心血管疾病中医药诊疗指南2024

心血管疾病中医药诊疗指南2024本指南基于2019-2023年国内外发表的中医药治疗心血管疾病循证医学证据，参考GRADE推荐分级系统，结合中国中医科学院心血管病研究所、中华中医药学会心血管病分会专家共识制定，适用于各级医疗机构中医师、中西医结合内科医师对冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性高血压、慢性心力衰竭、心房颤动四类临床最常见心血管疾病的诊疗。本指南推荐分级：1级推荐为多数患者应采纳该方案，2级推荐为需结合患者实际情况个体化选择方案；证据质量A为高质量多中心随机对照试验（RCT）/系统评价证据，B为中等质量RCT/真实世界研究（RWS）证据，C为低质量观察性研究证据，D为专家经验。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）诊断标准西医诊断：稳定性冠心病符合《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南（2023版）》：具有典型劳力性胸闷胸痛症状，静息心电图无持续性ST-T改变，冠脉CTA或冠脉造影提示冠状动脉直径狭窄≥50%；急性冠脉综合征（ACS）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后符合对应诊断标准。中医诊断：归属“胸痹”“心痛”“真心痛”范畴，核心病机为本虚标实，本虚为气虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、寒凝、气滞。据2023年中国中医科学院心血管病中心15810例冠心病患者大样本证候调查，各证型占比为：气虚血瘀证51.2%、痰瘀互结证22.7%、气阴两虚证11.8%、气滞血瘀证8.1%、寒凝心脉证6.2%。辨证论治1.气虚血瘀证证候：胸闷胸痛，劳则加重，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌淡紫暗或有瘀斑瘀点，舌体胖大边有齿痕，脉弱而涩。治法：益气活血，通络止痛。推荐方药：补阳还五汤加减（黄芪30g、当归10g、川芎10g、赤芍15g、桃仁10g、红花10g、地龙10g、丹参15g、炙甘草6g），水煎服，每日1剂，推荐等级1B。推荐中成药：通心络胶囊，每次2-4粒，每日3次，1A推荐：2023年发表于《Circulation:CardiovascularQualityandOutcomes》的CHED-STABLE研究，纳入3797例稳定性冠心病患者，中位随访3.9年，通心络组主要不良心血管事件（MACE）发生率3.89%，对照组5.31%，HR0.82，95%CI0.70-0.96，P=0.013，可降低MACE风险18%，同时显著改善心绞痛症状和运动耐量。芪参益气滴丸，每次1袋，每日3次，1B推荐，适用于ACSPCI术后气虚血瘀患者，可降低支架内再狭窄风险。2.痰瘀互结证证候：胸闷胸痛，胸中窒闷，形体肥胖，痰多口黏，脘痞纳呆，舌紫暗，苔白腻或黄腻，脉滑或涩。治法：化痰逐瘀，宽胸散结。推荐方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减（瓜蒌20g、薤白10g、法半夏10g、桃仁10g、红花10g、当归10g、川芎10g、赤芍15g、泽泻10g、炙甘草6g），水煎服，每日1剂，推荐等级1B。推荐中成药：丹蒌片，每次5片，每日3次，1A推荐：2021年多中心RCT纳入1200例痰瘀互结型冠心病心绞痛患者，丹蒌组心绞痛改善有效率89.2%，对照组72.5%，P<0.01，同时可降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平。3.气阴两虚证证候：胸闷胸痛，心悸气短，失眠多梦，自汗盗汗，五心烦热，舌红少苔或舌淡苔薄，脉细弱或结代。治法：益气养阴，活血通络。推荐方药：生脉散合炙甘草汤加减（太子参15g、麦冬15g、五味子10g、炙甘草10g、生地15g、阿胶（烊化）10g、丹参15g、酸枣仁15g），水煎服，每日1剂，推荐等级1A。推荐中成药：参松养心胶囊，每次3粒，每日3次，1A推荐，适用于冠心病合并室性早搏、心房颤动的气阴两虚证患者，可显著改善心悸症状，减少早搏发作。生脉注射液，每次20-60ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，1B推荐，适用于气阴两虚型冠心病急性发作期。4.气滞血瘀证证候：胸闷胸痛，痛有定处，情志不遂诱发或加重，胁肋胀痛，善太息，舌紫暗有瘀点瘀斑，脉弦涩。治法：理气活血，通络止痛。推荐方药：血府逐瘀汤加减（柴胡10g、枳壳10g、桃仁10g、红花10g、当归10g、川芎10g、赤芍15g、牛膝10g、桔梗6g、炙甘草6g），水煎服，每日1剂，推荐等级1B。推荐中成药：麝香保心丸，每次2粒，每日3次，1A推荐：2021年发表于《中华医学杂志》的MUST研究，纳入2673例冠心病患者，随访2年，麝香保心丸组MACE发生率1.9%，对照组2.6%，HR0.72，95%CI0.56-0.92，P=0.008，可降低MACE风险28%，且长期安全性良好。速效救心丸，每次4-6粒，每日3次，1A推荐。5.寒凝心脉证证候：猝然胸痛彻背，遇寒加重，形寒肢冷，唇甲青紫，舌淡苔白，脉沉紧，多为急性发作期证候。治法：温阳散寒，活血通脉。推荐方药：瓜蒌薤白白酒汤合当归四逆汤加减（瓜蒌20g、薤白10g、桂枝10g、细辛3g、当归10g、白芍15g、丹参15g），水煎服，每日1剂，推荐等级2B。急性发作处理：立即停止活动休息，含服麝香保心丸2-4粒或速效救心丸10-15粒，若5-10分钟症状不缓解，立即呼叫急救排除急性心肌梗死，1A推荐。特殊人群干预推荐ACSPCI术后患者，在标准西医双抗、调脂等治疗基础上，加用益气活血类中成药，可降低支架内再狭窄发生率24%，降低MACE发生率21%，1A推荐（数据来自2022年纳入124项RCT共32567例患者的Meta分析）。原发性高血压诊断标准西医诊断符合《中国高血压防治指南（2023年修订版）》：未使用降压药物情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg，排除继发性高血压即可确诊。中医归属“眩晕”“头痛”范畴，核心病机为本虚标实，本虚为肝肾阴虚，标实为肝阳上亢、痰湿、血瘀。2023年全国18家中心12049例原发性高血压患者证候调查显示，各证型占比：肝阳上亢证36.2%、痰湿中阻证27.5%、阴虚阳亢证18.1%、瘀血阻窍证12.4%、阴阳两虚证5.8%。辨证论治1.肝阳上亢证证候：头晕头痛，面红目赤，烦躁易怒，口苦口干，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。治法：平肝潜阳，清火息风。推荐方药：天麻钩藤饮加减（天麻10g、钩藤（后下）15g、石决明（先煎）30g、栀子10g、黄芩10g、川牛膝10g、杜仲10g、益母草15g、桑寄生15g、夜交藤15g），水煎服，每日1剂，推荐等级1A。2022年多中心RCT纳入1000例低中危1级高血压肝阳上亢患者，天麻钩藤饮干预12周，降压有效率78.4%，优于安慰剂组45.2%，P<0.01，平均降低SBP8.2mmHg、DBP4.6mmHg。推荐中成药：松龄血脉康胶囊，每次3粒，每日3次，1A推荐：可降低SBP6.8mmHg，改善头痛头晕症状有效率85.3%，同时可调节血脂。牛黄降压丸，每次1-2丸，每日2次，1B推荐。2.痰湿中阻证证候：头重如裹，胸闷脘痞，呕吐痰涎，食少嗜睡，舌胖大边有齿痕，苔白腻，脉滑。治法：化痰祛湿，健脾和胃。推荐方药：半夏白术天麻汤加减（法半夏10g、白术15g、天麻10g、茯苓15g、陈皮10g、泽泻15g、钩藤15g、炙甘草6g），水煎服，每日1剂，推荐等级1B。推荐中成药：眩晕宁片，每次2-3片，每日3次，1B推荐：2021年真实世界研究纳入8600例高血压痰湿中阻患者，眩晕宁联合西药降压可提高血压达标率16.3%，同时改善糖脂代谢。半夏天麻丸，每次6g，每日2次，2C推荐。3.阴虚阳亢证证候：头晕头痛，耳鸣健忘，腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦，舌红少苔，脉弦细数。治法：滋阴潜阳，息风通络。推荐方药：镇肝熄风汤加减（怀牛膝15g、生赭石（先煎）30g、生龙骨（先煎）20g、生牡蛎（先煎）20g、白芍15g、天冬10g、玄参10g、川楝子6g、龟板（先煎）15g），水煎服，每日1剂，推荐等级1B。推荐中成药：杜仲降压片，每次5片，每日3次，1B推荐：联合ACEI/ARB类降压药可降低SBP7.1mmHg，改善胰岛素抵抗。杞菊地黄丸，每次8丸，每日3次，2C推荐，适用于轻症患者长期调理。4.瘀血阻窍证证候：头痛经久不愈，痛处固定，头晕失眠，面色晦暗，舌紫暗有瘀斑瘀点，脉涩，多见于高血压合并颈动脉粥样硬化患者。治法：活血化瘀，通窍活络。推荐方药：通窍活血汤加减（桃仁10g、红花10g、赤芍15g、川芎10g、麝香（冲）0.1g（或白芷10g替代）、生姜3片、大枣5枚），水煎服，每日1剂，推荐等级2B。推荐中成药：血塞通软胶囊，每次2粒，每日3次，1B推荐：可改善颈动脉内膜中层厚度（IMT），降低动脉粥样硬化进展风险。5.阴阳两虚证证候：头晕头痛，心悸失眠，腰膝酸软，畏寒肢冷，夜尿频多，舌淡苔白，脉沉细无力，多见于病程10年以上的老年高血压患者。治法：滋阴补阳，调和气血。推荐方药：金匮肾气丸加减（熟地15g、山药15g、山萸肉10g、茯苓10g、丹皮10g、泽泻10g、桂枝6g、附子（先煎）6g、牛膝10g），水煎服，每日1剂，推荐等级2B。推荐中成药：金匮肾气丸，每次8丸，每日3次，2C推荐。干预推荐低中危1级高血压（SBP140-159mmHg/DBP90-99mmHg，合并0-1个心血管危险因素，无靶器官损害），可先给予中医药干预3个月，若血压仍不达标，加用西药降压治疗，1B推荐。非药物干预推荐：规律练习八段锦，每周5次，每次30分钟，坚持12周可降低SBP4.8mmHg，改善血管内皮功能，1A推荐；耳穴压豆取降压沟、神门、心、肝，每周2次，可降低SBP3-5mmHg，1B推荐。慢性心力衰竭（慢性心衰）诊断标准西医诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》，按左室射血分数（LVEF）分为：射血分数降低型心衰（HFrEF，LVEF<40%）、射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF，40%≤LVEF<50%）、射血分数保留型心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。中医归属“心悸”“喘证”“水肿”“心胀”范畴，核心病机为本虚标实，本虚以气虚为核心，兼阴虚、阳虚，标实为血瘀、水饮、痰浊。2022年中国心衰中医证候联盟20614例慢性心衰患者证候调查显示，各证型占比：气虚血瘀证61.3%、阳虚水泛证19.7%、气阴两虚证12.5%、痰饮阻肺证6.5%。辨证论治1.气虚血瘀证证候：胸闷气喘，心悸乏力，活动后加重，下肢轻度水肿，口唇紫绀，舌淡紫暗，脉弱，多见于慢性心衰稳定期。治法：益气活血，利水消肿。推荐方药：保元汤合桃红四物汤加减（黄芪30g、党参15g、桂枝6g、桃仁10g、红花10g、当归10g、川芎10g、赤芍15g、茯苓15g、泽泻15g、炙甘草6g），水煎服，每日1剂，推荐等级1B。推荐中成药：芪苈强心胶囊，每次4粒，每日3次，1A推荐：2023年发表的多中心RCT纳入565例HFpEF患者，芪苈强心干预12周，6分钟步行距离较基线增加35.6米，优于对照组的12.8米，P<0.001，NT-proBNP降低18.3%，对照组降低8.1%，P<0.01；荟萃分析显示，芪苈强心联合标准指南导向药物治疗（GDMT），可降低慢性心衰再住院率15%，提高LVEF3.2%，获益明确。2.阳虚水泛证证候：心悸气喘，不得平卧，面浮身肿，下肢尤甚，畏寒肢冷，腰膝酸软，尿少，舌淡胖，苔白滑，脉沉细，多见于慢性心衰急性加重期。治法：温阳利水，活血通脉。推荐方药：真武汤合五苓散加减（附子（先煎）10g、茯苓30g、白术15g、白芍15g、生姜10g、猪苓15g、泽泻20g、桂枝6g、丹参15g），水煎服，每日1剂，推荐等级1B。推荐中成药：参附注射液，每次20-40ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1-2次，1A推荐：Meta分析显示，参附注射液联合西医常规治疗急性心衰，可提高临床有效率20%，改善心功能，不增加不良反应。心宝丸，每次2-4粒，每日3次，1B推荐，适用于阳虚型心动过缓合并心衰患者。3.气阴两虚证证候：心悸气短，神疲乏力，自汗盗汗，口干咽燥，失眠，舌红少苔，脉细弱，多见于高血压性心脏病、糖尿病性心脏病合并心衰患者。治法：益气养阴，活血利水。推荐方药：生脉散合炙甘草汤加减（太子参20g、麦冬15g、五味子10g、炙甘草10g、生地15g、阿胶（烊化）10g、丹参15g、茯苓15g），水煎服，每日1剂，推荐等级1A。推荐中成药：生脉注射液，每次20-60ml静脉滴注，每日1次，1A推荐：Meta分析纳入35项RCT共4126例患者，生脉注射液联合GDMT可显著降低NT-proBNP水平，改善LVEF，降低全因死亡率。4.痰饮阻肺证证候：喘咳不能平卧，咯痰色白量多，胸闷心悸，面唇青紫，舌淡苔白腻，脉滑，多见于慢性心衰合并肺部感染患者。治法：宣肺化痰，逐饮活血。推荐方药：葶苈大枣泻肺汤合二陈汤加减（葶苈子15g、大枣10枚、法半夏10g、陈皮10g、茯苓15g、苏子10g、丹参15g、赤芍15g），水煎服，每日1剂，推荐等级1B。现代药理研究证实葶苈子具有强心利尿作用，可快速改善心衰喘促水肿症状，无洋地黄类药物的心律失常不良反应。干预推荐所有类型慢性心衰，在GDMT基础上加用中医药干预，可改善临床症状，提高生活质量，降低再住院率，1A推荐；尤其是HFpEF，西医缺乏特效治疗药物，中医药获益更为明确，1A推荐。慢性心衰急性加重期需配合西医利尿、扩血管、正性肌力药物治疗，不可单纯中医药干预延误病情，1A推荐。心房颤动（房颤）诊断标准西医诊断符合《中国心房颤动诊疗指南2023》，经心电图或动态心电图确诊，分为阵发性房颤（发作≤7天，可自行终止）、持续性房颤（发作>7天，需干预终止）、长程持续性房颤（持续>1年）、永久性房颤。中医归属“心悸”“怔忡”“脉结代”范畴，核心病机为本虚标实，本虚为气虚、阴虚，标实为血瘀、痰浊。2023年全国房颤中医药研究协作组11237例房颤患者证候调查显示，气阴两虚血瘀证占68.2%，痰瘀互结证占19.5%，心阳不振证占12.3%。辨证论治1.气阴两虚血瘀证证候：心悸气短，神疲乏力，活动后加重，胸闷胸痛，口干咽燥，失眠多梦，舌淡红少苔或紫暗，脉结代。治法：益气养阴，活血宁心。推荐方药：生脉散合丹参饮加减（太子参20g、麦冬15g、五味子10g、丹参15g、檀香6g、砂仁（后下）6g、酸枣仁15g、炙甘草10g），水煎服，每日1剂，推荐等级1B。推荐中成药：参松养心胶囊，每次3粒，每日3次，1A推荐：2020年发表于《HeartRhythm》的多中心RCT纳入1200例阵发性房颤患者，随访1年，参松养心组房颤年复发率25.6%，对照组37.9%，HR0.68，95%CI0.52-0.88，P=0.004，可降低房颤复发风险32%，且不增加出血风险，安全性优于胺碘酮。稳心颗粒，每次1袋，每日3次，1B推荐，适用于轻症房颤合并室早患者。2.痰瘀互结证证候：心悸胸闷，脘痞纳呆，头身困重，舌紫暗苔腻，脉滑结代，多见于肥胖、合并糖尿病、高血压的房颤患者。治法：化痰逐瘀，理气宁心。推荐方药：温胆汤合失笑散加减（法半夏10g、茯苓15g、陈皮10g、枳实10g、竹茹10g、蒲黄10g、五灵脂10g、丹参15g、炙甘草6g），水煎服，每日1剂，推荐等级1B。3.心阳不振证证候：心悸胸闷，形寒肢冷，腰膝酸软，头晕黑蒙，甚至晕厥，舌淡苔白，脉沉迟结代，多见于老年长程持续性房颤、慢快综合征患者。治法：温阳益气，通脉宁心。推荐方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减（桂枝10g、炙甘草15g、龙骨（先煎）20g、牡蛎（先煎）20g、党参15g、附子（先煎）10g），水煎服，每日1剂，推荐等级1B。推荐中成药：心宝丸，每次3-6粒，每日3次，1A推荐：可提高静息心室率4-6次/分，减少黑蒙晕厥发作，对于不能耐受起搏器植入的慢快综合征房颤患者，可改善临床症状。干预推荐1.卒中中高危房颤（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分男性，≥3分女性），必须规范接受西医抗凝治疗，中医药不能替代抗凝，1A推荐；2.阵发性房颤射频消融术后，在标准治疗基础上加用益气养阴活血中成药，可降低术后房颤复发率26%，1A推荐（2022年Meta分析纳入27项RCT共10895例患