心血管内科疾病诊疗指南(第4版)

心血管内科疾病诊疗指南(第4版)一、高血压高血压是最常见的心血管慢性疾病，也是心脑血管事件的首要危险因素，定义为未使用降压药物情况下，非同日3次测量诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；根据血压水平分为1级（140~159/90~99mmHg）、2级（160~179/100~109mmHg）、3级（≥180/≥110mmHg），单纯收缩期高血压定义为收缩压≥140mmHg且舒张压＜90mmHg。动态血压监测诊断标准为：24h平均血压≥130/80mmHg，白天平均≥135/85mmHg，夜间平均≥120/70mmHg，可用于鉴别白大衣高血压、隐蔽性高血压，评估血压昼夜节律异常。（一）危险分层根据患者血压分级、合并危险因素、靶器官损害、临床并发症及糖尿病，将高血压患者分为低危、中危、高危、很高危4层：1.低危：1级高血压，无其他危险因素；10年心血管事件风险＜15%；2.中危：1级高血压合并1~2个危险因素，或2级高血压不伴/合并1~2个危险因素；10年心血管事件风险15%~29%；3.高危：高血压合并3个及以上危险因素，或1/2级高血压合并靶器官损害，或3级高血压无其他危险因素；10年心血管事件风险≥30%；4.很高危：高血压合并临床并发症（脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾衰竭等）或糖尿病，无论血压分级均归为很高危。常见危险因素包括：年龄（男性≥55岁，女性≥65岁）、吸烟/被动吸烟、糖耐量异常、血脂异常（TC≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L）、早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）、腹型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm）、高同型半胱氨酸血症（≥10μmol/L）。靶器官损害评估指标：左心室肥厚（心电图Sokolow-Lyon电压≥3.8mV或超声心动图LVMI≥115g/m²男性，≥95g/m²女性）、颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或斑块、eGFR＜60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、尿微量白蛋白30~300mg/24h。（二）治疗原则1.降压目标：一般高血压患者降至＜140/90mmHg；能耐受者、合并糖尿病/慢性肾病/冠心病的高危患者降至＜130/80mmHg；年龄≥65岁老年患者降至＜140/90mmHg，其中≥80岁高龄老人收缩压控制在130~140mmHg，避免收缩压＜120mmHg。2.非药物治疗：所有患者均需终身坚持，包括减少钠盐摄入（每日＜5g）、增加钾摄入、控制体重（BMI维持在18.5~23.9kg/m²）、戒烟限酒（男性每日酒精摄入量＜25g，女性＜15g，不推荐饮酒）、规律运动（每周≥150min中等强度有氧运动）、减轻精神压力。3.药物治疗：起始用药：高危/很高危患者立即启动降压药物治疗；中危患者可监测血压4周，若非同日血压仍≥140/90mmHg启动药物治疗；低危患者生活方式干预1~3个月后，血压仍不达标启动治疗。一线用药选择：五大类降压药物均可作为初始治疗用药，推荐优先使用长效制剂：①钙通道阻滞剂（CCB）：二氢吡啶类CCB无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无影响，适用于老年单纯收缩期高血压、合并稳定性冠心病患者，常用氨氯地平5~10mgqd、硝苯地平控释片30~60mgqd，不良反应为下肢水肿、头痛；②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：适用于合并慢性肾病、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死病史患者，常用依那普利10~20mgqd、贝那普利10~20mgqd，禁忌证为双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症（血钾＞5.5mmol/L），不良反应为干咳；③血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：作用与ACEI类似，干咳发生率低，适用于ACEI不耐受患者，常用缬沙坦80~160mgqd、氯沙坦50~100mgqd；④噻嗪类利尿剂：适用于老年高血压、心力衰竭患者，常用氢氯噻嗪12.5~25mgqd、吲达帕胺1.25~2.5mgqd，不良反应为低血钾、影响糖脂代谢，痛风患者禁用；⑤β受体阻滞剂：适用于合并冠心病、快速心律失常、心力衰竭患者，常用美托洛尔缓释片23.75~95mgqd、比索洛尔2.5~10mgqd，禁用于二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作。联合治疗：对于2级高血压、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，可起始采用小剂量联合用药，优先推荐ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂、CCB+噻嗪类利尿剂三种联合方案，单片复方制剂可提高患者依从性；三联用药未达标者可加用螺内酯20~40mgqd。二、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，分为慢性冠脉综合征（CCS）和急性冠脉综合征（ACS）两大类。（一）慢性冠脉综合征CCS包括稳定型劳力性心绞痛、既往心肌梗死病史、无症状心肌缺血、合并心力衰竭或左心室功能不全的冠心病。1.诊断：典型劳力性心绞痛表现为胸骨后压榨样疼痛，活动后诱发，休息或含服硝酸甘油3~5min缓解；不典型者可表现为牙痛、肩痛、上腹部不适。辅助检查：①静息心电图：约50%患者正常，发作时可出现ST段水平型/下斜型压低≥0.1mV，缓解后恢复；②运动负荷试验：运动中出现典型心绞痛、ST段压低≥0.1mV持续2min为阳性，可疑阳性者可行负荷超声心动图或核素心肌灌注显像；③冠脉CT血管成像（CTA）：可清晰显示冠脉斑块及狭窄程度，阴性预测值＞95%，适用于低中危患者排查；④冠脉造影：诊断冠心病的金标准，可明确狭窄部位、程度，指导介入治疗。2.治疗：①改善生活方式：戒烟限酒、控制体重、低盐低脂饮食、规律运动；②二级预防药物：抗血小板药物阿司匹林75~100mgqd，不耐受者改用氯吡格雷75mgqd；他汀类药物调脂稳定斑块，目标LDL-C＜1.8mmol/L（极高危），LDL-C基线较高不能达标者，较基线降低≥50%；β受体阻滞剂减慢心率、降低心肌耗氧，静息心率控制在55~60次/分；ACEI/ARB用于合并糖尿病、高血压、心力衰竭患者；③血运重建：冠脉狭窄≥70%合并明确心肌缺血，或狭窄≥50%左主干病变，可行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；多支病变合并糖尿病、左主干病变适合冠脉旁路移植术（CABG）。（二）急性冠脉综合征ACS分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死）。1.诊断：STEMI诊断符合以下任意2项即可确诊：①典型缺血性胸痛持续≥30min，含服硝酸甘油不缓解；②心电图特征性改变：相邻2个及以上导联ST段抬高≥0.1mV（V1~V3导联ST段抬高≥0.3mV），或新出现的完全性左束支传导阻滞；③心肌坏死标志物肌钙蛋白（cTn）升高超过99%参考值上限。NSTE-ACS患者胸痛症状不典型，心电图表现为ST段压低、T波倒置，cTn可正常或升高，危险分层采用GRACE评分，GRACE评分＞140分为高危，建议紧急介入治疗。2.治疗：STEMI急救原则：时间就是心肌，时间就是生命，尽早开通梗死相关血管。①一般处理：绝对卧床、吸氧、心电监护、建立静脉通路，胸痛严重者给予吗啡2~4mg静脉注射；②再灌注治疗：发病12h以内、12~24h仍有胸痛或血流动力学不稳定者，均应行再灌注治疗：直接PCI：预计首次医疗接触到球囊扩张时间＜120min者，首选直接PCI；溶栓治疗：预计直接PCI时间延迟＞120min，无溶栓禁忌证者（发病12h以内），给予溶栓治疗，常用阿替普酶100mg静脉滴注90min，尿激酶150万U静脉滴注30min，溶栓后2~12h评估血管再通情况，仍未通者行补救PCI；③药物治疗：嚼服阿司匹林300mg+P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg）负荷量，之后维持阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid，维持12个月；肝素或低分子肝素抗凝；他汀类药物强化降脂，目标LDL-C＜1.4mmol/L；④并发症处理：合并心力衰竭给予利尿剂、血管扩张剂，心源性休克给予主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环，恶性心律失常给予电复律及抗心律失常药物。NSTE-ACS治疗：低危患者可选择药物保守治疗，高危患者在24h内行紧急冠脉造影及血运重建，药物治疗同STEMI，抗凝选择低分子肝素或比伐芦定。三、心力衰竭心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，指各种原因导致心脏泵血功能受损，心排血量不能满足全身组织基本代谢需要的综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。根据左心室射血分数（LVEF）分为三类：射血分数降低型心力衰竭（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数轻度降低型心力衰竭（HFmrEF，LVEF40%~49%）、射血分数保留型心力衰竭（HFpEF，LVEF≥50%）。（一）诊断1.临床表现：左心衰表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽咳痰、乏力，肺部可闻及湿性啰音；右心衰表现为下肢水肿、腹胀、纳差、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。2.辅助检查：利钠肽是心衰诊断的重要标志物，NT-proBNP＜300ng/L、BNP＜100ng/L可排除急性心衰，阴性预测值＞98%；慢性心衰诊断切点为NT-proBNP＞125ng/L、BNP＞35ng/L。超声心动图是评估心脏结构和功能的首选检查，可测量LVEF、心房心室大小、瓣膜功能，判断心衰病因。（二）治疗1.急性心力衰竭：急性心衰是指心衰症状和体征突然发作或短期内恶化加重，需要紧急住院治疗，最常见为急性左心衰，表现为严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰。治疗原则：①体位：半坐位或端坐位，双腿下垂，减少静脉回流；②氧疗：高流量吸氧，不能维持血氧饱和度者给予无创呼吸机通气，严重者气管插管机械通气；③利尿剂：首选静脉袢利尿剂，呋塞米20~40mg静脉注射，效果不佳者增加剂量或联合托伐普坦15~30mgqd，注意监测电解质及肾功能；④血管扩张剂：收缩压≥90mmHg者给予硝酸甘油静脉滴注，从5μg/min开始调整，降低心脏前负荷，改善呼吸困难；⑤正性肌力药物：适用于低心排血量综合征，如低血压（收缩压＜90mmHg），常用多巴酚丁胺2~5μg·kg⁻¹·min⁻¹静脉泵入，米力农0.25~0.5μg·kg⁻¹·min⁻¹静脉泵入。2.慢性HFrEF：采用新四联标准化治疗，可显著降低死亡率和住院率：①血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：优先推荐，替代ACEI/ARB，常用沙库巴曲缬沙坦，从小剂量50mgbid开始，逐渐滴定至目标剂量200mgbid，禁忌证同ACEI/ARB；不能耐受ARNI者改用ACEI/ARB；②β受体阻滞剂：尽早启用，从小剂量开始，滴定至目标剂量，静息心率降至55~60次/分，常用美托洛尔缓释片、比索洛尔；③醛固酮受体拮抗剂：eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、血钾＜5.0mmol/L者加用螺内酯20~40mgqd，可进一步降低死亡率；④SGLT2抑制剂：无论是否合并糖尿病，均推荐加用达格列净10mgqd或恩格列净10mgqd，可降低心衰恶化风险。除此之外，对于有症状的心力衰竭，可加用利尿剂改善体液潴留症状；CRT治疗适用于窦性心律、LVEF≤35%、QRS时限≥150ms、完全性左束支传导阻滞的患者，可改善心功能，降低死亡率。3.HFpEF：治疗以对症处理为主，积极控制血压、血糖、心率，利尿剂缓解体液潴留，SGLT2抑制剂可降低住院风险，目前尚无特异性降低死亡率的药物。四、心房颤动心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，患病率随年龄增加升高，80岁以上人群患病率可达10%以上，主要并发症为血栓栓塞（尤其是脑栓塞）、心力衰竭，显著增加致残率和死亡率。（一）分类与诊断根据发作特点分为首诊房颤、阵发性房颤（发作≤7d，可自行终止）、持续性房颤（发作＞7d，需要药物或电复律终止）、长程持续性房颤（持续＞1年）、永久性房颤（不再尝试转复窦性心律）。诊断主要依靠心电图：P波消失，代之以大小不等、节律不规则的f波，RR间期绝对不齐，心室率多＞100次/分，无症状房颤可通过动态心电图确诊。（二）治疗1.血栓栓塞预防：采用CHA₂DS₂-VASc评分评估血栓风险，评分项目：充血性心力衰竭1分、高血压1分、年龄≥75岁2分、糖尿病1分、脑卒中/TLA/血栓栓塞病史2分、血管疾病1分、年龄65~74岁1分、女性1分，总分0~9分。评分≥2分的男性、≥3分的女性，推荐长期口服抗凝药物；评分1分男性、2分女性，推荐抗凝治疗；评分0分男性、1分女性，无需抗凝。常用抗凝药物：①新型口服抗凝药（NOAC）：优先推荐，用于非瓣膜性房颤，常用利伐沙班20mgqd（CrCl15~49ml/min改为15mgqd）、达比加群酯150mgbid（CrCl30~49ml/min改为110mgbid），无需常规监测凝血，出血风险低于华法林；②华法林：适用于机械瓣膜、中重度二尖瓣狭窄的房颤患者，目标INR控制在2.0~3.0，需定期监测凝血。2.心室率控制：是房颤治疗的基础，宽松控制目标为静息心室率＜110次/分，严格控制为＜80次/分，常用药物：β受体阻滞剂（首选）、非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫䓬，禁用于HFrEF）、洋地黄类（适用于合并心力衰竭的静息心室率快者）。药物控制不佳者可行房室结消融联合起搏治疗。3.节律控制：对于症状明显、年轻、无明显器质性心脏病的患者，可选择节律控制，包括电复律、药物复律、导管消融：阵发性房颤导管消融成功率可达80%~90%，持续性房颤成功率约为60%~70%，复发后可再次消融，对于药物治疗无效、症状明显的房颤，导管消融可作为一线治疗。复律前后均需规范抗凝，复律前至少抗凝3周，复律后抗凝至少4周，根据血栓风险决定后续抗凝。五、血脂异常血脂异常是指血浆中胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低的一类疾病，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心危险因素。危险分层与控制目标根据ASCVD发病风险分为极高危、高危、中危、低危：①极高危：已合并ASCVD（急性心梗、稳定性冠心病、脑卒中、外周动脉粥样硬化等），控制目标LDL-C＜1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；②高危：LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L，或糖尿病合并LDL-C1.8~4.8mmol/L，10年ASCVD风险≥10%，控制目标LDL-C＜1.8mmol/L；③中危：10年ASCVD风险5%~9%，控制目标LDL-C＜2.6mmol/L；④低危：10年ASCVD风险＜5%，控制目标LDL-C＜3.4mmol/L。治疗1.生活方式干预：所有患者均需坚持，包括减少饱和脂肪和胆固醇摄入，增加不饱和脂肪酸和膳食纤维摄入，规律运动，控制体重，戒烟限酒。2.