心衰合并肾功能不全诊疗实践指南

心衰合并肾功能不全诊疗实践指南一、概述心衰合并肾功能不全又称心肾综合征（CRS），是指心脏或肾脏中某一器官的急慢性功能异常导致另一器官的急慢性功能异常的临床综合征。2008年急性透析质量倡议（ADQI）共识将其分为5型：Ⅰ型为急性心功能不全（如急性心梗、心源性休克、急性失代偿性心衰）导致的急性肾损伤，占急性肾损伤住院患者的9%~19%，院内死亡率高达40%；Ⅱ型为慢性心衰（射血分数降低/保留/轻度降低的心衰）导致的慢性肾功能不全，约占慢性心衰患者的45%~63%，估算肾小球滤过率（eGFR）每下降10ml/min/1.73m²，心衰患者心血管死亡风险上升13%；Ⅲ型为急性肾损伤导致的急性心功能不全，占急性肾损伤患者的30%~40%；Ⅳ型为慢性肾脏病（CKD）导致的慢性心衰，CKD3~5期患者心衰患病率达30%~50%，透析患者心衰患病率更是超过60%；Ⅴ型为全身性疾病（如脓毒症、糖尿病、淀粉样变性）同时导致心肾功能不全，脓毒症患者中Ⅴ型CRS发生率可达20%~30%。本指南聚焦临床最常见的Ⅰ型、Ⅱ型CRS的诊疗实践，兼顾Ⅲ型、Ⅳ型的特殊处理要点，所有推荐均基于2022年ACC/AHA心衰管理指南、2023年KDIGOCRS诊疗共识、2024年中国心衰诊断和治疗指南的循证证据，证据等级和推荐级别采用ACC/AHA标准：Ⅰ类推荐为证据充分/一致公认有益，Ⅱa类推荐为证据倾向于有益，Ⅱb类推荐为证据支持度较弱，Ⅲ类推荐为证据证明无益甚至有害。二、诊断与风险分层（一）诊断标准心衰合并肾功能不全的诊断需同时满足心衰和肾功能不全的诊断依据，且需排除两者无因果关联的合并疾病：1.心衰诊断依据：射血分数降低的心衰（HFrEF）：左室射血分数（LVEF）≤40%，存在心衰症状（呼吸困难、乏力、水肿）+B型利钠肽（BNP）≥100pg/ml或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）≥300pg/ml，且排除其他导致利钠肽升高的因素（如肾功能不全、房颤、肺栓塞）。肾功能不全患者的NT-proBNP阈值需根据eGFR调整：eGFR<60ml/min/1.73m²时，急性心衰诊断阈值为≥1200pg/ml，慢性心衰随访阈值较基线升高>30%提示临床恶化。射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，存在左室舒张功能不全证据（E/e'≥13、左房容积指数≥34ml/m²、左室质量指数≥115g/m²（男性）/≥95g/m²（女性））+心衰症状+利钠肽升高，且合并至少1项心衰危险因素（高血压、糖尿病、肥胖、房颤、CKD）。射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF41%~49%，同时满足HFrEF和HFpEF的部分诊断特征。2.肾功能不全诊断依据：急性肾损伤（AKI）：符合KDIGO2012标准，即48小时内血肌酐（Scr）升高≥26.5μmol/L，或7天内Scr较基线升高≥1.5倍，或尿量<0.5ml/kg/h持续6小时以上。急性心衰患者入院后72小时内Scr升高≥26.5μmol/L即为Ⅰ型CRS，是心衰恶化的独立预测因子，此类患者院内再心衰发生率升高2倍，6个月死亡率升高38%。慢性肾功能不全：eGFR<60ml/min/1.73m²持续3个月以上，或存在肾损伤标志物（尿白蛋白/肌酐比值UACR≥30mg/g、尿沉渣异常、肾结构异常）持续3个月以上。慢性心衰患者随访中eGFR较基线下降≥30%且持续超过3个月即为Ⅱ型CRS，此类患者1年心血管不良事件风险升高27%。（二）鉴别诊断要点需重点区分“真性肾功能恶化”和“假性肾功能下降”：慢性心衰患者启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）治疗后，Scr较基线升高<30%且不伴随高钾血症、水钠潴留加重时，为药物扩张出球小动脉导致的肾小球滤过压生理性下降，不属于肾功能恶化，无需停药，多数患者4~8周内Scr可逐渐回落至基线水平。若Scr升高≥30%且伴随高钾血症（血钾≥5.5mmol/L）、少尿、代谢性酸中毒，则为真性肾功能恶化，需调整药物方案。此外需排除其他导致肾功能不全的病因：如肾前性灌注不足（消化道出血、腹泻、过度利尿）、肾实质性疾病（肾小球肾炎、肾小管坏死）、肾后性梗阻（尿路结石、前列腺增生），上述病因导致的肾功能不全与心衰无直接因果关联，不属于CRS范畴。（三）风险分层所有心衰合并肾功能不全患者入院后需完成以下分层评估，指导后续治疗强度：1.低危：eGFR≥60ml/min/1.73m²，UACR<30mg/g，无电解质紊乱，NYHA心功能Ⅰ~Ⅱ级，NT-proBNP<1000pg/ml，既往无AKI病史。此类患者1年死亡率<5%，可在门诊常规随访调整治疗。2.中危：eGFR30~59ml/min/1.73m²，UACR30~300mg/g，血钾4.5~5.0mmol/L，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级，NT-proBNP1000~5000pg/ml，近1年无AKI发作。此类患者1年死亡率5%~15%，需每1~2个月门诊随访，密切监测肾功能和电解质。3.高危：eGFR<30ml/min/1.73m²，UACR>300mg/g，血钾≥5.1mmol/L，NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级，NT-proBNP>5000pg/ml，近1年有≥1次AKI发作。此类患者1年死亡率≥30%，需纳入心衰专科随访队列，必要时联合肾内科共同管理。三、急性期治疗急性期治疗核心目标是快速缓解心衰症状、恢复血流动力学稳定、避免肾功能进一步损伤，禁用可能加重心肾负担的药物（如非甾体类抗炎药、静脉钙离子拮抗剂、高渗葡萄糖）。（一）血流动力学评估与调整所有急性失代偿性心衰合并AKI患者需第一时间完成血流动力学评估，推荐优先使用无创血流动力学监测（超声心动图、无创心输出量监测），血流动力学不稳定者需行有创监测（中心静脉压、肺动脉楔压、心排量测定）。1.容量超负荷型（占急性期患者的70%~80%）：核心表现：中心静脉压（CVP）>12cmH₂O，外周水肿、肺部啰音、腹水，体重较干体重升高≥5%，伴随Scr升高。此类患者肾功能恶化的核心机制是静脉淤血导致肾静脉压升高、肾小球滤过梯度下降，治疗首要是减轻容量负荷。利尿剂使用：首选袢利尿剂静脉给药，初始剂量为口服日常剂量的1~2倍，若患者未使用过袢利尿剂，初始剂量为呋塞米20~40mg静脉推注，或托拉塞米10~20mg静脉推注。给药后2小时评估尿量，若尿量<100ml/h，将袢利尿剂剂量加倍，最大剂量为呋塞米200mg/次、托拉塞米80mg/次，单日最大剂量不超过呋塞米800mg、托拉塞米200mg。利尿剂抵抗处理：符合以下任意1项即为利尿剂抵抗：每日静脉使用呋塞米equivalent≥80mg，尿量<0.5ml/kg/h持续6小时以上；或每日使用最大剂量利尿剂，体重下降<0.5kg/d且容量超负荷无缓解。处理方案：①袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂：口服氢氯噻嗪25~50mg/d，或静脉给予美托拉宗2.5~5mg/d，需每日监测血钾和Scr，避免低钾血症和肾功能进一步下降，疗程不超过3天；②联合托伐普坦：存在低钠血症（血钠<135mmol/L）的患者，加用托伐普坦7.5~15mg/d，该药物不影响肾功能和血钾，2023年KDIGO共识推荐其作为CRS患者利尿剂抵抗的一线联合用药，可降低22%的AKI进展风险；③超滤治疗：利尿剂抵抗且伴随下列情况之一者可启动超滤：容量超负荷导致肺水肿且药物治疗无效、Scr进行性升高≥基础值2倍、血钾≥6.5mmol/L伴随心电图异常、代谢性酸中毒pH<7.2。超滤速度控制在100~200ml/h，24小时超滤量不超过5%体重，避免超滤速度过快导致肾灌注不足，相较于大剂量利尿剂，超滤可降低30%的90天再住院率。2.低灌注型（占急性期患者的10%~20%）：核心表现：收缩压<90mmHg，四肢湿冷、意识模糊、尿量<0.5ml/kg/h，CVP<6cmH₂O，心输出量指数（CI）<2.2L/min/m²。此类患者肾功能恶化的核心机制是肾动脉灌注不足，治疗首要是改善心输出量、维持灌注压。正性肌力药物：收缩压<90mmHg且伴随低灌注症状者，短期使用多巴酚丁胺2~5μg/kg/min，或米力农0.125~0.5μg/kg/min。eGFR<30ml/min/1.73m²患者米力农剂量减半，避免药物蓄积导致低血压和心律失常。正性肌力药物疗程不超过3~7天，症状缓解后尽快停药，长期使用会增加死亡率。血管升压药：心源性休克患者首选去甲肾上腺素0.05~0.4μg/kg/min，维持平均动脉压≥65mmHg，相较于多巴胺，去甲肾上腺素可降低18%的AKI进展风险和心律失常发生率。若平均动脉压≥65mmHg但CI仍低，可联合使用左西孟旦0.1μg/kg/min（无需负荷剂量），左西孟旦不增加心肌耗氧，且可扩张肾动脉，改善肾灌注，eGFR<30ml/min/1.73m²患者无需调整剂量，可降低25%的院内死亡率。3.混合型（占急性期患者的10%左右）：同时存在容量超负荷和低灌注，需在正性肌力药物维持灌注的基础上小剂量逐步利尿，避免快速利尿加重低灌注，待CI恢复至≥2.2L/min/m²后再强化利尿治疗。（二）肾功能支持治疗1.肾脏替代治疗（RRT）启动指征：符合以下任意1项需紧急启动RRT：①利尿剂抵抗的严重容量超负荷，肺水肿进行性加重；②血钾≥6.5mmol/L，给予降钾治疗后无缓解，或伴随心电图改变（T波高尖、QRS增宽）；③代谢性酸中毒pH<7.2，且碳酸氢钠治疗无效；④Scr进行性升高，较基线升高≥3倍，或eGFR<15ml/min/1.73m²伴随尿毒症症状（恶心、呕吐、意识障碍）。2.RRT模式选择：血流动力学不稳定患者首选连续性肾脏替代治疗（CRRT），剂量为20~25ml/kg/h，优先选择前稀释模式，减少滤器凝血。血流动力学稳定且预计肾功能可在1~2周内恢复的患者，可选择间断血液透析（IHD），每次透析超滤量不超过干体重的3%，避免透析中低血压。HFpEF患者对容量波动敏感，优先选择CRRT或缓慢持续超滤（SCUF），避免IHD导致的血流动力学波动加重心衰。3.RRT撤离指征：当患者容量负荷缓解、利尿剂恢复反应、内环境稳定（血钾<5.5mmol/L、pH≥7.35）、Scr较峰值下降≥50%，可逐步降低RRT剂量或频率，过渡至药物治疗，无需等Scr完全恢复至基线水平。Ⅰ型CRS患者肾功能完全恢复率约为50%，30%患者残留eGFR下降10%~30%，20%患者进展至慢性肾功能不全需长期透析。四、慢性期长期管理慢性期治疗核心目标是改善心衰预后、延缓肾功能进展、减少急性失代偿发作，所有治疗方案需兼顾心肾获益，避免使用加重肾损伤的药物。（一）基础疾病管理1.血压管理：心衰合并CKD患者的血压控制目标为<130/80mmHg（Ⅰ类推荐，A级证据），优先选择兼具心肾保护作用的降压药物，避免使用可导致水钠潴留或影响肾功能的降压药（如肼屈嗪、α受体阻滞剂，除非存在难治性高血压）。老年患者（≥75岁）可适当放宽至<140/90mmHg，避免舒张压<60mmHg影响冠脉灌注。2.血糖管理：合并糖尿病的患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为7.0%~7.5%（Ⅱa类推荐，B级证据），避免HbA1c<6.5%导致低血糖风险升高，也避免HbA1c>8.0%加重心肾损伤。降糖药物优先选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），禁用噻唑烷二酮类（罗格列酮、吡格列酮，可加重水钠潴留增加心衰住院风险）和磺脲类（低血糖风险高）。3.血脂管理：所有患者均需接受中等强度他汀治疗，目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L（Ⅰ类推荐，A级证据），若他汀治疗后LDL-C未达标，加用依折麦布10mg/d，仍不达标者加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，可降低15%的主要心血管不良事件风险和10%的eGFR下降风险。（二）指南导向药物治疗（GDMT）的个体化调整所有患者需在耐受范围内逐步滴定至GDMT目标剂量，每1~2周监测Scr和血钾，调整药物方案：1.SGLT2i（Ⅰ类推荐，A级证据）：是HFrEF、HFmrEF、HFpEF合并肾功能不全患者的一线用药，无论是否合并糖尿病，只要eGFR≥20ml/min/1.73m²（达格列净、恩格列净）/≥30ml/min/1.73m²（卡格列净）均需启动。该类药物通过促进尿糖排泄、降低容量负荷、改善肾内血流动力学，可降低30%的心衰住院风险、22%的心血管死亡风险、15%的终末期肾病风险。起始剂量为达格列净10mg/d、恩格列净10mg/d，启动后4~8周内Scr升高<30%无需停药，若升高≥30%且伴随高钾血症或容量不足，可暂停用药，待Scr回落至基线水平后重新小剂量启动。eGFR<20ml/min/1.73m²患者使用SGLT2i的获益仍在研究中，目前不推荐常规使用，若正在使用且耐受良好可继续维持。2.ARNI/ACEI/ARB（Ⅰ类推荐，A级证据）：HFrEF患者优先选择ARNI，无法耐受ARNI者选择ACEI，无法耐受ACEI者选择ARB。ARNI起始剂量为沙库巴曲缬沙坦24/26mgbid，滴定目标剂量为97/103mgbid；ACEI起始剂量为依那普利2.5mgbid，目标剂量为10mgbid；ARB起始剂量为缬沙坦40mgbid，目标剂量为160mgbid。eGFR≥30ml/min/1.73m²患者可正常剂量使用，eGFR15~29ml/min/1.73m²患者起始剂量减半，滴定过程中监测Scr和血钾，若Scr升高≥50%或血钾≥5.5mmol/L且降钾治疗无效，需减量或停药。ACEI/ARB的禁忌症：双侧肾动脉狭窄、血管神经性水肿病史、妊娠。3.β受体阻滞剂（Ⅰ类推荐，A级证据）：所有HFrEF患者只要无禁忌症均需使用，优先选择选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛）。起始剂量为美托洛尔缓释片12.5mgqd、比索洛尔1.25mgqd，滴定目标剂量为美托洛尔缓释片200mgqd、比索洛尔10mgqd。eGFR下降无需调整剂量，即使eGFR<15ml/min/1.73m²也可正常使用，避免突然停药导致心衰反跳。急性期失代偿期需维持β受体阻滞剂基础剂量，除非出现心源性休克或二度及以上房室传导阻滞，不要完全停药。4.醛固酮受体拮抗剂（MRA，Ⅰ类推荐，A级证据）：HFrEF患者eGFR≥30ml/min/1.73m²且血钾<5.0mmol/L时需启动，选择螺内酯或依普利酮，起始剂量为螺内酯20mgqd，目标剂量为20~40mgqd。eGFR30~49ml/min/1.73m²患者剂量减半，eGFR<30ml/min/1.73m²为相对禁忌症，若使用需密切监测血钾，避免高钾血症。启动MRA前3个月每2周监测1次血钾，之后每月监测1次，血钾≥5.5mmol/L时减量，≥6.0mmol/L时停药。可联合新型降钾药物（环硅酸锆钠、patiromer）维持血钾稳定，提高MRA的使用率，2023年ACC研究显示，联合降钾药物可使MRA在eGFR20~29ml/min/1.73m²患者中的使用率从20%提升至65%，且不增加高钾血症风险。5.可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂（Ⅱa类推荐，B级证据）：HFrEF患者在GDMT基础上仍有症状，且eGFR≥15ml/min/1.73m²时，可加用维立西呱，起始剂量2.5mgqd，滴定目标剂量10mgqd，可降低10%的心衰住院和心血管死亡复合终点风险，且对肾功能无不良影响，eGFR<30ml/min/1.73m²患者无需调整剂量。6.HFpEF患者的特殊用药：除SGLT2i为Ⅰ类推荐外，ARNI、MRA可作为Ⅱa类推荐用于HFpEF合并肾功能不全患者，可降低心衰住院风险，不推荐常规使用正性肌力药物和硝酸酯类药物。（三）容量长期管理1.干体重评估：所有患者需每1~3个月评估干体重，结合症状、体重变化、体征、NT-proBNP、下腔静脉超声综合判断，维持体重波动在干体重±2kg以内。每日晨起空腹固定时间测量体重，若2天内体重升高≥2kg，提示容量超负荷，需增加利尿剂剂量1~2倍，或联系医生调整方案。2.液体和钠盐摄入：稳定期患者每日钠盐摄入<5g，重度心衰合并eGFR<30ml/min/1.73m²患者每日钠盐摄入<3g，避免食用腌制品、加工食品、含钠调味品。液体摄入量控制在1500~2000ml/d，严重容量超负荷患者需控制在1000~1500ml/d，避免大量饮水导致容量负荷加重。3.利尿剂维持方案：稳定期患者需长期口服最小有效剂量利尿剂维持容量稳定，首选袢利尿剂（托拉塞米生物利用度更高，优于呋塞米），若存在低钾血症，可联合保钾利尿剂，避免长期使用噻嗪类利尿剂导致电解质紊乱和肾功能下降。五、特殊人群与并发症处理（一）老年患者（≥75岁）老年患者往往存在肌肉量减少，Scr水平不能准确反映肾功能，需基于CKD-EPI公式计算eGFR评估肾功能。GDMT起始剂量为年轻患者的1/2，滴定速度放缓，每2~4周调整一次剂量，避免体位性低血压和肾功能下降。老年患者利尿剂抵抗发生率更高，优先选择托伐普坦联合小剂量袢利尿剂，避免大剂量利尿剂导致电解质紊乱和跌倒风险。血压控制目标可放宽至<140/90mmHg，避免收缩压<110mmHg导致脑灌注不足。（二）透析合并心衰患者透析患者心衰患病率高达60%~70%，首要治疗是调整透析方案，维持干体重，每次透析超滤量不超过干体重的5%，避免透析中低血压。优先选择高通量透析或血液透析滤过，清除中分子毒素（如β2微球蛋白），改善心肌纤维化。药物治疗方面，eGFR<15ml/min/1.73m²的透析患者可安全使用β受体阻滞剂、ARNI（需调整剂量）、SGLT2i（eGFR≥20ml/min/1.73m²可使用），MRA需严格监测血钾，无尿患者不推荐使用。透析患者的HbA1c检测结果易受贫血影响，需结合空腹血糖和餐后血糖调整降糖方案。（三）高钾血症处理心衰合并肾功能不全患者高钾血症（血钾≥5.5mmol/L）发生率达30%~40%，是导致GDMT停药的主要原因。急性高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）的处理：①钙剂：10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉推注，拮抗钾离子对心肌的毒性；②胰岛素+葡萄糖：10%葡萄糖500ml+普通胰岛素10U静脉滴注，促进钾离子向细胞内转移；③利尿剂：静脉推注呋塞米40~80mg，促进尿钾排泄