新型冠状病毒感染基层诊疗和服务指南（第一版）

新型冠状病毒感染基层诊疗和服务指南（第一版）一、疾病特点与流行病学新型冠状病毒（以下简称新冠病毒）属于β属冠状病毒，人群普遍易感，主要通过呼吸道飞沫、密切接触传播，在相对封闭环境中可经气溶胶传播，接触被病毒污染的物品也可造成感染。感染后潜伏期多为2~4天，首发症状以发热、咽干咽痛、咳嗽咳痰、乏力等为主，部分患者可出现肌肉酸痛、鼻塞流涕、嗅觉味觉减退或丧失、腹泻等表现。根据当前流行毒株监测数据，奥密克戎变异株是我国当前流行的优势毒株，其致病力较原始毒株及Delta变异株显著下降，重症率和病死率明显降低。我国疾控中心2023年监测数据显示，奥密克戎变异株感染者中，无症状感染者和轻型病例占比超过90%，重型、危重型病例主要集中在65岁以上合并基础疾病的人群，其中未接种新冠疫苗人群的重症风险是全程接种人群的3.5倍以上。二、基层医疗机构诊疗范围与职责分工基层医疗机构是新冠病毒感染诊疗的第一道防线，主要承担以下诊疗与服务工作：1.对出现新冠病毒感染相关症状的患者进行初诊，开展症状评估、病原学检测、病情分级判断；2.为轻型病例、无症状感染者提供居家治疗指导、健康咨询与对症用药服务，为社区居住的普通型病例、高龄合并基础疾病且生命体征稳定的重型高风险人群提供居家或社区健康监测与治疗；3.识别重型、危重型高危人群，对接上级医疗机构做好转诊转运工作；4.为辖区重点人群（老年人、孕产妇、儿童、血液透析患者、肿瘤放化疗患者等）提供健康管理、疫苗接种动员服务；5.开展新冠病毒感染防治知识健康宣教，做好辖区康复期患者随访管理服务。二级以上医院主要负责接收基层转诊的重型、危重型病例、疑难病例，为基层提供技术支持与培训；基层与上级医疗机构建立双向转诊绿色通道，对于基础疾病稳定、新冠感染康复出院的患者，及时转回基层进行后续健康管理。三、病例识别与病情分级（一）病例识别对于出现发热、咳嗽、咽痛等相关症状的人员，基层医疗机构可通过抗原检测或核酸检测明确诊断，抗原检测阴性不能排除感染，有条件可间隔24小时后重复检测，或开展核酸检测明确。（二）高危人群识别存在以下情况的新冠病毒感染者为重型/危重型高风险人群，需要重点监测：1.年龄≥65岁的老年人；2.合并基础疾病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、肝硬化、恶性肿瘤、免疫缺陷等；3.免疫功能低下：长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂，HIV感染、放化疗术后等；4.肥胖（BMI≥30kg/m²）；5.晚期妊娠和围产期女性；6.未接种新冠疫苗者。（三）病情分级1.无症状感染者：新冠病毒病原学检测阳性，无相关临床症状，如发热、咳嗽、咽痛等可自我感知或可临床识别的症状与体征，肺部影像学未见异常。2.轻型病例：存在低热、咽干咽痛、咳嗽、乏力等症状，影像学未见肺炎表现，生命体征稳定，无基础疾病或基础疾病处于稳定期。3.普通型病例：具有上述症状，影像学可见肺炎表现，生命体征平稳，呼吸频率＜30次/分，静息未吸氧状态下血氧饱和度＞93%，无明显呼吸窘迫表现。4.重型病例：符合下列任何一条即可判定为重型：（1）出现气促，呼吸频率≥30次/分；（2）静息状态下，未吸氧时指氧饱和度≤93%；（3）动脉血氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）≤300mmHg；（4）临床症状进行性加重，肺部影像学显示24~48小时内病灶明显进展＞50%。5.危重型病例：符合下列任何一条即可判定为危重型：（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；（2）出现休克；（3）合并其他器官功能衰竭需要ICU监护治疗。四、基层诊疗处理方案（一）无症状感染者与轻型病例处理对于无症状感染者、轻型病例，符合居家条件的可采取居家健康监测，不推荐常规抗病毒治疗，以对症治疗为主：1.发热处理：体温＜38.5℃且无明显不适者，可采取物理降温，如温水擦浴、多喝水、减少衣物等；体温≥38.5℃且伴有明显全身酸痛、头痛等不适，可使用解热镇痛药物。成人推荐对乙酰氨基酚每次0.5g，每24小时不超过4次，连续使用不超过3天；或布洛芬每次0.2~0.4g，每12小时1次，连续使用不超过3天。儿童按体重给药：对乙酰氨基酚10~15mg/（kg·次），间隔4~6小时可重复1次，24小时不超过4次；布洛芬5~10mg/（kg·次），间隔6~8小时可重复1次，24小时不超过4次。2月龄以下婴儿禁用解热镇痛药，出现发热及时转诊。用药期间禁止饮酒或含酒精的饮料，避免同时使用多种复方感冒药，防止药物过量导致肝肾损伤。2.咽干咽痛处理：可使用疏风解毒胶囊、六神丸、清咽滴丸等，成人按说明书剂量服用，儿童根据年龄体重调整剂量，也可配合温盐水漱口缓解症状。3.咳嗽咳痰处理：干咳为主者可使用右美沙芬、复方甘草合剂；咳嗽有痰不易咳出者可使用氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等祛痰药物，也可雾化吸入生理盐水稀释痰液促进排出。4.鼻塞流涕处理：鼻塞明显者可使用伪麻黄碱滴鼻或氯雷他定、西替利嗪等抗组胺药物缓解症状。基层用药指导需注意特殊人群用药规范：妊娠期妇女出现发热优先选择对乙酰氨基酚，禁用布洛芬；严重肝肾功能不全者禁用对乙酰氨基酚和布洛芬，需调整用药剂量或转诊；活动性消化性溃疡、严重心力衰竭患者禁用布洛芬。（二）普通型病例处理对于生命体征平稳，无呼吸困难，基础疾病稳定，愿意在社区或居家治疗的普通型病例，基层需做好健康监测与治疗：1.抗病毒治疗：对于发病5天以内的普通型病例且属于重型高危人群的，应尽早给予抗病毒治疗。基层常用抗病毒药物包括：（1）奈玛特韦片/利托那韦片：适用人群为发病5天以内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人，用法为300mg奈玛特韦片与100mg利托那韦片同时口服，每12小时一次，连续服用5天。对于肌酐清除率＜30ml/min的患者，需调整剂量：肌酐清除率15~29ml/min者，奈玛特韦150mg+利托那韦100mg，每12小时一次，服用5天；肌酐清除率＜15ml/min不推荐使用。该药不良反应轻微，主要为味觉异常、腹泻等，合并使用多种基础疾病药物者需注意药物相互作用：禁止与哌替啶、胺碘酮、辛伐他汀、氯雷他定等多种药物联用，合并基础疾病患者用药前需详细查阅药物相互作用表格，调整基础药物剂量或暂停使用，避免不良相互作用。（2）阿兹夫定：适用人群为发病5天以内的中型新冠病毒感染的成年患者，用法为每次5mg，每日1次空腹服用，连续疗程不超过14天，疗程结束后停药。不良反应包括轻度中性粒细胞减少、肝功能异常、恶心呕吐等，孕妇、哺乳期妇女禁用，中重度肝肾功能不全患者慎用。基层医疗机构需做好抗病毒药物的适应症把控，严禁给无高危因素的轻型病例、无症状感染者使用抗病毒药物，避免药物浪费和不良反应。2.对症治疗：同轻型病例的对症处理方案，合并细菌感染的患者，经血常规、C反应蛋白等检查提示细菌感染，可经验性给予口服抗生素治疗，如阿莫西林、头孢呋辛等，无细菌感染证据者禁止使用抗生素。3.氧疗：对于静息血氧饱和度在92%~95%之间，无明显呼吸急促的患者，可给予鼻导管低流量氧疗，维持血氧饱和度在93%以上，每天监测血氧饱和度变化，根据病情调整氧流量。（三）转诊指征与转诊流程基层医疗机构发现以下情况，需立即转诊至上级医疗机构进一步诊疗：1.符合重型、危重型判定标准的患者；2.基础疾病明显加重，出现高血压急症、急性心肌梗死、急性脑卒中、糖尿病酮症酸中毒等急危重症；3.持续高热超过3天不退，症状进行性加重，胸闷胸痛、呼吸困难明显；4.儿童出现嗜睡、持续拒食、喂养困难、持续腹泻或呕吐、惊厥、意识改变；5.孕产妇出现腹痛、阴道出血、胎动异常、头痛血压升高等情况；6.出现其他基层无法处理的急症情况。转诊流程：1.立即联系上级医疗机构急诊，告知患者病情、基础疾病情况、当前生命体征，提前做好接诊准备；2.转诊过程中密切监测患者生命体征，对呼吸困难、血氧饱和度低的患者给予吸氧，维持生命体征稳定，做好转运记录；3.对于高危人群，符合转诊指征但因各种原因暂时无法转诊的，需安排专人每2~4小时监测生命体征、血氧饱和度，给予必要的对症处理，随时做好转运准备，同时对接上级医疗机构加快床位安排。五、重点人群健康管理（一）老年人健康管理基层医疗机构要提前摸清辖区65岁以上老年人，尤其是80岁以上高龄老年人的底数，建立健康台账，分类管理：1.分级分类管理：对无基础疾病、全程接种疫苗、健康状况良好的低风险老年人，每2周开展一次健康随访，开展健康宣教，动员日常做好防护；合并基础疾病、未全程接种疫苗的中高风险老年人，每周至少开展一次健康随访，询问健康状况，指导基础疾病规范用药，告知出现新冠感染相关症状后的处理流程。2.感染后管理：高龄老年人感染后，临床症状不典型，部分患者仅表现为精神萎靡、食欲下降、意识淡漠，无明显发热，基层医生要提高识别能力，对于出现精神状态改变、食欲下降的老年人，及时检测血氧饱和度，判断病情轻重。对于居家治疗的高龄老年人，每天至少监测2次体温、血氧饱和度、呼吸频率，指导家属掌握指氧仪使用方法，发现血氧饱和度低于93%及时转诊。3.疫苗接种动员：基层要主动开展老年人新冠疫苗接种动员，对于无接种禁忌症的老年人，逐一上门动员告知接种收益，对于行动不便的老年人提供接种上门服务，提高全程接种率和加强针接种率。数据显示，80岁以上老年人完成全程接种后，新冠感染重症风险降低70%以上，完成加强接种后重症风险降低超过90%。（二）孕产妇健康管理基层医疗机构要摸清辖区孕产妇底数，按照孕产期保健规范做好常规管理：1.未感染孕产妇：指导做好个人防护，按预约时间按时完成产前检查，对于低风险妊娠人群可适当调整产检间隔，减少不必要的医院暴露；2.感染孕产妇：无症状或轻型感染，无妊娠合并症者可居家监测，做好胎动计数，监测体温，对症用药，妊娠晚期感染者每周至少进行一次胎心监护，评估胎儿状况；出现持续高热、腹痛、阴道出血、胎动异常、胸闷呼吸困难等情况，及时转诊上级助产机构；3.感染后康复孕产妇，新冠感染康复后无异常情况者，可继续在基层进行产后访视和健康管理，指导产后恢复和母乳喂养，乳汁中未发现活新冠病毒，无特殊情况不建议停止母乳喂养。（三）儿童健康管理儿童新冠感染多为轻型，主要表现为发热、咳嗽、咽痛，部分可出现呕吐、腹泻等消化道症状，基层诊疗需注意：1.2月龄以下婴儿出现发热，无论症状轻重，均建议转诊上级医疗机构；2.儿童发热禁用阿司匹林、尼美舒利，避免瑞氏综合征等严重不良反应，严格按照体重计算解热药物剂量，避免过量；3.儿童出现持续高热超过24小时、精神萎靡、呼吸急促（＜1岁呼吸频率≥50次/分，1~5岁≥40次/分，5岁以上≥30次/分）、拒食、脱水、嗜睡、惊厥等情况，立即转诊上级医疗机构；4.指导家长做好儿童护理，多喝水，清淡饮食，避免盲目使用抗生素。（四）慢性病与特殊疾病患者管理对于合并高血压、糖尿病等慢性病的新冠感染者，要继续规范服用慢性病治疗药物，每天监测血压、血糖，发现血压血糖明显波动、控制不佳，及时调整用药或转诊；对于规律透析的患者，基层要对接透析中心，协调透析时间，保障患者规律透析；对于肿瘤放化疗患者，感染后根据病情评估，协调上级医院调整放化疗时间，保障诊疗安全。六、康复期管理新冠病毒感染后康复期指患者转阴后仍存在乏力、咳嗽、胸闷、失眠、心慌、情绪焦虑等症状，多数可在1~2周内逐渐缓解，基层医疗机构需做好康复指导：1.症状管理：对于仍有咳嗽的患者，指导清淡饮食，避免辛辣刺激食物，可继续服用止咳化痰药物，持续咳嗽超过2周不缓解，或出现痰中带血、发热反复，建议转诊行胸部CT检查排查肺炎；对于乏力明显的患者，指导循序渐进活动，从慢走、家务劳动开始逐渐增加活动量，避免劳累，可配合中医艾灸、推拿调理；对于失眠、焦虑的患者，指导规律作息，放松情绪，必要时给予助眠药物或转诊心理科。2.康复指导：对于合并基础疾病的康复期患者、普通型以上感染者，转阴后2~4周复查心电图、血常规、肝肾功能、肺功能（有条件者），评估康复情况，指导后续健康管理；对于存在肺功能下降、活动后胸闷气短的患者，指导开展腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼，逐渐改善肺功能。3.生活方式指导：指导康复期患者规律作息，均衡营养，戒烟限酒，保持良好心态，避免熬夜和过度劳累，根据身体情况逐渐恢复日常工作和运动。七、基层用药保障与个人防护（一）用药保障基层医疗机构要按照分级分类诊疗需求，做好药品储备，保障解热镇痛、止咳化痰、抗病毒、缓解鼻塞流涕等对症药物供应，优先保障老年人、儿童、孕产妇等重点人群用药需求；建立药品使用台账，规范药品储存，优先保证高危人群抗病毒药物供应，避免药物浪费；定期开展基层医务人员用药培训，提高合理用药水平，避免药物不良反应和药物相互作用风险。（二）个人防护指导基层医疗机构要指导居民做好日常防护：养成勤洗手、戴口罩、常通风的卫生习惯，流行季节减少前往人群密集场所；老年人、有基础疾病的人群外出坚持佩戴口罩，保持社交距离；家庭可适当储备对症治疗药物，不建议大量囤积药物，用药前仔细阅读说明书，避免盲目用药；告知居民感染后不要恐慌，绝大多数感