全性数据），首选低分子肝素抗凝，抗凝疗程维持至产后6周，总疗程不少于3个月，分娩前24h停用低分子肝素，改用普通肝素，产后可恢复低分子肝素，分娩后6周可换用华法林或DOACs，母乳喂养患者低分子肝素安全，华法林也可应用。髂股DVT需要溶栓/介入治疗时，可选择铅衣防护下MRV引导操作，避免胎儿辐射暴露。2.恶性肿瘤合并DVT：前3~6个月首选低分子肝素抗凝，后续可维持低分子肝素或换用DOACs（排除胃肠道原发肿瘤及出血风险），不推荐华法林作为首选，抗凝疗程贯穿肿瘤活动期，对于接受化疗的进展期肿瘤，可考虑一级预防DVT。3.肾功能不全合并DVT：eGFR30~50ml/min：DOACs减量使用，eGFR<30ml/min：禁用DOACs，首选低分子肝素或普通肝素，监测抗Xa因子调整剂量。五、血栓后综合征（PTS）防治PTS是DVT最常见的远期并发症，发生率约20%~50%，其中重度PTS发生率约5%~10%，主要表现为慢性下肢肿胀、疼痛、色素沉着、静脉性溃疡，严重影响患者生活质量。1.预防：急性期尽早清除血栓、恢复静脉通畅是降低PTS发生率的核心，DVT发病后坚持规范抗凝，穿戴梯度压力弹力袜（GCS），压力为20~30mmHg，穿戴时间至少2年，可降低PTS发生率30%左右，鼓励患者在耐受范围内活动，避免久站久坐，抬高患肢促进静脉回流。2.治疗：轻度PTS：保守治疗为主，穿戴GCS，口服黄酮类、七叶皂苷类静脉活性药物改善症状，指导患者生活方式调整；中度PTS：合并静脉反流者可行浅静脉剥脱+穿通静脉结扎术；重度PTS：合并髂静脉狭窄/闭塞者可行介入治疗重建静脉回流，合并静脉性溃疡者，在改善静脉回流基础上予创面换药，难治性溃疡可考虑植皮手术。六、DVT预防DVT预防是降低VTE相关死亡的核心措施，所有住院患者入院24h内都需要进行VTE风险评估，常用Caprini评分进行分层预防：1.低危（0~1分）：推荐基础预防，包括早期下床活动、多饮水、避免脱水、避免下肢静脉穿刺，无需药物预防。2.中危（2分）：推荐机械预防联合低剂量普通肝素或低分子肝素药物预防，机械预防包括梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置（IPC）。3.高危（3~4分）：推荐药物预防联合机械预防，低分子肝素剂量为4000IU每日一次皮下注射，预防疗程至出院后，骨科大手术患者预防疗程推荐10~35d。4.极高危（≥5分）：推荐药物预防联合机械预防，高危出血风险患者先给予机械预防，出血风险降低后尽早加用药物预防，恶性肿瘤大手术可延长预防至术后4周。禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、急性脑出血等，仅给予机械预防。七、随访管