颅内动脉粥样硬化狭窄诊疗指南2024

颅内动脉粥样硬化狭窄诊疗指南2024一、指南制定背景与适用范围颅内动脉粥样硬化狭窄（IntracranialAtheroscleroticStenosis,ICAS）是缺血性脑卒中的首要病因之一，全球范围内约30%~40%的缺血性脑卒中、50%以上的亚裔缺血性脑卒中由ICAS导致。我国ICAS患病率显著高于欧美国家，45岁以上人群中症状性ICAS患病率达7.2%，70岁以上老年人群患病率超过20%。相较于颅外动脉狭窄，ICAS的自然病程更凶险，未规范干预的重度狭窄患者年脑卒中复发率高达15%~20%，且近70%的复发事件发生在责任血管供血区，致残率、致死率均高于其他病因导致的脑卒中。本指南基于2018版《中国颅内动脉粥样硬化性狭窄诊疗指南》，整合2018-2023年全球多中心随机对照研究（RCT）、真实世界队列研究及高分辨率影像学、新型药物、介入器械等领域的循证证据制定，适用于18岁以上经影像学证实的颅内动脉粥样硬化性狭窄患者的诊断、风险分层、治疗及随访管理，不适用于动脉炎、血管夹层、肌纤维发育不良、moyamoya病等非动脉粥样硬化原因导致的颅内动脉狭窄。二、ICAS的诊断与评估2.1临床表现识别ICAS的临床表现分为无症状性与症状性两类：无症状性ICAS：无明确的责任血管供血区神经功能缺损病史，仅在体检或其他疾病检查中发现颅内动脉狭窄，部分患者可存在非特异性头晕、记忆力下降等表现，无局灶性神经定位体征。症状性ICAS：狭窄血管供血区过去6个月内出现过短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中，典型表现包括：1.颈动脉系统狭窄：一过性黑矇、单肢或偏身麻木/无力、言语不利、中枢性面舌瘫、同向性偏盲等；2.椎-基底动脉系统狭窄：眩晕伴恶心呕吐、复视、行走不稳、吞咽困难、交叉性感觉/运动障碍、猝倒发作、皮质盲等。需注意，10%~15%的症状性ICAS患者可表现为分水岭梗死或腔隙性梗死，易被误诊为小血管病，需结合血管评估明确病因。2.2影像学诊断流程ICAS的诊断需遵循“初筛-确诊-特征评估”的阶梯式流程，各影像学检查的适用场景与诊断标准如下：1.初筛检查：经颅多普勒超声（TCD）适用人群：社区人群筛查、高危人群初筛、术后随访。诊断标准：根据颅内各动脉血流速度、频谱形态、声频改变判断狭窄程度：轻度狭窄（<50%）：收缩期峰值流速（PSV）<120cm/s，频谱形态正常；中度狭窄（50%~69%）：大脑中动脉PSV≥150cm/s，椎动脉/基底动脉PSV≥100cm/s，伴涡流、杂音；重度狭窄（70%~99%）：大脑中动脉PSV≥220cm/s，椎动脉/基底动脉PSV≥140cm/s，远端血流速度下降、频谱低钝；TCD对重度ICAS的诊断敏感度为85%~90%，特异度为90%~95%，但受颞窗透声不良、操作人员技术水平影响较大，约15%的老年患者无法完成完整评估。2.确诊检查：CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）头颅CTA：推荐16排及以上螺旋CT行头颈部联合CTA，扫描层厚≤0.625mm，经静脉注射对比剂后采集图像，通过多平面重建、容积再现技术显示血管狭窄。以“狭窄段直径/远端正常血管直径”计算狭窄率，对重度ICAS的诊断敏感度达92%~96%，特异度达95%~98%，可同时识别血管壁钙化、斑块溃疡，缺点是存在电离辐射、肾功能不全患者需慎用。头颅MRA：首选3.0T时间飞跃法MRA（TOF-MRA），无需对比剂即可显示颅内动脉结构，狭窄率计算方式同CTA，对重度ICAS的诊断敏感度为88%~93%，特异度为90%~94%，缺点是易因血流湍流高估狭窄程度，体内有金属植入物、幽闭恐惧症患者无法完成。3.金标准检查：数字减影血管造影（DSA）DSA是ICAS诊断的金标准，需行全脑血管四血管造影（双侧颈内动脉、双侧椎动脉），明确狭窄部位、长度、形态、侧支循环代偿情况。采用WASID研究标准计算狭窄率：狭窄率=（1-狭窄段最窄直径/狭窄远端正常血管直径）×100%，可准确区分50%~69%、70%~99%狭窄及闭塞，同时评估前交通动脉、后交通动脉、软脑膜支等侧支循环开放程度，为风险分层及治疗方案选择提供依据。4.斑块特征评估：高分辨率磁共振血管壁成像（HR-VWI）HR-VWI可直接显示颅内动脉管壁结构，识别斑块的易损特征，目前已作为ICAS风险分层的核心检查：易损斑块判定标准：斑块内出血（T1加权像高信号，信号强度≥150%邻近肌肉信号）、纤维帽破裂、斑块强化（增强扫描管壁强化程度>100%邻近血管壁信号）、斑块负荷>50%、正性重构（重构指数≥1.05）；循证证据显示，存在易损斑块的ICAS患者，即使是中度狭窄，年脑卒中复发风险也高达12.6%，显著高于稳定斑块重度狭窄患者的6.3%。2.3风险分层基于狭窄程度、症状特征、斑块稳定性、侧支循环情况将ICAS患者分为低危、中危、高危三层，分层结果直接指导治疗方案选择：低危层：无症状性ICAS，狭窄程度<70%，HR-VWI提示稳定斑块，无其他脑卒中危险因素；年脑卒中发生风险<2%。中危层：无症状性ICAS狭窄程度≥70%，或症状性ICAS狭窄程度<50%伴稳定斑块，侧支循环代偿良好；年脑卒中发生风险2%~5%。高危层：符合以下任意一项即可判定：①症状性ICAS狭窄程度≥70%；②症状性ICAS狭窄程度50%~69%伴易损斑块；③近3个月内发生责任血管供血区TIA或脑卒中，侧支循环代偿不良；年脑卒中复发风险≥10%。三、ICAS的内科治疗内科治疗是ICAS的基础治疗方案，适用于所有ICAS患者，低危、中危患者首选内科治疗，高危患者术前术后均需规范内科治疗。3.1危险因素控制1.血压管理目标值：①无症状性ICAS患者，建议血压控制在<140/90mmHg，合并糖尿病者控制在<130/80mmHg；②症状性ICAS患者，发病72小时内避免过度降压，若收缩压>200mmHg/舒张压>110mmHg，可谨慎降压10%~15%，病情稳定后（发病2周后）建议血压控制在<130/80mmHg，重度狭窄（≥70%）伴侧支循环不良患者可适当放宽至<140/90mmHg，避免舒张压<60mmHg。药物选择：优先选择长效钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），小剂量联合用药，避免使用短效降压药导致血压波动。2023年发表的中国ICAS降压研究显示，将症状性ICAS患者收缩压控制在120~130mmHg，相较于130~140mmHg，脑卒中复发风险降低32%，且不增加低灌注事件风险。2.血脂管理目标值：所有ICAS患者均需严格控制血脂，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值<1.8mmol/L（70mg/dl），或较基线水平下降≥50%；高危患者建议LDL-C降至<1.4mmol/L（55mg/dl）。药物选择：首选中等强度他汀类药物（如阿托伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg），4~6周后复查血脂，若未达标，加用依折麦布10mg/d，仍未达标者加用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK9）抑制剂。2022年发表的SAMMPRIS研究长期随访结果显示，ICAS患者LDL-C长期维持在<1.4mmol/L，脑卒中复发风险较LDL-C≥1.8mmol/L者降低47%，且不增加出血风险。3.血糖管理目标值：合并糖尿病的ICAS患者，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在<7.0%，老年、合并严重并发症患者可放宽至<8.0%。药物选择：优先选择具有心血管获益的降糖药物，如胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，避免低血糖发生。4.生活方式干预所有患者需戒烟（包括二手烟），限酒（男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g），体重指数控制在18.5~23.9kg/㎡，每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），饮食减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入，每日钠盐摄入量<5g。3.2抗栓治疗1.抗血小板治疗无症状性ICAS患者：推荐单独使用阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d长期治疗，不推荐双联抗血小板治疗。症状性ICAS患者：发病24小时内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d），维持21天，之后改为单联抗血小板治疗长期维持；若为高危患者（狭窄≥70%或伴易损斑块），双联抗血小板治疗可延长至90天，之后改为单联抗血小板。氯吡格雷慢代谢患者（CYP2C19功能缺失等位基因携带者），可替换为替格瑞洛90mgbid与阿司匹林联用21天，之后改为替格瑞洛90mgqd或阿司匹林单药维持。2021年发表的CHANCE-2研究显示，CYP2C19慢代谢的轻型脑卒中/TIA患者，使用替格瑞洛替代氯吡格雷，可降低23%的脑卒中复发风险。注意：不推荐ICAS患者长期使用双联抗血小板治疗，超过90天的双联抗血小板治疗会显著增加出血风险，且不降低脑卒中复发率。2.抗凝治疗不推荐常规使用抗凝药物（华法林、新型口服抗凝药）治疗ICAS，仅适用于合并心房颤动、机械瓣膜置换术等有抗凝指征的患者，抗凝治疗时需充分评估出血风险，INR控制在2.0~3.0（华法林），避免与抗血小板药物联用（如需联用需缩短联用时间、密切监测出血风险）。WASID研究显示，华法林治疗ICAS的脑卒中复发率与阿司匹林相当，但严重出血风险是阿司匹林的2.2倍。3.3其他药物治疗1.对于伴高同型半胱氨酸血症（≥15μmol/L）的ICAS患者，补充叶酸400~800μg/d、维生素B610mg/d、维生素B12500μg/d，可降低脑卒中复发风险。2.急性期有低灌注表现的患者，可短期使用丁苯酞、依达拉奉右莰醇等药物改善侧支循环、神经保护，疗程为2~4周。3.不推荐常规使用中成药、活血化瘀类药物作为ICAS的长期治疗药物，缺乏足够循证证据支持其获益。四、ICAS的介入与外科治疗4.1治疗指征ICAS的介入治疗（颅内血管支架置入术）需严格把握指征，仅推荐用于规范内科治疗无效的高危患者：1.绝对适应证：①症状性ICAS，责任血管狭窄程度70%~99%；②规范内科治疗（双联抗血小板、危险因素控制）期间仍发生责任血管供血区TIA或脑卒中；③侧支循环代偿不良（CTP/MRP提示责任血管供血区存在低灌注，脑血流量下降≥20%）；④预计生存期≥5年，无严重全身器质性疾病。2.相对适应证：①症状性ICAS，责任血管狭窄程度50%~69%，HR-VWI提示易损斑块，且近6个月内发生2次以上责任血管供血区缺血事件；②无症状性ICAS，责任血管狭窄程度≥80%，HR-VWI提示易损斑块，且患者为脑卒中极高危人群（如合并多项未控制的危险因素），可在有丰富经验的中心审慎评估后行介入治疗。3.禁忌证：①狭窄程度<50%；②非动脉粥样硬化性狭窄（动脉炎、夹层、moyamoya病等）；③责任血管供血区存在大面积脑梗死（梗死体积>1/3供血区），发病2周内；④严重全身疾病无法耐受手术，或存在抗血小板/抗凝禁忌；⑤血管路径严重迂曲，预计无法通过介入器械。4.2介入治疗操作规范1.术前准备①术前至少5天启动双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d），或术前24小时顿服负荷量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg，确认血小板抑制率达标（花生四烯酸诱导的血小板聚集率≥50%抑制，二磷酸腺苷诱导的血小板聚集率≥40%抑制）；②术前血压控制在120~140/70~90mmHg，避免血压过高或过低；③常规行全脑血管造影，明确狭窄部位、长度、成角情况、路径迂曲程度、侧支循环情况，选择合适的球囊及支架。2.器械选择①球囊：优先选择快速交换球囊，直径为狭窄远端正常血管直径的80%~90%，长度覆盖狭窄段两端各1~2mm，避免过长球囊损伤正常血管；②支架：优先选择自膨式支架（如Wingspan支架），其柔顺性更好，适用于颅内迂曲血管，支架直径为狭窄远端正常血管直径的1.0~1.1倍，长度覆盖狭窄段两端各3~5mm；球囊扩张式支架仅适用于路径平直、血管直径≥3mm的椎动脉V4段、基底动脉狭窄患者。3.操作要点①全身肝素化，术中活化凝血时间（ACT）维持在250~300s；②导丝通过狭窄段时动作轻柔，避免穿破血管或损伤斑块，导丝头端放置在狭窄远端3~5cm的平直血管段，避免进入细小分支；③球囊预扩张采用缓慢加压（压力≤6atm），避免快速扩张导致血管破裂、斑块脱落；④支架释放后即刻造影，若残余狭窄>30%，可采用≤4atm的低压球囊后扩张，避免过度扩张导致血管夹层或穿支事件；⑤术中常规行支架远端血管造影，明确有无远端栓塞、血管痉挛。4.术后管理①术后24小时内监测生命体征、神经功能，收缩压控制在100~130mmHg，避免血压过高导致高灌注综合征，血压过低导致支架内血栓形成；②术后双联抗血小板治疗维持6~12个月，之后改为单联抗血小板长期治疗；③术后常规使用他汀类药物，维持LDL-C<1.4mmol/L；④术后24小时内行头颅CT、CTA检查，排除颅内出血、支架急性闭塞，术后1、3、6、12个月行TCD或CTA随访，之后每年随访1次。4.3并发症预防与处理1.缺血性并发症（发生率5%~8%）：包括斑块脱落导致的远端栓塞、穿支闭塞、支架内急性血栓形成。预防措施：术前充分抗血小板，球囊扩张压力不宜过高，支架选择大小合适，术中肝素化达标。处理：若出现远端栓塞，可予替罗非班动脉内注射，必要时行取栓治疗；穿支闭塞若无明显症状可予扩容、抗血小板治疗，有明显症状者按急性脑卒中处理；支架内急性血栓形成可予球囊扩张、冠状动脉内溶栓治疗。2.出血性并发症（发生率2%~3%）：包括颅内出血、高灌注综合征。预防措施：术后严格控制血压，避免过度抗凝抗血小板，术前评估排除大面积脑梗死。处理：颅内出血量大者需行外科手术清除血肿，停用抗栓药物，予中性治疗；高灌注综合征患者予甘露醇脱水、严格控制血压在100~120mmHg。3.血管夹层、血管痉挛（发生率1%~2%）：导丝、球囊操作导致的夹层若为局限性、无血流受限，可不予处理，密切观察；若夹层影响血流，需再次释放支架覆盖夹层。血管痉挛可予罂粟碱、尼莫地平动脉内注射，撤出导丝导管后多可缓解。4.4外科治疗颅外-颅内动脉搭桥术（EC-IC搭桥）不推荐作为ICAS的常规治疗方案，仅适用于：①颅内动脉闭塞，规范内科治疗仍有缺血事件发作，且侧支循环代偿不良；②介入治疗失败或不适合介入治疗的患者。2011年发表的CMOSS研究显示，EC-IC搭桥联合内科治疗ICAS的脑卒中复发率与单纯内科治疗相当，且手术并发症发生率高达14%，因此需严格把握指征。五、ICAS的随访管理5.1随访频率低危患者：每6~12个月随访1次，评估危险因素控制情况，每年行TCD检查评估狭窄进展情况。中危患者：每3~6个月随访1次，每6~12个月行CTA或MRA检查，评估狭窄程度及斑块变化。高危患者：术后前3个月每月随访1次，之后每3~6个月随访1次，术后1、3、6、12个月行TCD检查，术后6、12个月行CTA或HR-VWI检查，评估支架通畅性及斑块变化。5.2随访内容1.临床评估：询问有无TIA、脑卒中发作症状，监测血压、血糖、血脂、体重等指标，评估药物依从性及不良反应。2.影像学评估：TCD检查重点关注狭窄段血流速度变化，若术后血流速度较基线升高>50%，需警惕支架内再狭窄，进一步行CTA或DSA检查；HR-VWI评估斑块是否进展、有无新发易损特征。3.药物调整：根据随访结果调整降压、降脂、降糖药物方案，确保危险因素达标；若出现抗血小板药物不良反应（如胃肠道出血、过敏），及时调整