新冠病毒感染诊疗与长期防治指南

新冠病毒感染诊疗与长期防治指南一、新冠病毒感染临床分层诊疗规范当前我国流行的新冠病毒优势毒株为XBB系列变异株，据中国疾病预防控制中心2024年上半年监测数据，XBB系列变异株占我国流行毒株的比例超过95%，主要流行亚型包括EG.5、XBB.1.5、XBB.1.9等，与早期毒株相比，XBB系列变异株传播能力和免疫逃逸能力略有增强，致病力未发生明显变化，90%以上感染者表现为无症状或轻型，重症病例主要集中在高风险人群。临床需根据感染者年龄、基础疾病状态、免疫功能进行分层诊疗，精准分配医疗资源，提高救治效率：（一）风险分层标准1.低风险人群：18~59岁无基础疾病的成年人，18岁以下无基础疾病的青少年、婴幼儿，无严重基础疾病的妊娠早中期孕妇，该人群占所有感染者的90%以上，重症发生率低于0.1%。2.中风险人群：60~79岁无基础疾病的老年人，18岁以上基础疾病控制稳定的慢性病人群（包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾炎、稳定期冠心病等），妊娠中晚期孕妇，该人群重症发生率约为1%~3%。3.高风险人群：年龄≥80岁的老年人，任何年龄存在未控制的严重基础疾病人群（包括急性发作期的心衰、恶性肿瘤放化疗阶段、终末期肾病、肝硬化失代偿期等），器官移植术后、艾滋病晚期、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂导致的免疫功能受损人群，妊娠晚期孕妇，该人群未接种疫苗者重症发生率可达10%以上，病死率超过3%，是临床救治的重点对象。（二）不同风险人群诊疗方案1.低风险人群诊疗：低风险无症状感染者无需药物治疗，仅需居家隔离观察，保持规律作息即可。轻型感染者以对症治疗为主，具体用药规范如下：（1）发热伴肌肉酸痛：体温≥38.5℃或体温未达38.5℃但全身不适症状明显时，可使用解热镇痛药物，成人推荐对乙酰氨基酚每次500mg，单次用药间隔≥6小时，24小时用药不超过2000mg；或布洛芬每次200~400mg，单次用药间隔≥6小时，24小时用药不超过1200mg。2~6月龄婴幼儿推荐对乙酰氨基酚，6月龄以上婴幼儿可选用对乙酰氨基酚或布洛芬，需严格按照体重计算剂量，禁止超量用药。禁止同时服用两种及以上解热镇痛药物，避免造成肝肾功能损伤。（2）咽痛咳嗽：咽干咽痛可使用淡盐水漱口，或局部使用润喉片缓解症状；干咳无痰可使用右美沙芬、福尔可定镇咳；咳嗽有痰不易咳出可使用氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等化痰药物。（3）注意事项：新冠病毒感染为病毒性疾病，无明确细菌感染证据时禁止盲目使用抗菌药物，仅当合并咳黄脓痰、血常规提示白细胞及中性粒细胞升高时，才可在医生指导下使用抗菌药物。禁止盲目使用糖皮质激素，激素仅用于重症患者，轻症使用会抑制免疫功能，延长病毒清除时间。低风险人群出现以下情况时需及时转诊至医疗机构：持续发热超过72小时不退，静息状态下出现胸闷、呼吸困难、胸痛，原有不适症状持续加重无法缓解。2.中风险人群诊疗：中风险人群可先行居家隔离监测，确诊后需尽早完善指脉氧饱和度监测，每日监测体温、症状及指脉氧，静息状态下指脉氧饱和度≥95%为正常，低于93%需立即就诊。符合抗病毒治疗指征者需在发病48小时内启动抗病毒治疗，可有效降低重症风险。目前获批的新冠抗病毒药物及使用规范如下：奈玛特韦/利托那韦，适用于12岁以上人群，每次服用奈玛特韦300mg+利托那韦100mg，每12小时1次，连续服用5天，需注意药物相互作用，禁止与部分降脂药、抗心律失常药、镇静催眠药联用，需在医生指导下排除禁忌症后使用；阿兹夫定，适用于18岁以上成人，每次5mg，每日1次，连续服用不超过14天，不良反应轻微，主要为轻度头晕、恶心；莫诺拉韦，适用于18岁以上成人，每次800mg，每12小时1次，连续服用5天，对奈玛特韦有禁忌症者可选用。临床研究数据显示，发病48小时内使用抗病毒药物可降低高风险人群重症风险约80%~89%，可缩短病毒清除时间2~3天，获益明确。3.高风险人群诊疗：高风险人群确诊新冠病毒感染后，无论症状轻重，均需尽快联系基层医疗卫生机构或定点医疗机构评估病情，优先安排就诊，48小时内无条件启动抗病毒治疗，不等待核酸或抗原结果，出现症状即可启动。高风险家庭需常规配备指脉氧仪，每日监测指脉氧饱和度，若静息状态下指脉氧饱和度低于94%，或活动后血氧饱和度下降超过3%，提示存在隐匿性低氧血症，需立即住院治疗，避免延误救治。香港第五波疫情数据显示，≥80岁未接种疫苗的高风险人群病死率为3.23%，全程接种疫苗后病死率降至0.71%，联合早期抗病毒治疗后病死率可进一步降至0.3%以下，早期干预对降低高风险人群死亡效果显著。（三）重症识别与院内救治规范符合以下任意一项即可判定为重症/危重症，需立即收入院治疗：1.持续高热超过3天不退，静息状态下呼吸频率≥30次/分；2.静息状态下呼吸空气时指脉氧饱和度≤93%；3.出现胸闷胸痛、呼吸困难、意识模糊、嗜睡、惊厥等症状；4.原有基础疾病明显加重，出现器官功能不全。儿童重症识别要点为：拒食或喂养困难、持续嗜睡或惊厥、呼吸增快（<2月龄≥60次/分，2~12月龄≥50次/分，1~5岁≥40次/分）、口唇发绀，需立即送诊。院内重症救治遵循统一规范：1.呼吸支持：根据低氧程度选择氧疗方案，轻度低氧给予鼻导管吸氧，中度低氧给予高流量湿化氧疗，严重低氧给予无创或有创机械通气，严格遵循肺保护通气策略；2.抗病毒治疗：发病5天以内的重症患者需全程使用抗病毒药物，发病超过5天但仍可检测到新冠病毒核酸阳性、病毒载量较高者，仍可延长抗病毒治疗时间；3.抗炎治疗：对于氧合进行性下降、炎症因子升高的重症患者，可给予地塞米松6mg/日或甲泼尼龙40~80mg/日，疗程5~10天，禁止大剂量长期使用激素；4.抗凝治疗：重症患者、高风险人群血栓事件发生率可达20%~30%，无禁忌症者需常规给予低分子肝素预防性抗凝，降低血栓栓塞事件风险；5.基础疾病管理：积极控制血压、血糖，维持器官功能稳定，避免基础疾病加重。（四）新冠病毒感染后综合征（长新冠）诊疗管理世界卫生组织定义新冠病毒感染后综合征（长新冠）为：新冠感染后出现相关症状，持续超过3个月，症状持续存在超过2个月，无法用其他疾病解释。我国多项流调数据显示，奥密克戎毒株流行期，长新冠发生率约为10%~20%，接种全程疫苗的人群长新冠发生率比未接种人群低45%左右，奥密克戎导致的长新冠发生率约为原始株的1/3，重症感染者长新冠发生率显著高于轻症。长新冠最常见的症状包括：持续性乏力或疲劳（占62%）、认知功能下降（俗称“脑雾”，表现为记忆力减退、注意力不集中，占28%）、活动后胸闷气促（占21%）、失眠、关节肌肉疼痛、心悸、味觉嗅觉减退、脱发等。长新冠诊断需首先排除其他基础疾病：如心悸患者需完善心电图、心肌酶、心脏超声排除器质性心脏病和心肌炎；乏力患者需排除甲状腺功能减退、糖尿病、贫血等疾病。长新冠治疗以对症管理和生活方式调整为主：1.乏力症状：推荐循序渐进的运动疗法，从每日10~15分钟的慢走、拉伸开始，逐渐增加运动强度，避免过度劳累，保持规律作息，每日保证7~8小时睡眠，可配合中医益气健脾调理；2.脑雾症状：建议进行规律的认知训练，如阅读、记忆游戏，保持规律作息，避免熬夜，症状严重者可在医生指导下使用改善脑循环、认知功能的药物；3.胸闷心悸：排除器质性病变后，多为自主神经功能紊乱，可使用谷维素、B族维生素调节神经，避免焦虑情绪；4.味觉嗅觉减退：推荐每日进行味觉嗅觉训练，分别闻柠檬、玫瑰、丁香、酒精四种物质，每次每种闻10秒，每日两次，多数患者可在3~6个月内恢复，适当补充锌剂可能加快恢复；5.心理干预：研究显示约30%的长新冠症状加重与焦虑抑郁情绪相关，需进行心理疏导，缓解不必要的恐慌，症状严重者可给予抗焦虑抑郁药物治疗。长新冠整体预后良好，约80%以上的患者在发病1年内症状逐渐缓解消失，仅不到5%的患者症状持续超过1年，多数不影响正常生活和工作，无需过度恐慌。二、新冠病毒感染长期防治策略（一）疫苗接种为核心防护手段接种新冠疫苗是目前降低重症和死亡最经济有效的手段，国内外大量研究证实，疫苗接种可降低高风险人群重症风险80%以上，降低死亡风险90%以上，获益远大于不良反应风险。当前疫苗接种策略遵循重点优先、分类推进的原则：1.优先接种人群：年龄≥60岁的老年人，合并基础疾病的慢性病人群，免疫功能受损人群，医疗卫生机构工作人员，公共场所服务人员，妊娠中晚期孕妇，以上人群感染后重症风险高，需优先安排接种。2.疫苗选择：当前优先推荐接种含XBB变异株抗原成分的新冠疫苗，因我国当前流行毒株为XBB系列，含XBB成分的疫苗可诱导更高滴度的中和抗体，对当前流行毒株的保护效果更好。中国疾控中心研究数据显示，接种1剂XBB疫苗后，对XBB变异株的中和抗体滴度比接种原有灭活疫苗提高3~5倍，保护效力显著提升。3.接种间隔：按照我国最新接种方案，未感染新冠病毒的人群，完成基础免疫后间隔6个月可接种1剂XBB疫苗加强针；已感染新冠病毒的人群，感染后间隔6个月可接种1剂XBB疫苗加强针；高风险人群、老年人可每年接种1剂加强针，因新冠疫苗保护力会随时间衰减，接种6个月后保护力下降至30%以下，每年接种可维持有效保护水平。4.常见误区纠正：很多老年人担心疫苗不良反应不愿接种，实际上，我国获批使用的新冠疫苗安全性良好，严重不良反应发生率低于百万分之一，不良反应多为局部疼痛、低热，2~3天即可自行缓解，老年人感染后重症死亡风险远高于不良反应风险，接种获益极其显著，香港第五波疫情数据显示，全程接种疫苗的≥80岁老年人病死率比未接种者低10倍以上，因此推荐符合条件的老年人应接尽接。（二）日常个人分级防护规范新冠病毒将长期在人群中流行，无需过度防护也不能完全放松警惕，需根据自身风险等级采取分级防护：1.疫情流行高峰期间，高风险人群前往密闭公共场所、乘坐公共交通工具、就医时需佩戴医用外科口罩，低风险人群可根据自身需求自愿佩戴口罩；非流行高峰期间，无需常规佩戴口罩，可根据自身情况选择。2.保持良好卫生习惯：勤洗手，接触公共物品、外出归来后，使用肥皂或洗手液按照七步洗手法洗手，避免用不洁手触碰口、眼、鼻；居室每日开窗通风2~3次，每次不少于30分钟，保持室内空气流通；在人员密集场所保持1米以上社交距离，减少不必要的聚集。3.家庭物资储备：不建议大量囤积药物，仅需储备少量对症治疗药物（解热镇痛药、化痰镇咳药等），有老年人或基础疾病患者的家庭，建议配备指脉氧仪，可及时发现隐匿性低氧血症，同时常规储备医用外科口罩、家用消毒液等物资即可。4.感染康复后注意事项：新冠感染康复后1~2周内避免剧烈运动，避免过度劳累，需循序渐进增加活动量，若活动后出现胸闷、心悸、乏力加重，需立即停止活动休息，必要时就医排查心肌炎；康复后保持均衡营养，适当补充蛋白质和维生素，促进身体恢复。（三）脆弱人群长期防护方案脆弱人群是重症和死亡的高发群体，需采取针对性防护措施：1.养老机构、福利院等老年人集中场所，需建立常态化疫情防控机制，疫情流行期间定期对环境进行消毒，工作人员定期开展健康监测，新入住老人需进行新冠病毒检测，避免输入性感染，鼓励养老机构老人应接尽接疫苗，降低聚集性疫情风险；2.居家老年人减少不必要的外出，避免前往人员密集的密闭场所，若家属出现新冠感染，需做好隔离防护，尽量分开居住，避免传染给老年人；3.免疫功能受损人群（如器官移植术后、肿瘤放化疗患者），需比普通人群更早接种加强针，每年可接种2次加强针，外出时全程佩戴口罩，尽量避免接触呼吸道感染患者，暴露后可在医生指导下48小时内预防性使用抗病毒药物，降低发病风险；4.儿童和孕妇：3岁以上儿童按照程序全程接种疫苗，婴幼儿感染后多为轻型，需注意监测体温，避免高热惊厥，孕妇可在妊娠任何阶段接种新冠疫苗，接种疫苗可保护孕妇也可通过胎盘将抗体传递给新生儿，降低新生儿感染风险。（四）公共卫生层面长期防控机制新冠病毒仍在持续变异，未来仍可能出现传播力、致病力更强的变异株，因此需建立长期防控机制：1.持续开展病毒变异监测，全球范围内持续监测变异株的传播力、致病力、免疫逃逸能力，及时发现新的变异株，提前做好应对准备，根据变异株流行情况及时更新疫苗毒株，保证疫苗保护效果；2.完善分级诊疗救治体系，基层医疗机构负责高风险人群的健康管理、抗原检测、抗病毒药物开具和转诊，二级医院负责普通型和轻症患者救治，三级医院负责重症患者救治，提前储备抗病毒药物、呼吸支持设备等医疗物资，应对可能的流行高峰；3.根据流行规律提前干预，目前全球流行规律显示，新冠病毒一般每年出现1~2次流行高峰，多集中在冬春季节，因此可在流行高峰来临前1~2个月，组织高风险人群集中接种加强针，可有效降低流行高峰的重症和死亡人数。（五）公众健康素养提升需纠正公众常见认知误区，引导科学防控：1.误区一：“感染一次新冠就终身免疫，不会再感染”，实际上，新冠病毒变异速度快，免疫逃逸能力强，感染一次后3~6个月对新变异株的保护力会明显下降