急性痛风性关节炎急诊诊疗指南

急性痛风性关节炎急诊诊疗指南一、概述急性痛风性关节炎（AcuteGoutyArthritis,AGA）是原发性痛风最常见的首发临床表现，因单钠尿酸盐（MonosodiumUrate,MSU）结晶沉积于关节及周围软组织引发的急性固有免疫炎症反应，临床特征为突发的关节红肿热痛与功能障碍，起病急骤、疼痛剧烈，约70%以上患者以第一跖趾关节首发就诊，夜间及凌晨发作者占比超过85%，40%~60%患者发作时血尿酸高于正常值上限，约1/3患者发作期血尿酸在正常范围，是急诊骨科、风湿免疫科最常见的急腹症/关节痛急症之一。据2023年《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》数据，我国高尿酸血症患病率为13.3%，痛风患病率为1.1%，其中近60%的痛风患者每年发作≥2次，超过20%患者发作频率≥4次/年，超过80%的急性发作患者因剧烈疼痛首诊于急诊，因此规范急诊诊疗流程对快速缓解疼痛、改善预后、降低并发症风险至关重要。二、急诊临床表现与识别（一）诱发因素超过80%的AGA发作存在明确诱发因素，最常见的诱因包括：①高嘌呤饮食（如海鲜、动物内脏、涮肉汤，饮酒尤其是啤酒和白酒，果糖饮料，占诱因的45%~55%）；②突然受凉（占15%~20%）；③过度劳累、关节局部创伤（占10%~15%）；④药物诱发：如噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、低剂量阿司匹林（<300mg/d）、烟酸、环孢素、他克莫司、吡嗪酰胺等影响尿酸排泄的药物，占5%~10%；⑤外科术后、感染、急性心脑血管事件等应激状态，占3%~5%。（二）典型临床表现1.起病特点：多于24小时内疼痛达到峰值，超过90%的患者疼痛评分（NRS）≥7分，常因关节剧痛夜间惊醒，发作数小时内即可出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，无法负重或穿衣。2.受累关节分布：首次发作约75%~85%为单关节受累，第一跖趾关节受累占比50%~70%，其次依次为足背（15%~20%）、踝关节（10%~15%）、膝关节（5%~10%）、指关节、腕关节、肘关节，髋、肩等中轴大关节受累少见，仅占不到2%；反复发作者可逐渐出现多关节受累，少数可伴发热、头痛、乏力等全身症状，体温多不超过38.5℃，超过38.5℃需警惕合并细菌感染。3.体征：受累关节皮肤张力增高、皮温升高、潮红发亮，压痛明显，关节活动受限，部分患者可出现关节腔积液，病程超过5年的患者可触及皮下痛风石，破溃后可流出白色尿酸盐结晶。（三）不典型临床表现1.多关节炎首发，约占10%~15%，易误诊为类风湿关节炎、反应性关节炎；2.中轴关节或少见外周关节首发，如肩关节、髋关节、胸锁关节受累，易漏诊；3.发作时仅有关节疼痛无明显红肿，多见于慢性痛风反复发作者；4.伴持续高热，多见于合并痛风石破溃感染、肾功能不全的重症患者。三、急诊辅助检查（一）实验室检查1.血尿酸检测：是痛风病因诊断的核心基础检查，但需注意：①约30%~40%的AGA患者发作期血尿酸处于正常范围，原因包括发作时肾上腺糖皮质激素分泌增加促进尿酸排泄、部分患者发作后严格控制饮食，因此发作期血尿酸正常不能排除诊断，需在发作结束2周后复查空腹血尿酸；②非同日两次空腹血尿酸，男性>420μmol/L（7mg/dl）、绝经后女性>420μmol/L、非绝经期女性>360μmol/L（6mg/dl）即可诊断高尿酸血症。2.炎症指标：外周血白细胞计数可升高，多为(10~20)×10^9/L，中性粒细胞比例升高；C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）可轻中度升高，关节炎症越重升高越明显，部分重症患者CRP可超过100mg/L，需注意与细菌性关节炎鉴别；3.关节腔穿刺液检查：是诊断急性痛风性关节炎的“金标准”，在偏振光显微镜下可见白细胞内或游离的针状、杆状负双折光MSU结晶，诊断敏感性为85%~90%，特异性为98%~100%。急诊行关节腔穿刺的指征：①怀疑AGA但诊断不明确；②伴明显关节腔积液，需排除化脓性关节炎；③经验性抗炎治疗效果不佳。需注意发作后2周内穿刺阳性率高于发作后1周，接受降尿酸治疗的患者穿刺阳性率略有下降，但仍超过80%。4.其他检查：需常规检测肾功能、血糖、血脂、尿pH值，明确是否存在代谢综合征、肾功能损伤，为后续长期降尿酸治疗提供基础依据。（二）影像学检查1.关节超声：对MSU结晶沉积诊断敏感度较高，特异性可达90%以上，典型表现为“双轨征”（关节软骨表面不均匀回声线，紧贴无回声软骨形成两条平行强回声带）、痛风石的团状强回声伴声影，对关节腔积液、滑膜增生也可清晰显示，无辐射、操作便捷，适合急诊首选影像学检查，敏感度优于X线平片。2.X线平片：首次发作的AGA患者多无骨质破坏阳性表现，仅可见软组织肿胀，对慢性痛风合并骨质破坏者可见穿凿样、虫蚀样骨质缺损，边缘清晰，周边有骨质硬化，可用于鉴别骨折、骨肿瘤等其他关节病变；3.双源CT：可特异性识别MSU结晶，表现为绿色伪彩沉积，诊断AGA的敏感度约90%，特异性约95%，对于不典型部位发作、诊断困难的患者可选择，但费用高于超声和X线；4.磁共振成像（MRI）：可显示滑膜炎症、骨髓水肿、痛风石，对软组织分辨率高，但检查时间长、费用高，不作为急诊常规检查，仅用于怀疑合并关节周围软组织感染、韧带损伤的鉴别诊断。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前急诊临床推荐采用2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的痛风分类诊断标准，总分≥8分即可诊断，具体评分：1.受累关节：踝关节/足中段单关节发作（1分），第一跖趾关节单关节发作（2分）；2.发作特点：关节红肿明显、触痛剧烈、行走功能受限（1项1分，共3分）；起病时间<24小时达疼痛峰值（2分）；3.实验室检查：血尿酸升高（男性/绝经后女性>420μmol/L，非绝经女性>360μmol/L，4分，血尿酸正常0分）；4.辅助检查：偏振光显微镜见MSU结晶（满分直接诊断），影像学见MSU沉积（双轨征或双源CT尿酸沉积阳性，4分）。急诊诊断流程：首先根据临床表现和诱因初步判断，完善血尿酸、炎症指标、关节超声，诊断明确者直接启动治疗，诊断不明确者行关节腔穿刺或双源CT明确，同时排除其他疾病。（二）鉴别诊断急诊需与以下常见关节痛急症鉴别：1.化脓性关节炎：多伴高热、寒战，体温常超过38.5℃，多有皮肤感染或身体其他部位感染灶，受累关节多为单膝、髋等大关节，关节腔穿刺液白细胞计数>50×10^9/L，中性粒细胞占比>90%，细菌培养阳性，无MSU结晶，血常规白细胞升高更显著；2.蜂窝织炎：为关节周围软组织感染，多伴全身发热，关节本身无明显压痛，关节活动无明显受限，血尿酸多正常；3.丹毒：有足癣等皮肤破损诱因，病变区域为皮肤红线，边界清晰，全身症状明显，多无关节内疼痛，血尿酸正常，抗感染治疗有效；4.急性假性痛风（焦磷酸钙沉积病）：多见于老年人，好发于膝关节，发作相对缓慢，偏振光显微镜可见正性双折光的菱形焦磷酸钙结晶，血尿酸多正常；5.类风湿关节炎：多为对称性多关节受累，伴晨僵，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，血尿酸正常，X线可见对称性骨质疏松、关节间隙狭窄；6.反应性关节炎：多有前驱肠道、泌尿生殖道感染史，非对称性下肢大关节受累，伴肌腱端炎，HLA-B27阳性，血尿酸正常，抗炎治疗后病程可持续数周；7.关节创伤：有明确外伤史，X线可发现骨折或韧带损伤，血尿酸正常。五、急诊治疗原则急性痛风性关节炎急诊治疗的核心目标是快速控制关节炎症、缓解疼痛、恢复关节功能，越早治疗效果越好，一般建议发作后24小时内启动抗炎镇痛治疗，延迟治疗会显著延长疼痛缓解时间、降低治疗有效率。治疗前需评估患者的基础疾病、肝肾功能、合并用药情况，分层选择治疗方案，发作期不启动新的降尿酸治疗，已规律服用降尿酸药物者无需停药，仅需同时给予抗炎镇痛治疗。（一）一般治疗1.即刻休息，抬高受累肢体，避免负重、关节活动；2.局部冰敷：受累关节红肿明显者，可给予间断冰敷，每次15~20分钟，每天3~4次，可收缩血管、减轻局部炎性渗出，缓解疼痛，禁止热敷，热敷会加重炎症渗出和疼痛；3.多饮水，每日饮水量维持在2000~2500ml，避免高嘌呤饮食、酒精、果糖饮料，可给予碳酸氢钠片1g口服每日3次碱化尿液，维持尿pH值在6.2~6.9之间，促进尿酸溶解排泄。（二）抗炎镇痛药物治疗目前指南推荐一线抗炎镇痛药物为非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱、糖皮质激素三类，根据患者合并症情况个体化选择，优先单药治疗，严重疼痛、单药治疗无效者可联合治疗。1.非甾体抗炎药（NSAIDs）是目前急诊AGA治疗的首选药物，可快速抑制前列腺素合成，快速缓解炎症疼痛，起效时间多在12~24小时，有效率可达85%~90%。用药原则：发作后24小时内足量、足疗程使用，症状缓解后逐渐减量，一般疗程5~7天，避免长期大剂量使用。常用药物选择：推荐选择胃肠道不良反应小的选择性COX-2抑制剂，如依托考昔120mg口服每日1次（最大剂量不超过120mg/d，疗程不超过8天），塞来昔布200mg口服每日2次；对于无胃肠道风险、心血管风险的患者也可选择非选择性NSAIDs，如双氯芬酸钠50mg口服每日2~3次，布洛芬400mg口服每日3~4次。禁忌症与注意事项：①活动性消化道溃疡/出血、严重肝肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）、严重心力衰竭、近期心肌梗死、脑梗死急性期为绝对禁忌症；②用药期间需监测肝肾功能、大便潜血，对于年龄>65岁、有消化道溃疡病史、联合使用糖皮质激素或抗血小板药物的患者，需同时加用质子泵抑制剂预防胃肠道出血。2.秋水仙碱秋水仙碱通过抑制中性粒细胞趋化、黏附发挥抗炎作用，是指南推荐的二线一线用药，尤其适合NSAIDs禁忌的患者，早期使用有效率可达70%~80%。用药原则：发作后24小时内使用效果最佳，发作超过48小时后使用效果显著下降，目前推荐小剂量疗法，替代传统大剂量疗法，疗效相当且不良反应显著降低。用法用量：负荷剂量1.0mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg每日1~2次维持至症状缓解，总疗程不超过10天，避免每日总剂量超过1.5mg。禁忌症与注意事项：①严重肝肾功能不全、骨髓功能抑制、妊娠哺乳期女性绝对禁忌；②不良反应主要为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，多为一过性，大剂量使用可出现骨髓抑制、肌损伤、周围神经病变；③肾功能不全患者需要根据肌酐清除率调整剂量，肌酐清除率<30ml/min禁用，30~50ml/min者剂量减半，每日最大剂量不超过0.5mg；④禁止与克拉霉素、酮康唑等P-糖蛋白或强CYP3A4抑制剂合用，避免增加秋水仙碱血药浓度诱发严重不良反应。3.**糖皮质激素糖皮质激素通过抑制炎症因子释放发挥强效抗炎作用，对于NSAIDs和秋水仙碱治疗无效、存在禁忌症的患者，尤其是合并多关节受累、严重疼痛、肾功能不全的患者疗效确切，有效率可达90%以上。用药原则：优先选择关节腔局部注射，其次选择口服或静脉给药，避免长期大剂量使用，症状缓解后快速减量停药。用法用量：①单关节受累伴大量关节腔积液者：首选关节腔注射，得宝松7~14mg（复方倍他米松）或甲泼尼龙40~80mg关节腔注射，一次给药即可，既可以快速缓解疼痛，又避免全身糖皮质激素不良反应；②多关节受累或无法局部注射者：口服泼尼松30~35mg/d晨起顿服，疗程3~5天，症状缓解后快速停药，总疗程不超过7~10天；③不能口服药物的重症患者：可给予甲泼尼龙40~80mg/d静脉滴注，症状缓解后改为口服，逐渐减量停药。禁忌症与注意事项：①活动性消化道出血、严重感染、血糖控制极差的糖尿病、严重高血压为相对禁忌症，需评估后使用；②用药期间需监测血糖、血压，短疗程使用不良反应轻微，无需逐渐减停，超过7天者需缓慢减量避免反跳。（三）联合治疗方案选择1.对于严重疼痛（NRS≥7分）、多关节受累、单药治疗无效的患者，可选择联合方案：①小剂量秋水仙碱+NSAIDs，是最常用的联合方案，抗炎效果优于单药，不良反应无显著增加；②NSAIDs+关节腔注射糖皮质激素；③秋水仙碱+糖皮质激素，不推荐NSAIDs联合糖皮质激素作为常规联合方案，会显著增加胃肠道不良反应风险，仅用于其他方案无效的重症患者，且需同时加用质子泵抑制剂保护胃黏膜。（四）难治性急性痛风性关节炎治疗对于经上述规范治疗3~5天疼痛仍无明显缓解的难治性AGA，可选择白细胞介素-1（IL-1）抑制剂治疗，目前国内可及的药物包括卡那单抗、阿那白滞素，卡那单抗150mg皮下注射一次即可，有效率可达80%以上，疗效维持时间可达3个月，主要用于糖皮质激素、NSAIDs、秋水仙碱均无效或禁忌的难治性患者，因价格较高不作为一线常规用药。六、特殊人群急诊处理（一）老年患者老年AGA患者多合并肾功能不全、心血管疾病、胃肠道疾病，用药风险显著升高，治疗原则：①优先选择小剂量秋水仙碱联合或不联合局部糖皮质激素注射；②如需使用NSAIDs，优先选择选择性COX-2抑制剂，小剂量使用，疗程不超过5天，必须同时加用质子泵抑制剂，肌酐清除率<30ml/min禁用NSAIDs；③避免大剂量使用糖皮质激素，监测血糖、血压。（二）肾功能不全患者慢性肾脏病（CKD）是痛风常见合并症，治疗原则：①CKD1~2期（GFR≥60ml/min）：可正常剂量使用NSAIDs、秋水仙碱；②CKD3期（GFR30~59ml/min）：禁用NSAIDs，秋水仙碱剂量减半，优先选择糖皮质激素治疗；③CKD4~5期（GFR<30ml/min）：禁用NSAIDs和秋水仙碱，优先选择关节腔注射糖皮质激素或全身短程糖皮质激素治疗。（三）妊娠与哺乳期女性AGA在妊娠女性少见，治疗原则：①优先选择局部冰敷、休息等一般治疗；②单关节受累者优先选择关节腔注射糖皮质激素；③必须全身用药者可选择短程泼尼松治疗，禁用NSAIDs（妊娠前3个月和最后3个月绝对禁忌）、秋水仙碱、降尿酸药物。（四）器官移植术后患者器官移植术后患者因长期使用环孢素、他克莫司等免疫抑制剂，高尿酸血症患病率可达30%~50%，AGA发作风险显著升高，治疗原则：①禁用秋水仙碱，避免与钙调磷酸酶抑制剂相互作用增加肌毒性、神经毒性；②优先选择小剂量糖皮质激素治疗，避免大剂量长期使用影响移植器官功能；③可选择选择性COX-2抑制剂小剂量短程使用，监测肾功能和移植器官功能。七、急诊处理后转诊与长期管理建议（一）急诊留观与住院指征满足以下条件之一者建议留观或住院进一步诊疗：①急性发作伴持续高热、全身中毒症状，怀疑合并感染性关节炎；②严重多关节发作，经规范急诊治疗疼痛无缓解；③合并严重肾功能不全、心力衰竭等基础疾病，药物治疗需密切监测；④首次发作病因不明确，需进一步完善检查明确诊断；⑤痛风石破溃合并感染，需要外科处理。（二）长期降尿酸治疗启动指征急诊症状缓解后，需对患者进行分层评估，符合以下任意一条者建议启动长期规范降尿酸治疗：①每年发作AGA≥2次；②存在痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、心力衰竭、脑卒中；③首发AGA年龄<40岁，血尿酸>480μmol/L