寻常痤疮基层诊疗指南（2023年）

寻常痤疮基层诊疗指南（2023年）一、概述寻常痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，发病率为70%~87%，青少年为高发人群，约95%人群会出现不同程度痤疮皮损，约1%男性青少年和3%女性青少年会发生中重度痤疮，且近年来成人痤疮的发病率逐年上升。该病对患者的心理健康和生活质量可产生显著负面影响，基层医疗机构作为痤疮诊疗的第一线，规范其诊疗行为对改善患者预后、降低疾病负担具有重要意义。（一）发病机制目前公认的发病机制涉及四大核心环节：1.皮脂腺过度分泌：青春期后雄激素水平升高，或雄激素受体敏感性增加，导致皮脂腺增大、皮脂分泌增加，为毛囊内痤疮丙酸杆菌（现称*Cutibacteriumacnes*，皮肤痤疮丙酸杆菌）等微生物的生长提供了油脂环境。2.毛囊皮脂腺导管角化异常：导管上皮细胞角化过度，导致管口狭窄、堵塞，皮脂排出受阻，形成微粉刺，是所有痤疮皮损的病理基础。3.皮肤痤疮丙酸杆菌定植：皮脂淤积环境下，皮肤痤疮丙酸杆菌大量繁殖，其产生的脂酶分解皮脂生成游离脂肪酸，同时激活炎症信号通路，诱导中性粒细胞等炎症细胞聚集，诱发并加重炎症反应。4.炎症反应：固有免疫和适应性免疫均参与痤疮的炎症过程，炎症介质的释放可导致丘疹、脓疱、结节、囊肿等皮损形成，严重者炎症破坏真皮组织，导致瘢痕形成。此外，遗传因素、肥胖、高糖高脂饮食、乳制品摄入、精神压力、熬夜、化妆品使用不当、多囊卵巢综合征（PCOS）等基础疾病也可诱发或加重痤疮。（二）临床表现与分级寻常痤疮好发于面颊、额部，其次是胸背部等皮脂溢出部位，皮损呈多形性，分为非炎症性皮损和炎症性皮损：非炎症性皮损包括开放性粉刺（黑头粉刺）和闭合性粉刺（白头粉刺）；炎症性皮损包括丘疹、脓疱、结节、囊肿。疾病慢性进展，炎症消退后可遗留红斑、色素沉着、凹陷性瘢痕或增生性瘢痕。目前临床常用Pillsbury分级法，适合基层推广应用，分为4级：1.Ⅰ级（轻度）：以粉刺为主，总皮损数<30个，少量丘疹；2.Ⅱ级（中度）：有粉刺，总皮损数31~50个，中等数量丘疹和脓疱；3.Ⅲ级（中重度）：大量丘疹和脓疱，总皮损数51~100个，结节数<3个，炎症皮损明显；4.Ⅳ级（重度）：结节性、囊肿性痤疮，总皮损数>100个，结节/囊肿≥3个，易融合形成斑块，瘢痕形成风险高。临床也可根据皮损主要类型分类：粉刺型痤疮、丘疹脓疱型痤疮、结节囊肿型痤疮，更便于临床治疗方案选择。二、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据发病年龄、典型好发部位、多形性皮损即可明确诊断：青少年时期发病，对称分布于皮脂溢出部位，存在非炎症性粉刺，同时合并丘疹、脓疱等炎症皮损，即可诊断为寻常痤疮。对于女性青春期后痤疮（>25岁发病的痤疮）、伴月经不规律、多毛、肥胖、脱发的患者，需进一步评估是否合并多囊卵巢综合征（PCOS），可完善妇科超声、性激素六项检测（月经第2~3天检测），提示血清黄体生成素/卵泡刺激素比值≥2、雄激素水平升高、卵巢多囊样改变可支持诊断。（二）鉴别诊断1.玫瑰痤疮：好发于中年人，皮损主要集中于面中部（鼻部、两颊、眉间、颏部），以阵发性潮红、持续性红斑、毛细血管扩张、丘疹脓疱为主要表现，无典型粉刺，常伴皮肤屏障受损，遇热、情绪激动后潮红加重。2.颜面播散性粟粒性狼疮：好发于眼睑、鼻周、颊部，皮损为半球形或扁平状的红褐色丘疹、结节，玻片压诊呈苹果酱色，无粉刺，愈后常留萎缩性瘢痕，组织病理可鉴别。3.毛囊炎：细菌性毛囊炎多由金黄色葡萄球菌感染引起，皮损为毛囊性红色丘疹、脓疱，周围红晕明显，炎症疼痛显著，无粉刺；马拉色菌毛囊炎好发于胸背部，皮损为对称分布的半球形炎性丘疹，瘙痒明显，粉刺少见，真菌镜检可检出孢子。4.职业性痤疮：有长期接触焦油、机油、氯、石油等化合物的职业史，皮损好发于接触部位（如手背、前臂），痤疮皮损密集，常伴毛囊角化，脱离接触后可逐渐好转。三、基层诊疗流程基层医疗机构接诊痤疮患者后，按以下流程处理：1.采集病史：询问发病时间、皮损变化、既往治疗史、药物过敏史、饮食作息习惯、女性月经生育史、基础疾病史；2.体格检查：评估皮损类型、分布、数量，进行Pillsbury分级，检查有无瘢痕形成；3.诊断与评估：明确寻常痤疮诊断，评估分级及严重程度，怀疑PCOS者转诊上级医院完善相关检查，重度痤疮、瘢痕风险高的患者可评估后转诊或联合上级医院治疗；4.制定治疗方案：根据分级、皮损类型、患者需求选择分级治疗方案，告知患者疾病慢性复发性特点，以及治疗周期、不良反应、注意事项；5.随访管理：告知患者定期随访，根据皮损恢复情况调整治疗方案，指导皮肤护理和生活方式干预，预防复发和瘢痕。四、治疗（一）治疗原则治疗目标为控制炎症、减少皮脂分泌、改善毛囊导管角化、减少痤疮丙酸杆菌定植、预防瘢痕形成、减少复发。轻度患者以外用药物治疗为主，中重度患者需系统药物联合外用药物治疗，瘢痕形成者可联合物理与化学治疗。需告知患者痤疮治疗起效较慢，通常需2~4周才能初见疗效，8~12周才能获得明显改善，需坚持规范治疗，不可自行停药。（二）一般治疗1.生活方式调整：限制高糖饮食、高脂饮食、全脂牛奶的摄入，增加新鲜蔬菜、低糖水果、粗粮摄入；避免熬夜，保证每日7~8小时睡眠；缓解精神压力，避免长期焦虑紧张；避免用手挤压搔抓皮损，防止炎症扩散和瘢痕形成。2.皮肤护理：选择温和的弱酸性或中性洁面产品，每日清洁1~2次，避免过度清洁破坏皮肤屏障；避免使用油性化妆品、粉质化妆品、封闭性强的护肤品，推荐选择标注“不致粉刺”的医用护肤品；注意防晒，优先选择物理遮挡防晒，炎症明显时避免暴晒，可选择温和的物理防晒霜。对于皮肤屏障受损（表现为皮肤干燥、脱屑、泛红、敏感）的患者，建议长期使用具有修复皮肤屏障功能的医用保湿剂，改善皮肤状态，减少痤疮复发。（三）外用药物治疗外用药物是所有痤疮的基础治疗，轻度痤疮可单独使用外用药物，中重度痤疮需联合系统用药。1.维A酸类药物：作用机制：改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防色素沉着和瘢痕，是痤疮维持治疗的首选药物。常用药物：0.025%~0.1%维A酸乳膏、0.1%阿达帕林凝胶、0.05%异维A酸凝胶。其中阿达帕林凝胶凝胶耐受性更好，抗炎效果更佳，可作为首选。使用方法：每晚睡前清洁皮肤后，待皮肤干燥，点涂于皮损处，从低频率开始（如隔日1次），逐渐增加至每日1次，建立耐受后可全脸涂于好发区域。不良反应：用药初期常见局部轻度红斑、脱屑、紧绷、灼热感，多为正常反应，一般1~2个月可逐渐耐受，若不良反应严重可暂停1~2天恢复后继续用药，或降低用药频率。本药有致畸性，备孕期、孕期、哺乳期禁用，育龄期女性用药期间需严格避孕。2.过氧化苯甲酰：作用机制：缓慢释放新生态氧和苯甲酸，可杀灭皮肤痤疮丙酸杆菌、抗炎、溶解粉刺，无耐药性，可作为炎性痤疮首选外用抗菌药物。常用药物：2.5%~5%过氧化苯甲酰凝胶，浓度越高刺激性越强，2.5%浓度疗效与5%、10%相当，刺激性更低，推荐基层优先选择。使用方法：每日1~2次，点涂于炎性皮损处，同样可从低频率开始建立耐受。不良反应：少数患者出现局部刺激、红斑、脱屑，接触性皮炎少见，敏感肌患者需谨慎，同样备孕期、孕期需慎用。本药可漂白毛发和衣物，涂抹时注意避免接触头发和浅色衣物。3.抗菌药物：作用机制：抗皮肤痤疮丙酸杆菌、抗炎，适用于炎性丘疹脓疱为主的痤疮。常用药物：1%克林霉素磷酸酯溶液/凝胶、2%氯霉素洗剂、夫西地酸乳膏/软膏，抗菌效果好，耐药率低于红霉素，推荐作为首选外用抗菌药物。注意事项：避免单独长期使用，建议和过氧化苯甲酰或外用维A酸类药物联合使用，减少耐药产生。4.其他外用药物：壬二酸：20%壬二酸乳膏，可抑制痤疮丙酸杆菌、改善角化、减轻色素沉着，适用于轻中度炎性痤疮、炎症后色素沉着患者，不良反应轻微，备孕期可在医生指导下使用，每日2次外用；二硫化硒：2.5%二硫化硒洗剂，可抑制马拉色菌、减少皮脂分泌，适用于胸背部痤疮、合并马拉色菌感染的患者，可每周2~3次代替沐浴露清洁皮损区域，保留5~10分钟后冲洗。（四）系统药物治疗适用于中度、重度痤疮，或外用药物治疗效果不佳的轻度痤疮。1.抗菌药物：首选药物：四环素类，常用多西环素，每次50~100mg，每日1次口服；米诺环素每次50~100mg，每日1次口服，疗效优于多西环素，但头晕不良反应发生率略高。替代药物：四环素类不耐受或禁忌者，可选择大环内酯类，常用红霉素250mg每日4次，或阿奇霉素250mg每日1次，每周连服3天，克拉霉素250mg每日2次。不推荐青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类治疗痤疮。疗程：通常6~8周为一个疗程，一般不超过12周，避免长期使用导致耐药。不良反应：四环素类药物不良反应轻微，常见胃肠道反应，少数患者出现光敏性皮炎，用药期间需注意防晒；米诺环素罕见前庭不良反应（头晕、耳鸣），停药后可恢复，长期大剂量使用需警惕自身免疫性肝炎、系统性红斑狼疮样综合征，规范小剂量使用风险极低。8岁以下儿童、备孕期、孕期、哺乳期禁用四环素类，优先选择大环内酯类。2.维A酸类：适应症：重度结节囊肿型痤疮、中重度痤疮常规抗菌治疗效果不佳、瘢痕形成倾向痤疮、聚合性痤疮、频繁复发的痤疮，是目前唯一能够针对痤疮四大发病环节的药物，可显著降低痤疮复发率。常用药物：异维A酸，每日剂量按0.25~0.5mg/kg体重计算，通常起始剂量为10~20mg/天，分2次随餐口服（异维A酸为脂溶性，随餐吸收更好），耐受不佳者可调整为10mg/天，疗程一般16~20周，累积剂量达到60~120mg/kg可有效降低复发率。对于轻度至中度痤疮，也可采用小剂量异维A酸（每日0.25mg/kg，即10mg/天）长期维持治疗，安全性好，疗效确切。不良反应：①皮肤黏膜干燥：最常见，表现为口唇干燥脱屑，可通过局部涂抹保湿唇膏缓解，不影响治疗；②致畸性：绝对禁忌用于备孕期、孕期、哺乳期，育龄期男女用药期间需严格避孕，停药3个月后可正常备孕；③血脂异常：少数患者出现一过性转氨酶升高、血脂升高，多为轻度，停药后可恢复，用药前需检测肝酶、血脂，用药2个月后复查，无异常可维持治疗，原有肝病、血脂异常患者需谨慎使用；④罕见不良反应：关节肌肉疼痛、颅内压升高，若出现持续性头痛、恶心呕吐、视力模糊需立即停药就医。注意事项：异维A酸避免和四环素类大剂量联合使用，增加颅内压升高风险；不推荐和系统糖皮质激素联合使用，增加痤疮暴发风险。3.抗雄激素治疗：适应症：女性患者，合并雄激素水平过高（表现为多毛、脱发、月经不调）、PCOS、经期前痤疮加重、青春期后痤疮，常规治疗效果不佳者。常用药物：①炔雌醇环丙孕酮：是短效口服避孕药，含雌激素和孕激素，可降低雄激素水平，从月经第一天开始服用，每日1片，连续服用21天，停药7天后开始下一盒，疗程3~6个月，不良反应轻微，少数患者出现乳房胀痛、头痛、不规则阴道出血，随用药时间延长可缓解，35岁以上吸烟、有血栓病史、高血压、糖尿病患者禁用；②螺内酯：竞争性阻断雄激素受体，每日剂量40~120mg，分2~3次口服，疗程1~3个月，不良反应为月经紊乱，高钾血症罕见，用药期间需注意监测血钾，备孕期、孕期禁用。4.糖皮质激素：不作为常规系统用药，仅用于暴发性痤疮、聚合性痤疮重度炎症期，可小剂量短期使用，常用泼尼松每日10~30mg，炎症控制后逐渐减量停药，避免长期大剂量使用激素导致激素性痤疮。结节囊肿性痤疮皮损内注射糖皮质激素（曲安奈德混悬液稀释后），可快速缩小皮损，促进炎症消退，适用于较大的结节囊肿皮损，每年注射不超过3~4次，避免皮肤萎缩不良反应。（五）物理与化学治疗适合基层医疗机构开展，可作为药物治疗的补充：1.化学剥脱治疗：常用果酸（20%~70%甘醇酸）、水杨酸（20%~30%水杨酸），可改善毛囊导管角化、促进粉刺排出、减轻炎症色素沉着，适用于Ⅰ~Ⅲ级痤疮，尤其是粉刺为主、合并炎症后色素沉着的患者，每2~4周治疗1次，4~6次为一个疗程，不良反应轻微，术前需评估皮肤敏感状态，术后注意保湿防晒，少数患者出现一过性红斑、刺痛，可自行恢复。2.红蓝光治疗：红光具有抗炎修复作用，蓝光可杀灭痤疮丙酸杆菌、减轻炎症，适用于轻中度炎性痤疮，每周治疗2~3次，8~10次为一个疗程，无明显不良反应，操作简单，适合基层开展。3.光动力治疗：外用5-氨基酮戊酸（ALA）后照射红光，可破坏皮脂腺、杀灭痤疮丙酸杆菌、改善毛囊口角化，适用于重度结节囊肿型痤疮、药物治疗效果不佳的中重度痤疮，每1~2周治疗1次，3~4次为一个疗程，治疗后可有局部红斑、肿胀、结痂，1周左右可恢复，术后需严格避光48小时。部分基层医疗机构可开展该项目。4.瘢痕治疗：对于痤疮后红色瘢痕，可采用脉冲染料激光治疗，改善血管扩张；对于凹陷性萎缩性瘢痕，可采用点阵激光、微针治疗，刺激真皮胶原再生；对于增生性瘢痕，可采用糖皮质激素皮损内注射治疗。严重瘢痕建议转诊上级医疗机构处理。（六）分级治疗方案结合基层实际，推荐按照分级选择治疗方案：1.Ⅰ级（轻度）：仅外用药物治疗，首选阿达帕林凝胶，每晚1次，联合过氧化苯甲酰凝胶每日上午1次，炎性丘疹多者可联合外用夫西地酸乳膏，每日2次；也可联合果酸化学剥脱治疗，加快粉刺清除。2.Ⅱ级（中度）：外用药物联合口服抗菌药物，外用方案同轻度，口服多西环素或米诺环素，疗程6~8周，效果不佳者可改为小剂量异维A酸口服，疗程4~6个月。3.Ⅲ级（中重度）：口服抗菌药物联合外用维A酸类、过氧化苯甲酰、外用抗菌药物，效果不佳者直接启用口服异维A酸治疗，疗程16~20周，可联合红蓝光或化学剥脱治疗提高疗效。4.Ⅳ级（重度）：首选口服异维A酸治疗，结节囊肿炎症明显者可先口服抗菌药物联合过氧化苯甲酰控制炎症后，再启用异维A酸，或异维A酸联合低剂量抗菌药物治疗，可联合光动力治疗，对于PCOS相关重度痤疮，女性可联合抗雄激素治疗。（七）维持治疗痤疮是慢性复发性疾病，皮损消退后需维持治疗预防复发，外用维A酸类药物是维持治疗的首选，可在皮损完全消退后，改为隔日1次或每周2~3次外用，维持治疗3~6个月，也可联合过氧化苯甲酰间断使用，减少复发，减少抗菌药物耐药。五、转诊指征基层医疗机构遇到以下情况，建议转诊至上级医疗机构皮肤科进一步诊治：1.诊断不明确，需要与其他疾病鉴别；2.重度结节囊肿型痤疮、聚合性痤疮、暴发性痤疮，基层治疗效果不佳；3.怀疑合并PCOS、先天性肾上腺皮质增生等内分泌疾病，需要进一步完善检查明确诊断；4.出现严重药物不良反应，需要进一步处理；5.痤疮后严重瘢痕，需要激光、手术等治疗，基层不具备条件。六、健康管理与预防1.患者教育：告知患者痤疮是慢性疾病，治疗需要周期，不可追求“快速根治”，避免自行挤压皮