慢性肾脏病诊疗指南2024

慢性肾脏病诊疗指南2024一、危险因素与筛查慢性肾脏病（CKD）是指各种原因引起的肾脏结构或功能异常持续超过3个月，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，可进展至终末期肾病（ESRD），并显著增加心血管事件发生风险。据2020年全球疾病负担研究数据显示，全球CKD患病率约为9.1%，患病人数超过7亿，我国成人CKD患病率约为8.2%，ESRD患者已超过300万，且年增速维持在8%~10%，疾病负担持续攀升。2024版指南基于近年国内大样本流行病学研究、随机对照试验（RCT）证据更新，进一步规范CKD全流程诊疗管理。（一）危险因素分类1.不可改变危险因素：年龄≥65岁，男性，CKD家族史（包括遗传性肾病如多囊肾、Alport综合征），种族（非洲裔人群CKD进展风险显著高于白人，我国汉族人群IgA肾病患病率高于其他民族），出生低体重（<2500g）。其中研究证实，出生低体重人群成年后CKD发病风险是正常体重人群的1.53倍（95%CI：1.28~1.82）。2.可改变危险因素：代谢性疾病（高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、肥胖），生活方式危险因素（高盐饮食、吸烟、酗酒、缺乏运动），肾毒性暴露（非甾体类抗炎药（NSAIDs）、氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸类中药、碘造影剂、抗肿瘤靶向药物），基础肾脏疾病（肾小球肾炎、肾盂肾炎、梗阻性肾病），系统性疾病（系统性红斑狼疮、血管炎、过敏性紫癜）。其中，糖尿病肾病已成为我国CKD住院患者的首位病因，占比达27.0%，超过原发性肾小球肾炎的20.8%。（二）筛查策略1.筛查人群：所有存在≥1项可改变危险因素的人群，以及存在不可改变危险因素的人群均需常规筛查。其中糖尿病患者确诊后即需筛查，高血压患者初诊时即需筛查，每年复查至少1次；无危险因素的健康人群每2~3年筛查1次。2.筛查指标：①基础指标：尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、尿常规、血清肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR，推荐采用慢性肾脏病流行病学协作组（CKD-EPI）2021公式计算：eGFR=141×min(Scr/κ,1)^α×max(Scr/κ,1)^-1.209×0.993^年龄×1.018[女性]×1.159[黑人]，我国人群无需调整种族系数，该公式准确性较旧公式提升6.2%）、肾脏超声；②高危人群额外加测：血钾、血尿酸、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂、自身抗体（抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂抗体）。3.诊断标准：满足以下任意一项，持续时间≥3个月即可诊断CKD：①肾脏损伤标志（白蛋白尿UACR≥30mg/g；尿沉渣异常；肾小管病变导致的电解质异常；组织学异常；影像学结构异常；肾脏移植史）≥1项；②eGFR＜60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹。二、CKD分期与预后评估2024版指南延续KDIGO分期标准并基于我国人群数据补充预后分层：CKD分期eGFR范围（ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）分期描述G1≥90肾功能正常或升高G260~89肾功能轻度下降G3a45~59肾功能轻中度下降G3b30~44肾功能中重度下降G415~29肾功能重度下降G5<15肾衰竭预后风险评估推荐对所有初诊CKD患者采用我国开发的CKD进展风险预测模型（CKD-PC模型）评估5年ESRD发生风险：模型纳入变量包括年龄、性别、eGFR、UACR、血红蛋白、血尿酸、收缩压、糖尿病，低危组（<5%）无需强化监测，中危组（5%~15%）每3~6个月复查肾功能，高危组（>15%）每1~3个月复查，制定个体化干预方案。研究显示，该模型对我国人群ESRD预测准确率达82.3%，优于国外同类模型。三、病因诊断与分型明确病因是制定治疗方案的核心，指南推荐按以下路径明确病因：1.继发性肾脏病优先排查：对年龄>40岁初发CKD、合并系统症状的患者首先排查继发性病因：糖尿病肾病：有明确糖尿病病史，UACR进行性升高，伴糖尿病视网膜病变，90%以上1型糖尿病患者糖尿病肾病发生在糖尿病病程10~15年后，2型糖尿病确诊时即可出现，无糖尿病视网膜病变不能排除诊断，需肾穿刺活检鉴别。高血压肾损害：长期（≥10年）未控制高血压，表现为肾小管浓缩功能障碍（夜尿增多），轻度蛋白尿（UACR<300mg/g），伴高血压其他靶器官损害（左心室肥厚、视网膜病变）。狼疮性肾炎：好发于育龄女性，伴发热、皮疹、关节痛、多系统受累，抗核抗体、抗ds-DNA抗体阳性，病理分为6型，不同分型治疗方案差异显著。过敏性紫癜性肾炎：发病前1~3周有上呼吸道感染或过敏史，皮肤紫癜后出现血尿、蛋白尿，多数预后良好，10%~20%可进展为CKD。梗阻性肾病：合并肾结石、前列腺增生、盆腔肿瘤病史，超声可见肾盂积水，解除梗阻后部分肾功能可恢复。马兜铃酸肾病：有明确含马兜铃酸类药物服用史，表现为渐进性肾小管间质纤维化，肾功能快速下降，尿路肿瘤发生率升高。2.原发性肾小球疾病分型：排除继发性因素后，对尿蛋白定量>1g/24h、肾功能不明原因下降的患者推荐行肾穿刺活检明确病理分型：IgA肾病是我国最常见原发性肾小球疾病，占比达40%~50%，其次为膜性肾病（占20%~30%），近年膜性肾病发病率年增速达13%，可能与环境污染、自身免疫异常相关。3.遗传性肾病筛查：对30岁前发病、家族史阳性的患者推荐行基因检测明确诊断，如常染色体显性遗传多囊肾病（ADPKD）、Alport综合征、Fabry病等。四、生活方式干预生活方式干预是CKD全程管理的基础，可降低CKD进展风险15%~20%：1.蛋白质与能量摄入：推荐根据肾功能分期调整蛋白质摄入量：CKD1~2期：推荐蛋白质摄入量0.8~1.0g/(kg·d)，其中优质蛋白质（奶、蛋、瘦肉、鱼肉、大豆蛋白）占比不低于50%，不推荐极低蛋白质饮食（<0.6g/(kg·d)），避免营养不良。CKD3~5期（未透析）：推荐蛋白质摄入量0.6~0.8g/(kg·d)，其中优质蛋白质占比不低于60%，可联合补充α-酮酸（0.12g/(kg·d)），延缓肾功能进展，同时预防营养不良，meta分析显示，α-酮酸联合低蛋白饮食可降低ESRD发生风险19%（RR=0.81，95%CI：0.69~0.95）。CKD5期透析患者：推荐蛋白质摄入量1.0~1.2g/(kg·d)，满足透析丢失需求，合并蛋白质能量消耗时可提升至1.2~1.4g/(kg·d)。能量摄入推荐所有分期患者维持在30~35kcal/(kg·d)，60岁以上老年人可调整为25~30kcal/(kg·d)，避免体重过度下降。2.钠盐摄入：推荐所有CKD患者每日钠盐摄入<5g（折合钠<2000mg），合并高血压、水肿者进一步控制至<3g，减少加工食品、腌制品摄入，研究显示，限盐可使CKD患者收缩压降低4~6mmHg，尿蛋白下降15%~20%，显著降低进展风险。3.体重管理：推荐体重指数（BMI）维持在18.5~24.0kg/m²，肥胖（BMI≥28kg/m²）患者推荐3~6个月内减轻体重5%~10%，可改善胰岛素抵抗、降低血压和尿蛋白，CKD患者不推荐快速减重，避免肌肉分解。4.运动与烟酒管理：推荐每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车），每次30分钟，每周5次，避免久坐，合并严重高血压、心衰、水肿者可适当调整强度；推荐所有患者戒烟，包括避免二手烟，吸烟可使CKD进展风险升高34%，心血管事件风险升高45%，限酒，男性每日酒精摄入<25g，女性<15g，推荐最好戒酒。5.钾磷摄入管理：eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，合并高钾血症病史者需限制高钾食物摄入（香蕉、橙子、土豆、菠菜、菌菇类、干果类），避免低钠盐、高钾调味品；合并高磷血症者限制高磷食物摄入（加工肉类、动物内脏、坚果、含食品添加剂的加工食品）。五、病因与并发症靶向治疗（一）血压控制1.控制目标：一般CKD患者推荐血压控制在<140/90mmHg；合并白蛋白尿（UACR≥30mg/g）、糖尿病患者推荐控制在<130/80mmHg；老年（≥65岁）CKD患者可适当放宽至<140/90mmHg，避免收缩压<110mmHg。2.用药选择：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），UACR30~300mg/g即可启动ACEI/ARB治疗，初始小剂量，逐渐加量，用药后2周监测Scr和血钾，Scr升高<30%可继续用药，升高>30%暂停用药，排查肾缺血等病因，双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾>5.5mmol/L）禁用ACEI/ARB。不推荐ACEI联合ARB治疗，增加肾功能损伤、高钾血症风险，不增加肾脏获益。ACEI/ARB不能达标者，联合钙通道阻滞剂（CCB），容量负荷过重者联合噻嗪类利尿剂（eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）换用袢利尿剂，仍不达标者联合β受体阻滞剂、α受体阻滞剂，研究显示，严格血压控制可降低CKD进展风险29%，降低心血管事件风险22%。（二）血糖控制1.控制目标：非透析CKD糖尿病患者推荐HbA1c控制在<7%，老年、合并严重并发症、低血糖风险高者可放宽至7.5%~8.0%；透析患者HbA1c控制目标为7%~8.5%，避免低血糖。2.用药选择：推荐所有合并糖尿病的CKD患者，无论eGFR水平，只要无禁忌证，优先选用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，达格列净可用于eGFR≥15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者，恩格列净可用于eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者。DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY研究证实，SGLT2抑制剂可降低CKD患者ESRD发生风险34%，降低心血管死亡、心衰住院风险31%，获益独立于降糖作用之外。SGLT2抑制剂不耐受或存在禁忌证者，推荐选用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），可降低体重、改善心血管预后，不增加低血糖风险。其他降糖药物需根据eGFR调整剂量：二甲双胍eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹禁用，格列美脲eGFR<30禁用，胰岛素需根据肾功能调整剂量，透析患者胰岛素需要量通常降低，避免低血糖。（三）血脂管理1.控制目标：推荐所有CKD患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在<2.6mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或糖尿病患者控制在<1.8mmol/L，较基线下降≥50%。2.用药选择：首选他汀类药物，中等强度他汀作为起始治疗，不能达标者联合依折麦布，仍不达标者联合PCSK9抑制剂，研究显示，LDL-C每降低1mmol/L，CKD患者ASCVD事件风险降低22%，ESRD进展风险降低11%，高甘油三酯血症（TG≥2.3mmol/L）者可加用高纯度鱼油制剂。（四）高尿酸血症管理推荐血尿酸控制目标：无症状高尿酸血症合并CKD者，血尿酸<420μmol/L；合并痛风者<360μmol/L，严重痛风者<300μmol/L。生活方式干预不能达标者启动降尿酸治疗，尿酸排泄减少型首选苯溴马隆（eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹慎用），尿酸生成过多型或eGFR<30者首选别嘌醇或非布司他，别嘌醇用药前推荐检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用，避免严重超敏反应。研究显示，将血尿酸控制达标可降低CKD进展风险18%。（五）蛋白尿管理除ACEI/ARB、SGLT2抑制剂外，对于原发性IgA肾病，经3~6个月优化支持治疗后尿蛋白仍持续>1g/24h者，可给予糖皮质激素治疗，肾功能快速进展者可联合免疫抑制剂；膜性肾病低危患者可单纯ACEI/ARB治疗，中高危患者推荐激素联合环磷酰胺或钙调磷酸酶抑制剂治疗，近年研究显示，利妥昔单抗用于中高危膜性肾病可达到与环磷酰胺相当的缓解率，不良反应更少。对于抗磷脂酶A2受体抗体阳性的原发性膜性肾病，利妥昔单抗可作为一线选择。（六）肾性贫血管理1.诊断标准：成年男性Hb<130g/L，非妊娠女性Hb<120g/L，妊娠女性Hb<110g/L即可诊断肾性贫血，eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹患者每3个月筛查1次Hb，eGFR≥60者每6个月筛查1次。2.治疗方案：铁剂补充：转铁蛋白饱和度（TSAT）<20%，血清铁蛋白<100μg/L（未透析）或<200μg/L（透析）者需要补充铁剂，优先口服铁剂（琥珀酸亚铁、硫酸亚铁），口服不耐受或吸收障碍者给予静脉铁剂，促红细胞生成素（EPO）治疗前需补足铁剂。EPO：Hb<100g/L启动EPO治疗，初始剂量每周100~150IU/kg，分2~3次给药，目标Hb维持在110~120g/L，避免超过130g/L，减少血栓事件风险。低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）：作为CKD贫血一线治疗，可口服给药，不受炎症状态影响，无论透析与否均可使用，可稳定提升Hb，降低输血需求，同时可降低铁调素水平，促进铁吸收，研究显示，HIF-PHI改善Hb的效果不劣于EPO，舒张压可降低2~3mmHg，不增加心血管事件风险。（七）矿物质与骨异常（CKD-MBD）管理1.筛查与监测：CKD3~5期患者每3~6个月监测血钙、血磷、全段甲状旁腺素（iPTH）、碱性磷酸酶，G1~2期每年监测1次。2.治疗目标：血钙维持在正常范围（2.1~2.5mmol/L），血磷维持在1.13~1.78mmol/L，iPTH维持在正常值上限的1~3倍。3.干预方案：首先限制磷摄入，每日磷摄入控制在800~1000mg，高磷血症经限磷不能达标者给予磷结合剂，含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）用于低钙血症患者，高钙血症、血管钙化患者优先选用非含钙磷结合剂（碳酸镧、司维拉姆）。继发性甲状旁腺功能亢进经降磷治疗后iPTH仍持续高于目标值者，给予活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）或拟钙剂西那卡塞治疗，药物治疗无效的难治性甲状旁腺功能亢进可考虑甲状旁腺切除术。（八）高钾血症管理高钾血症（血钾>5.5mmol/L）是CKD常见严重并发症，可诱发恶性心律失常，增加猝死风险。慢性高钾血症患者首先限钾饮食，停用升高血钾的药物（ACEI/ARB、螺内酯、NSAIDs等），可给予低钾饮食联合降钾树脂（聚磺苯乙烯钠、环硅酸锆钠）维持血钾稳定，环硅酸锆钠可快速降钾，维持血钾达标时间可达1年以上，安全性优于传统降钾树脂，研究显示，维持性降钾治疗可减少高钾血症复发风险70%，允许CKD患者维持ACEI/SGLT2抑制剂治疗，不增加停药风险。急性重度高钾血症（血钾>6.5mmol/L）需立即给予钙剂保护心肌，胰岛素联合葡萄糖促进钾细胞内转移，利尿剂清除多余钾，效果不佳者给予血液透析治疗。六、CKD进展延缓与ESRD替代治疗（一）进展延缓的总体策略推荐所有高危CKD患者在生活方式干预基础上，联合ACEI/ARB+SGLT2抑制剂双重阻断，研究显示，二者联合可降低ESRD发生风险41%，优于单药治疗，无禁忌证需长期维持使用，避免随意停药。近年研究证实，GLP-1RA也可额外降低CKD进展风险14%，合并糖尿病肥胖患者可优先联合使用。避免肾毒性药物暴露，使用NSAIDs、造影剂前需评估eGFR，碘造影剂检查后需水化，eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹避免使用大剂量造影剂，每年检查不超过2次，避免重复频繁造影。（二）替代治疗时机与方式选择1.透析时机：推荐CKD5期患者当eGFR<10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，出现尿毒症症状（恶心呕吐、心包炎、心衰、容量负荷过重、高钾血症、代谢性酸中毒），即使eGFR高于10也需启动透析；糖尿病肾病患者可适当提前至eGFR10~15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹启动透析准备。2.替代治疗方式选择：血液透析：适合大多数ESRD患者，血流动力学稳定，可快速清除毒素和水分，每周透析3次，每次4小时，要求Kt/V≥1.2。腹膜透析：适合残余肾功能较好、心血管功能不稳定、血管条件差的患者，居家治疗，生活质量更高，对残余肾功能保护优于血液透析，要求腹膜透析溶质清除率每周总Kt/V≥1.7，研究显示，腹膜透析患者1