牙周病规范化诊疗指南2024

牙周病规范化诊疗指南2024一、适应证与诊疗分级（一）疾病分类与适应证依据《国际牙周病分类研讨会（2017）》分类标准，结合中国人群流行病学数据，本指南覆盖以下适用疾病：①牙龈病：菌斑性龈炎、妊娠期龈炎、药物性牙龈肥大等；②牙周炎：慢性牙周炎（占成人牙周病85%以上）、侵袭性牙周炎（占比3%~5%，好发于青少年）、坏死性牙周病（占急性牙周就诊患者1%~2%）；③牙周组织再生的适应证；④牙周-牙髓联合病变；⑤口腔黏膜疾病累及牙周组织。禁忌证包括：未控制的系统性疾病（如空腹血糖＞11.1mmol/L的糖尿病、血压＞180/100mmHg的高血压、6个月内发生心肌梗死或脑卒中等）、急性传染病活动期、凝血功能障碍（INR＞3.0）、严重精神疾病无法配合诊疗。（二）诊疗分级根据医疗机构等级、医师资质进行分级诊疗，明确各级机构诊疗范围：1.一级医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）：负责牙周病初步筛查、基础预防指导、菌斑控制宣教、龈上洁治术、轻度牙龈病的基础治疗，对中重度牙周病、侵袭性牙周炎、复杂牙周手术患者向上级机构转诊。中国第四次全国口腔健康流行病学调查（2015~2018）显示，我国35~44岁成人牙龈出血检出率为87.4%，牙周袋≥4mm检出率为40.9%，一级机构的筛检转诊可有效分流轻中度患者，提升诊疗效率。2.二级医疗机构（区级、地市级医院）：负责中重度慢性牙周炎、药物性牙龈肥大、牙周-牙髓联合病变（Ⅰ~Ⅱ型）的基础治疗与简单手术治疗（如翻瓣术、牙龈切除术），开展牙周维护治疗，对复杂侵袭性牙周炎、重度牙周组织缺损、需要引导性组织再生术（GTR）的患者转诊至三级医疗机构。3.三级医疗机构（省级、区域中心医院）：负责复杂疑难牙周病（广泛型侵袭性牙周炎、难治性牙周炎、坏死性牙周病）的诊断与治疗，开展各类牙周手术（GTR、植骨术、膜龈手术、牙种植体周围病治疗），承担牙周病多学科联合诊疗（正畸-牙周、修复-牙周、种植-牙周）与临床研究。二、诊断与评估规范（一）病史采集1.全身病史：需重点询问糖尿病、高血压、心血管疾病、血液系统疾病、免疫性疾病、骨质疏松、妊娠状态、药物使用史（如钙通道阻滞剂、环孢素、苯妥英钠等可诱发牙龈肥大的药物）、吸烟史（吸烟量≥10支/日的人群牙周炎患病风险是不吸烟者的2.8~5倍）、家族史（侵袭性牙周炎阳性家族史占比达30%~50%）。2.口腔病史：询问刷牙出血、牙龈肿痛、口臭、牙齿松动移位、咀嚼无力、冷热敏感等症状的发生时间与进展，了解既往口腔治疗史、刷牙习惯、牙线使用频率、正畸治疗史、修复治疗史、种植史。（二）口腔检查1.菌斑与牙石检查：采用菌斑显示剂染色后，记录菌斑指数（PLI）：0=龈缘区无菌斑，1=龈缘区牙面有薄菌斑，仅探针可刮出，2=龈缘或邻面可见中等量菌斑，3=龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢。全口牙石可分为龈上牙石（覆盖牙冠，沉积于唾液腺开口附近牙面）与龈下牙石（沉积于龈缘以下，需探针探查）。2.牙龈检查：记录牙龈指数（GI），观察牙龈色、形、质改变：正常牙龈呈粉红色，质地坚韧，龈缘菲薄紧贴牙面；炎症时牙龈红肿，质地松软，探诊出血（BOP），BOP阳性位点占比是判断牙周炎活动期的核心指标，活动期BOP阳性率通常＞30%。3.牙周探诊：采用标准化刻度牙周探针（刻度每1mm标记），要求对每颗牙的近中颊、颊中央、远中颊、近中舌、舌中央、远中舌6个位点进行探诊，记录：①探诊深度（PD）：龈缘至袋底的距离，健康牙龈PD≤3mm，龈袋PD＞3mm且结合上皮未附着丧失，牙周袋PD＞3mm且存在附着丧失；②临床附着丧失（CAL）：釉牙骨质界（CEJ）至袋底的距离，CAL是判断牙周炎严重程度的金标准：轻度CAL≤3mm，中度CAL=4~5mm，重度CAL≥6mm。4.根分叉病变检查：采用Nabers探针探查后牙根分叉区，依据1999年分类分为：Ⅰ度：可探入根分叉＜1mm，骨质无吸收；Ⅱ度：可探入根分叉＞1mm，未贯通根分叉；Ⅲ度：探针可完全贯通根分叉；Ⅳ度：根分叉区完全暴露，牙龈退缩。5.松动度检查：用牙科镊子夹持牙冠，按松动幅度分为：Ⅰ度松动：松动幅度≤1mm；Ⅱ度松动：1~2mm；Ⅲ度松动：＞2mm；按松动方向分为：仅颊舌向松动为Ⅰ度，颊舌向+近远中向松动为Ⅱ度，颊舌向+近远中向+垂直向松动为Ⅲ度。6.牙列与咬合检查：检查有无牙列拥挤、不良修复体、食物嵌塞、咬合创伤，记录早接触、𬌗干扰，通过咬合纸、调颌记录定位咬合异常位点。（三）影像学检查1.全口根尖片：适用于全口牙周检查，可清晰显示牙槽骨吸收程度、类型、骨高度，显示根尖周病变，辅助诊断牙周-牙髓联合病变，辐射剂量低（单张约0.001mSv），是牙周病诊断首选影像学检查。2.锥形束CT（CBCT）：适用于复杂牙周病评估，可三维显示牙槽骨缺损形态（角形吸收、根分叉骨缺损、龈下牙石位置）、牙槽骨密度、根面凹、牙周膜间隙增宽，准确度高于根尖片，对引导性组织再生术术前评估、种植体周围病评估有重要价值，辐射剂量约0.05~0.1mSv，不建议作为常规筛查手段。3.曲面断层片：适用于全口牙列快速筛查，可显示全口牙槽骨整体吸收情况，分辨率低于根尖片与CBCT，仅用于初步评估。（四）风险评估与严重程度分级1.牙周炎严重程度分级（基于2017国际分类）分级牙周附着丧失（CAL）骨吸收占根长比例探诊深度（PD）牙松动情况Ⅰ级（轻度）≤3mm＜15%≤4mm无明显松动Ⅱ级（中度）4~5mm15%~33%≤6mm轻度松动Ⅲ级（重度）≥6mm＞33%＞6mm中重度松动，可伴牙缺失①低复杂度：牙槽骨吸收不超过根中1/3，PD≤5mm，无根分叉病变，无咬合创伤，基础治疗可控制；②中复杂度：牙槽骨吸收达根中1/3，PD≤6mm，根分叉病变Ⅰ~Ⅱ度，存在咬合创伤，需要基础治疗联合简单手术；③高复杂度：牙槽骨吸收达根中1/2及以上，PD＞6mm，根分叉病变Ⅱ~Ⅲ度，存在牙周-牙髓联合病变、牙龈退缩、广泛型骨缺损，需要复杂手术或多学科联合治疗。3.危险因素评估记录可干预危险因素：吸烟（吸烟量、年限）、血糖控制水平（HbA1c）、口腔菌斑控制水平、不良修复体；不可干预危险因素：年龄、侵袭性牙周炎家族史、遗传因素。危险因素评估结果用于制定个性化治疗方案与维护间隔：存在≥2个可控危险因素者，维护间隔缩短至2~3个月；无危险因素者，维护间隔可延长至6~12个月。三、规范化治疗流程牙周病治疗遵循四段式治疗程序，即基础治疗→手术治疗→修复/正畸治疗→维护治疗，各阶段治疗需严格符合操作规范。（一）第一阶段：基础治疗（所有牙周病患者的必经阶段）基础治疗去除病因，控制牙周炎症，有效率可达80%以上，是后续治疗的基础。1.口腔卫生指导：①刷牙：推荐巴氏刷牙法，将牙刷刷毛45°朝向牙根方向，置于龈缘位置，小幅水平颤动，每次颤动幅度约1~2mm，每次刷牙至少2分钟，每天至少2次，每3个月更换一次牙刷；②邻面清洁：推荐每天至少使用一次牙线或牙间隙刷，邻间隙＞2mm时优先选择牙间隙刷，水牙线可作为辅助清洁工具，不能替代牙线/牙间隙刷；③菌斑控制目标：全口菌斑指数降至≤1，BOP阳性位点占比＜20%。2.龈上洁治术：采用超声波洁牙机，工作功率根据牙石厚度调整，功率设置为中度（2~3档），操作时保持工作尖尖端平行于牙面，避免垂直撞击牙面造成牙体缺损与牙本质敏感，洁治后全程抛光，去除牙面残留划痕与色素，延迟牙石再沉积时间。手工洁治适用于凝血功能障碍、安装心脏起搏器（新型起搏器不受超声影响，老式起搏器需采用手工洁治）的患者。3.龈下刮治术与根面平整术（SRP）：是去除龈下牙石与菌斑毒素的核心操作，要求采用Gracey刮治器，按牙位分区操作，每个根面反复刮治至根面光滑坚硬，超声龈下刮治需配合超声工作尖，可缩短操作时间，治疗效果与手工刮治无统计学差异。研究显示，规范SRP后3个月，PD可降低1~2mm，CAL可获得0.5~1mm的附着获得。4.咬合调整：对于存在明确咬合创伤的患者，在炎症控制后进行调颌，消除早接触与𬌗干扰，降低患牙咬合力负担，改善松动度，促进牙周组织愈合。5.药物治疗：仅作为基础治疗的辅助手段，不推荐单独使用药物治疗牙周病：①局部用药：炎症急性期用3%过氧化氢溶液+0.9%氯化钠溶液交替冲洗牙周袋，局部放置盐酸米诺环素软膏（派力奥），每周1次，连续4次为一疗程，可有效降低PD，提升基础治疗效果。对于急性牙周脓肿，脓肿形成后需切开引流，配合局部上药；②全身用药：对于侵袭性牙周炎、广泛型重度牙周炎、基础治疗效果不佳的患者，可全身使用抗菌药物：阿莫西林（0.5g，每日3次）+甲硝唑（0.4g，每日3次），连用7天，对青霉素过敏者替换为罗红霉素（0.15g，每日2次）+甲硝唑，用药前需询问过敏史，严格控制用药时长，避免耐药。对于糖尿病合并牙周炎患者，血糖控制稳定前提下进行牙周治疗，可辅助改善血糖控制，HbA1c可降低0.29%~0.48%；③药物性牙龈肥大患者，首先建议临床医师评估替换可替代药物，无法替换者，炎症控制后行牙龈切除术。基础治疗后6~8周复查，评估治疗反应，复查指标包括PLI、BOP、PD、CAL，若仍有PD≥5mm且BOP阳性的位点，进入第二阶段手术治疗。（二）第二阶段：手术治疗手术治疗的适应证：基础治疗后PD仍≥5mm伴BOP阳性，牙槽骨缺损形态需要手术修整，需要进行牙周组织再生、膜龈美学手术改善牙龈形态，无法通过基础治疗去除的龈下病变。禁忌证：全身疾病未控制，菌斑控制不佳（PLI＞2），吸烟量≥20支/日且无法戒烟者，暂时不建议手术。1.切除性手术：包括牙龈切除术、牙龈成形术，适用于药物性牙龈肥大、牙龈纤维增生、牙龈增生覆盖牙冠超过1/2，浅的骨上袋，术后可改善牙龈形态，方便菌斑控制。2.翻瓣术：是最常用的牙周基础手术，适用于中重度牙周炎，PD≥5mm的深牙周袋，需要直视下清除根面牙石与肉芽组织，修整骨形态，翻瓣术后基础病情可获得PD降低1~3mm，CAL获得1~2mm的改善，5年存留率可达90%以上。3.引导性组织再生术（GTR）：适用于Ⅱ度根分叉病变、宽≥2mm深≥3mm的二壁/三壁骨下袋、局限性骨缺损，通过放置可吸收生物膜阻挡牙龈上皮长入骨缺损，引导牙周膜细胞再生新的牙骨质、牙槽骨与牙周膜，临床研究显示，规范GTR治疗后2年，骨缺损填充率可达60%~70%，CAL可获得2~3mm的附着获得。目前优先推荐可吸收胶原膜，无需二次手术取出，治疗效果与不可吸收膜无差异。4.植骨术：联合GTR治疗骨下袋，植骨材料可选择自体骨（成骨效果最好，但是额外取骨创伤大）、同种异体骨、生物活性陶瓷（羟基磷灰石、β-磷酸三钙），临床可根据骨缺损大小选择，目前以异种脱细胞真皮基质与合成植骨材料应用最为广泛，安全性较高。5.膜龈手术：适用于牙龈退缩（MillerⅠ~Ⅱ度牙龈退缩可获得较好的根面覆盖效果）、附着龈过窄、前庭沟过浅、系带附着异常，可改善美观、改善牙根敏感、方便菌斑控制，上皮下结缔组织移植术是目前治疗MillerⅠ~Ⅱ度牙龈退缩的金标准，根面完全覆盖率可达70%~80%。6.牙种植体周围病手术：种植体周围黏膜炎经基础治疗可逆转，对于种植体周围炎，PD≥5mm，骨吸收超过种植体螺纹1/3者，可采用切除性手术或再生性手术，骨缺损较大者可采用GTR联合植骨，无法保留的种植体需拔除后重新修复。（三）第三阶段：修复与正畸治疗牙周炎控制后（炎症消退，BOP阳性位点＜20%），进入修复与正畸阶段：1.修复治疗：对于缺失牙进行修复，推荐固定修复或种植修复，活动义齿适用于多个牙缺失、全身条件不适合种植的患者，修复体边缘需位于龈上或齐龈，避免悬突与边缘不密合，减少菌斑堆积，对于松动牙，不推荐长期钢丝结扎固定，可采用纤维带联合复合树脂固定，改善咀嚼功能。2.正畸治疗：对于牙周炎导致的前牙扇形移位、牙间隙增大，炎症控制后可开展正畸治疗，排齐牙列，改善咬合，提升美观，正畸过程中要求轻力矫治，每月复诊一次，严格监控菌斑与牙周状况，维护间隔缩短至2~3个月，正畸结束后需佩戴永久保持器，防止复发。（四）第四阶段：维护治疗牙周病是慢性进行性疾病，无法彻底治愈，只能控制进展，维持治疗是长期疗效的核心保障，国内研究显示，坚持定期维护的牙周炎患者，10年牙存留率可达92.5%，未坚持维护者仅为63%。1.复查间隔：根据患者危险因素与炎症控制情况确定：低风险患者（炎症控制，无危险因素）每6~12个月复查一次；中风险患者每3~6个月复查一次；高风险患者（重度牙周炎、糖尿病、吸烟）每2~3个月复查一次。2.复查内容：每次复查需检查菌斑控制情况、牙龈炎症、PD、BOP、牙槽骨水平、牙松动度，及时发现新的病变，予以治疗，复查时进行预防性龈上洁治，去除新沉积的牙石与菌斑，对于复发的深牙周袋，及时评估处理，必要时再次手术。四、特殊类型牙周病诊疗规范（一）侵袭性牙周炎好发于青少年与青壮年，30岁以下多见，特征为快速附着丧失与牙槽骨吸收，家族聚集性明显，常伴放线聚集杆菌检出率高，诊断要点：局部刺激因素与破坏程度不匹配，即菌斑牙石量少，但牙周破坏严重，第一恒磨牙与切牙呈弧形吸收。治疗规范：早期诊断，基础治疗联合全身抗菌治疗（阿莫西林+甲硝唑，疗程7~10天），术后严格维护，对于骨缺损可采用GTR治疗，预后与干预时机密切相关，早期治疗5年牙存留率可达85%以上，晚期治疗预后较差，需长期维护。（二）糖尿病合并牙周病糖尿病是牙周病的主要危险因素，糖尿病患者牙周炎患病风险是健康人群的2~3倍，严重程度更高，治疗要点：治疗前评估血糖，空腹血糖＜8.0mmol/L，HbA1c＜7%可常规开展牙周治疗；空腹血糖8.0~11.1mmol/L，可开展简单基础治疗，预防性使用抗生素；空腹血糖＞11.1mmol/L，仅做应急处理，控制血糖后再行规范治疗。研究显示，规范牙周治疗可降低HbA1c0.29%~0.48%，同时血糖控制良好可提升牙周治疗效果，建议内分泌科联合诊疗。（三）妊娠期龈炎妊娠期女性由于雌激素水平升高，原有炎症加重，牙龈红肿、出血明显，甚至出现妊娠期龈瘤，治疗规范：孕前进行牙周检查，治疗原有牙周病后再妊娠，妊娠期治疗优先选择菌斑控制、龈上洁治，尽量避免复杂手术与全身用药，妊娠期龈瘤在分娩后多数可自行缩小，若分娩后仍不消退可手术切除，妊娠4~6个月（中期）可开展简单牙周治疗，避免妊娠前3个月与后3个