炎症性肠病诊疗指南2024

炎症性肠病诊疗指南2024一、定义与分类炎症性肠病（InflammatoryBowelDisease,IBD）是一类病因未明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（UlcerativeColitis,UC）和克罗恩病（Crohn’sDisease,CD），少部分表现为未定型结肠炎（InflammatoryBowelDisease-Unclassified,IBD-U），占新诊IBD病例的5%~15%。近年来我国IBD发病率持续上升，2016~2020年中国疾病预防控制中心数据显示，IBD标准化发病率从1.64/10万上升至3.44/10万，预计2025年患者总人数将突破150万，已成为我国消化系统常见病。二、诊断规范（一）临床表现IBD发病高峰年龄为15~40岁，男女发病率无显著差异。1.核心症状：UC以持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便为核心表现，伴腹痛、里急后重，不同程度的全身症状（发热、体重下降、贫血）；CD以腹痛、腹泻、体重下降为典型三联征，可伴腹块、瘘管形成、肛门病变，瘘管是CD区别于UC的特征性表现，发生率约为20%~40%。2.肠外表现：约21%~41%的IBD患者合并肠外表现，常见包括：皮肤黏膜病变（结节性红斑10%~15%、坏疽性脓皮病1%~5%）、眼部病变（葡萄膜炎、结膜炎3%~10%）、关节病变（外周关节炎10%~20%、脊柱关节炎5%~10%）、肝胆疾病（原发性硬化性胆管炎，约占IBD患者2%~8%，其中70%~80%合并UC）。3.并发症：UC可出现中毒性巨结肠（发生率约1%~3%，重型UC患者死亡率可达20%~30%）、肠穿孔、消化道大出血、结直肠癌；CD可出现肠梗阻、腹腔脓肿、瘘管、肠穿孔，消化道大出血较UC少见。（二）内镜诊断内镜检查是IBD诊断的核心手段，镜下表现结合活检组织病理学检查可明确诊断。1.UC内镜特征：病变呈连续性、弥漫性分布，从直肠逆行向上延伸。轻度镜下表现为黏膜红斑、充血水肿、血管纹理模糊、质脆易出血；中度表现为黏膜糜烂、自发性出血；重度表现为广泛溃疡、脓性分泌物附着。缓解期可见黏膜苍白、萎缩、假性息肉形成。2.CD内镜特征：病变呈节段性、非对称性分布，典型表现为纵行溃疡、鹅卵石样黏膜改变，病变间黏膜外观正常，可见肠腔狭窄、瘘管开口。胶囊内镜对小肠CD的诊断敏感度为83%~95%、特异度为73%~95%，适用于怀疑小肠CD、结肠镜及影像学检查阴性的患者；气囊辅助小肠镜可直接观察小肠黏膜并取活检，同时可进行狭窄扩张等治疗，诊断小肠CD敏感度可达90%以上。3.内镜活检要求：疑诊IBD时需多部位活检，UC每间隔10cm取1块活检，直肠必须活检；CD需在病变和正常黏膜分别活检，怀疑小肠病变需分别取小肠和结肠活检，提高诊断阳性率。（三）影像学诊断1.CT小肠成像（CTE）/磁共振小肠成像（MRE）：是目前CD诊断和病情评估的首选影像学检查。MRE无电离辐射，对诊断小肠CD的敏感度为88%、特异度为98%，对肠壁炎症、瘘管、脓肿的分辨度优于CTE，适用于年轻患者、需要反复随访的患者；CTE对肠腔狭窄、腹腔游离气体、钙化病变显示更清晰，检查时间短，适合无法耐受长时间检查的患者。典型CD影像学表现为：肠壁分层强化、肠壁增厚（>4mm）、肠系膜脂肪增生（脂肪匍匐征）、肠系膜血管增粗（木梳征），可显示脓肿、瘘管、狭窄等并发症。2.腹部超声：便捷无创、价格低廉，对IBD肠壁炎症的敏感度约78%、特异度约84%，可用于初筛和随访监测，对腹腔脓肿的诊断敏感度可达90%以上，适合床旁评估。3.盆腔磁共振成像（MRI）：是评估肛周CD的金标准，可清晰显示肛瘘内口位置、瘘管走行、分支及括约肌受累情况，诊断敏感度为80%~90%，特异度为70%~80%。（四）病理诊断组织病理学是IBD确诊的关键依据：1.UC典型病理：活动期可见固有膜弥漫性炎症浸润，隐窝炎、隐窝脓肿，上皮坏死、糜烂溃疡；缓解期可见隐窝结构紊乱、杯状细胞减少、潘氏细胞化生。2.CD典型病理：非干酪样肉芽肿（诊断特异度高，仅见于30%~60%的活检标本，手术标本检出率可达60%~80%）、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集、肠壁全层炎症。（五）诊断分型与活动度评估1.临床分型UC：根据病变范围分：①直肠型（E1）：病变局限于直肠，乙状结肠交界以下；②左半结肠型（E2）：病变累及脾曲以远结肠；③全结肠型（E3）：病变累及脾曲以近甚至全结肠。CD：根据病变部位分：①回肠末端型（L1）；②结肠型（L2）；③回结肠型（L3）；④上消化道型（L4）。根据疾病行为分：①非狭窄非穿透型（B1）；②狭窄型（B2）；③穿透型（B3），合并肛周病变单独标注P。2.活动度评估临床常用评估标准：UC：改良Mayo评分：≤2分为临床缓解，3~5分为轻度活动，6~10分为中度活动，11~12分为重度活动；内镜下Mayo评分：0分（正常），1分（轻度充血、血管纹理模糊），2分（糜烂、自发性出血），3分（溃疡、易出血）。CD：克罗恩病活动指数（CDAI）：<150分为缓解，150~220分为轻度活动，220~450分为中度活动，>450分为重度活动；简化CDAI临床更常用：<4为缓解，4~8为中度活动，>8为重度活动。内镜下推荐使用SES-CD评分：<3分为缓解，3~7分为轻度活动，>7分为中度重度活动。生物标志物：粪便钙卫蛋白（fecalcalprotectin,FC）与肠道炎症相关性好，FC<50μg/g提示肠道炎症缓解，特异度约90%；FC>100μg/g提示活动期，敏感度约80%，优于C反应蛋白（CRP），可用于监测病情活动、预测复发，FC升高比临床症状提前1~2个月提示复发。（六）鉴别诊断急性感染性肠炎需与初发UC鉴别，病原体包括细菌、病毒、寄生虫，感染性肠炎病程多自限，大便培养可检出致病菌；缺血性肠炎多发生于老年人，有心血管基础疾病，表现为突发腹痛便血，病变多累及左半结肠，呈节段性改变，多数可短期内恢复；肠结核多有结核病史，病变好发于回盲部，病理为干酪样肉芽肿，结核分枝杆菌检测阳性；淋巴瘤可有发热、体重下降，内镜下表现为不规则溃疡、肿块，活检病理可鉴别；放射性肠炎有盆腔腹部放疗史，潜伏期可长达数年；艰难梭菌感染在IBD患者中发生率约为5%~20%，可诱发病情加重，需常规筛查。三、治疗规范IBD治疗目标为：诱导并维持临床缓解、内镜缓解，预防并发症，改善生活质量，降低住院和手术风险，目前推荐以客观缓解（临床+内镜+生物标志物正常）为治疗目标，实现达标治疗（T2T）。（一）活动期诱导缓解1.氨基水杨酸制剂（5-ASA）：仅适用于轻中度活动期UC，对CD诱导缓解疗效有限，不推荐用于常规CD治疗。用法：诱导缓解剂量为每日4.0~4.8g，分3~4次口服，直肠病变可联合局部5-ASA栓剂（1g/日）或灌肠剂（2g/日），局部联合用药疗效优于口服单药，应答率可达80%~85%；对于远端UC，局部5-ASA可作为一线用药。2.糖皮质激素：适用于对5-ASA应答不佳的中度活动期UC、中度活动期CD，用于快速诱导缓解，不能用于维持治疗。用法：口服泼尼松0.75~1mg/kg/日（最大剂量不超过60mg/日），症状缓解后逐渐减量，总疗程不超过3~4个月；重度活动期患者可予静脉甲泼尼龙40~60mg/日，若治疗3~5天无应答，按照难治性炎症处理，考虑rescue治疗（转换为生物制剂或手术）。注意事项：避免长期使用激素，预防骨质疏松、感染等不良反应。3.免疫抑制剂：硫嘌呤类（硫唑嘌呤AZA、6-巯基嘌呤6-MP）：AZA剂量为1.5~2.5mg/kg/日，6-MP为0.75~1.5mg/kg/日，起效时间为3~6个月，主要用于维持缓解，不单独用于活动期诱导缓解，可用于激素依赖患者的激素减停维持。用药期间需监测血常规、肝功能，全血细胞减少发生率约为3%~5%。甲氨蝶呤（MTX）：15~25mg/周肌肉注射，对硫嘌呤不耐受或无效的CD患者可使用，起效时间4~6周，用药期间需补充叶酸，监测肝肾功能。钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）：静脉环孢素2~4mg/kg/日用于重度激素抵抗UC的rescue治疗，短期应答率约60%~70%，可使50%患者避免3个月内急诊手术，起效快，使用期间需监测血药浓度，肾功能异常、高血压患者慎用。4.生物制剂：是中重度活动期IBD诱导缓解的一线用药，目前我国获批用于IBD的生物制剂包括：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂：英夫利西单抗（IFX）、阿达木单抗（ADA）、戈利木单抗。IFX推荐用法：5mg/kg，第0、2、6周诱导，之后每8周维持；ADA推荐用法：160mg第0周、80mg第2周诱导，之后每2周40mg维持。TNF-α抑制剂对中重度UC诱导缓解率约60%~70%，CD约65%~75%，合并瘘管的CD应答率约60%~70%。白细胞介素-12/23（IL-12/23）抑制剂：乌司奴单抗（UST），推荐用法：体重<85kg给予6mg/kg静脉诱导，体重≥85kg给予520mg静脉，第8周皮下注射90mg，之后每12周维持，对TNF-α抑制剂失败的患者仍有40%~50%的应答率，安全性优于TNF-α抑制剂，严重感染发生率约1.2%/年。白细胞介素-23（IL-23）抑制剂：古塞奇尤单抗（guselkumab）、瑞莎珠单抗（risankizumab），我国瑞莎珠单抗获批用于CD，诱导缓解率约60%，内镜缓解率可达40%，安全性良好。抗整合素抑制剂：维得利珠单抗（VDZ），为肠道选择性生物制剂，全身不良反应低，推荐用法：300mg第0、2、6周诱导，之后每8周维持，特别适合合并机会性感染风险高的老年患者、合并病毒感染的患者，对中重度UC诱导缓解率约50%~60%。用药前需筛查：活动性结核、活动性肝炎（乙肝、丙肝）、恶性肿瘤，潜伏结核需预防性抗结核治疗后再启动生物制剂。治疗药物监测（TDM）：推荐对TNF-α抑制剂常规进行TDM，诱导结束后（第14周）若谷浓度<5μg/ml、抗药抗体阳性，提示失应答，可调整剂量或缩短间隔，或转换其他机制生物制剂。维持期谷浓度目标为>3~5μg/ml（UC）、>2~5μg/ml（CD）。5.JAK抑制剂：托法替布（5mg每日2次口服，中重度UC）、乌帕替尼（45mg每日1次口服，诱导缓解；15mg每日1次维持），为口服小分子药物，使用方便，对中重度UC诱导缓解率约60%，特别适合不接受静脉/皮下注射的患者，不良反应主要为血栓事件风险，年龄>65岁、有血栓病史、吸烟患者慎用。6.手术治疗（诱导期急诊手术）：重度UC经药物治疗3~5天无应答，出现中毒性巨结肠、穿孔、大出血，紧急手术，急诊手术推荐首选全结肠直肠切除+回肠造口，二期吻合，降低手术并发症风险。CD合并腹腔脓肿首先经皮穿刺引流，联合抗生素，再行择期手术。（二）缓解期维持治疗IBD为慢性复发性疾病，除轻度初发UC经诱导缓解后可停药观察，其余患者均需长期维持治疗。1.UC维持治疗：氨基水杨酸为轻中度UC一线维持用药，剂量为诱导缓解剂量减半，每日2~3g口服，联合局部用药适合远端UC，维持临床缓解率约70%~75%，5年复发率可降低30%；中重度UC、激素依赖/抵抗UC、氨基水杨酸维持失败者，推荐使用生物制剂维持，维得利珠单抗、TNF-α抑制剂、JAK抑制剂均可维持，持续维持临床缓解率约60%~70%，内镜缓解率约40%~50%。2.CD维持治疗：硫嘌呤可用于轻度CD、生物制剂停用后的序贯维持，不推荐作为中重度CD一线单药维持，不良反应发生率约10%~15%；MTX用于硫嘌呤不耐受的CD维持，肌肉注射给药疗效优于口服；生物制剂为中重度CD一线维持治疗，建议根据活动度调整，持续维持可降低手术风险、减少内镜复发，建议维持至少3~5年，深度缓解（临床+内镜+生物标志物正常）2年以上可考虑谨慎停药，复发后重新治疗仍可应答。3.维持治疗疗程：合并原发性硬化性胆管炎、反复复发、有肠癌风险的患者建议终身维持；年轻患者、发病早、合并并发症风险高的患者建议长期维持。（三）特殊类型IBD治疗1.肛周CD：首先通过盆腔MRI评估病变，单纯低位肛瘘可手术切开；复杂肛瘘首选挂线引流+全身治疗，推荐TNF-α抑制剂联合抗生素（左氧氟沙星+甲硝唑）诱导缓解，维持治疗可维持瘘管愈合率约50%~60%，合并脓肿需先引流，若药物治疗无效可考虑手术。2.妊娠期IBD：病情活动会增加流产、早产、低体重儿风险，推荐病情缓解6个月以上再备孕；氨基水杨酸、硫嘌呤、TNF-α抑制剂、维得利珠单抗在妊娠期使用是安全的，可继续维持，避免使用甲氨蝶呤、沙利度胺、JAK抑制剂，产程中多数可经阴道分娩，肛周愈合良好无需剖宫产。3.老年IBD（年龄>65岁）：老年IBD中约1/3为晚发型，合并心脑血管基础疾病多，感染风险高，优先推荐肠道选择性生物制剂（维得利珠单抗），避免大剂量激素、TNF-α抑制剂大剂量使用，注意筛查感染、恶性肿瘤。4.IBD合并机会性感染：我国IBD患者乙肝病毒表面抗原阳性率约7%~10%，使用激素、免疫抑制剂、生物制剂前需筛查乙肝，表面抗原阳性者需预防性抗病毒治疗，避免乙肝再激活；巨细胞病毒（CMV）再激活常见于重度激素抵抗UC，发生率约10%~30%，CMV-IgM阳性、组织学见包涵体提示活动性感染，需加用更昔洛韦抗病毒治疗，若治疗无效再考虑手术。（四）饮食与营养支持营养支持是IBD治疗的重要组成部分，活动期CD患者推荐全肠内营养（EEN），可诱导缓解，尤其适合儿童青少年CD，避免使用激素，诱导缓解率可达70%~80%，同时可改善营养状况、促进生长发育，EEN疗程为6~8周，之后逐步过渡到正常饮食。缓解期推荐个体化饮食，避免过度限制饮食，推荐低FODMAP饮食可改善IBS样症状，高纤维饮食对稳定期IBD有益，合并乳糖不耐