外科完整病历范文

外科完整病历范文一般项目姓名：张建国性别：男年龄：56岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：山东省青岛市职业：公司职员入院时间：2023年10月18日10:30记录时间：2023年10月18日11:45病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉上腹部隐痛不适3年，加重伴呕吐、消瘦1个月。现病史患者于3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性发作，多位于剑突下偏右，疼痛性质为钝痛，无放射痛，与进食无明显相关性，偶有反酸、嗳气。当时无恶心、呕吐，无黑便、呕血，无发热、黄疸。患者未予重视，未行系统检查及治疗，症状时轻时重。近1个月来，患者自觉上腹部疼痛症状明显加重，发作频率增加，持续时间延长，口服“奥美拉唑、铝碳酸镁”等药物后症状缓解不明显。半个月前，患者开始出现餐后上腹部胀满感，伴呕吐，呕吐物为宿食，含酸臭味，不含胆汁，呕吐后腹胀感可暂时缓解。患者近1个月来食欲明显减退，进食量由原来的每餐约200g减少至目前的每餐约50g，且惧怕进食。发病以来，患者精神萎靡，睡眠欠佳，大便量少，约3-4天排便一次，呈干燥性状，小便量可，近期体重明显下降，近1个月体重下降约5kg。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。门诊行胃镜检查提示：胃窦部巨大溃疡型肿物，活检病理回报：（胃窦）中分化腺癌。门诊以“胃窦癌、幽门梗阻”收住入院。患者自发病以来，无呕血、黑便，无发热、寒战，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无粘液脓血便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。既往史平素身体健康。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史。否认重大外伤及手术史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史，无粉尘、放射性物质及有毒化学物质接触史。有吸烟史30余年，平均每日20支，未戒烟；有饮酒史20余年，平均每日饮用白酒约100ml，近1个月因患病已戒除。生活起居规律，无冶游史。婚育史23岁结婚，配偶体健，育有1子1女，子女体健。家族史父母健在，父亲有“慢性胃炎”病史，母亲体健。兄弟姐妹3人，均体健。否认家族中有遗传性疾病及同类病史记载。体格检查一般情况：发育正常，营养中等偏下，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。生命体征：体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：145/90mmHg。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹，皮肤弹性尚可，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，头发花白，分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在。触诊：腹壁软，上腹部剑突下深压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。麦氏点无压痛。肝肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩痛阴性，脾区叩痛阴性，鼓音区正常。听诊：肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音及气过水声。肛门直肠及外生殖器：未查（患者拒绝，无特殊主诉）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，双足背动脉搏动良好。神经系统：生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。辅助检查1.电子胃镜（2023-10-15，本院）：食管粘膜光滑，血管纹理清晰，扩张度良好。贲门开闭好，E-G线清楚。胃底粘液湖清亮。胃体粘膜光滑，色泽橘红。胃角弧度存在，形态正常。胃窦小弯侧可见一不规则溃疡型肿物，大小约3.0cm×4.0cm，表面凹凸不平，覆盖污秽苔，质地脆硬，触之易出血，边界不清，蠕动消失。幽门管变形，狭窄，内镜难以通过。十二指肠球部及降部未见异常。胃镜诊断：胃窦癌（BorrmannIII型），幽门梗阻。2.病理检查（2023-10-15，本院）：（胃窦）送检组织中见中分化腺癌浸润，癌组织呈腺管状排列，细胞异型性明显。3.腹部增强CT（2023-10-16，本院）：胃窦部胃壁明显不规则增厚，最厚处约2.5cm，可见软组织肿块形成，增强扫描呈不均匀强化，浆膜面毛糙，可见条索影。周围可见数枚小淋巴结显示，短径约0.6-0.8cm。肝脏形态、大小及密度未见异常，肝内未见明显异常密度灶。腹膜后未见明显肿大淋巴结。腹腔内未见明显积液。CT印象：胃窦癌，伴周围淋巴结转移可能性大。摘要患者张建国，男，56岁，因“上腹部隐痛不适3年，加重伴呕吐、消瘦1个月”入院。既往有长期吸烟饮酒史。查体：生命体征平稳，消瘦，上腹部剑突下深压痛，未触及包块，移动性浊音阴性。辅助检查：胃镜示胃窦小弯侧溃疡型肿物，病理示中分化腺癌；CT示胃窦部胃壁增厚，周围淋巴结可疑。初步诊断为胃窦癌、幽门梗阻。初步诊断1.胃窦癌（cT4aN1M0？）2.幽门梗阻（不完全性）3.重度营养不良4.低蛋白血症（待查）诊断依据1.病史：患者中年男性，慢性病程，近期加重。有长期上腹部疼痛病史，近期出现呕吐宿食、消瘦等典型梗阻及消耗症状。2.查体：上腹部剑突下深压痛，消瘦貌。3.辅助检查：胃镜及病理检查已明确胃癌诊断。CT提示肿瘤浸润深度较深，伴周围淋巴结可疑。临床表现及胃镜检查提示存在幽门梗阻。鉴别诊断1.胃溃疡：本病好发于中青年，病程长，呈周期性、节律性发作，疼痛多在餐后半小时出现，持续1-2小时逐渐缓解，抗酸治疗有效。该患者近期疼痛性质改变，呈持续性，且伴有消瘦、呕吐，胃镜检查已明确为胃癌，故可排除。2.十二指肠溃疡伴幽门梗阻：多见于青年人，多有长期空腹疼痛病史，夜间痛明显，呕吐多含大量宿食，但不含胆汁，且有酸臭味。该患者虽有幽门梗阻表现，但胃镜及病理已证实为胃窦癌，故不考虑。3.胃淋巴瘤：临床表现与胃癌相似，但病程进展相对缓慢，全身症状相对较轻，有时伴有发热。确诊依赖于病理活检，免疫组化染色可鉴别。本例病理已证实为腺癌，故可排除。4.胃平滑肌肉瘤：多为胃壁间叶源性肿瘤，瘤体较大，表面易发生溃疡出血，确诊依赖病理。本例病理为上皮源性肿瘤，故可排除。诊疗计划1.护理：按外科二级护理，禁食水，密切监测生命体征变化。2.完善入院相关检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血、凝血功能、感染指标、血型鉴定、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4）、心电图、肺功能、超声心动图等，评估心肺功能及手术耐受性。3.纠正水电解质及酸碱平衡紊乱：给予静脉补液，补充钾、钠、氯等电解质，维持内环境稳定。4.营养支持：患者存在营养不良及低蛋白血症，给予静脉输注人血白蛋白及肠外营养支持，改善全身状况，为手术创造条件。5.胃肠减压：留置胃管，持续胃肠减压，吸出胃内容物，减轻胃壁水肿，缓解梗阻症状。6.拟行手术治疗：待检查结果回报，排除手术禁忌症后，拟在全麻下行“根治性远端胃大部切除术（毕II式，胃空肠Roux-en-Y吻合）”。首次病程记录2023-10-1811:45患者张建国，男，56岁，因“上腹部隐痛不适3年，加重伴呕吐、消瘦1个月”入院。一、病例特点1.患者中年男性，慢性病程，近期进行性加重。2.主要表现为上腹部隐痛3年，近1个月出现呕吐宿食、消瘦明显。3.既往有长期吸烟饮酒史30余年。4.查体：生命体征平稳，消瘦貌，锁骨上淋巴结未触及肿大。腹软，上腹部剑突下深压痛，未触及包块，移动性浊音阴性，振水音阳性。5.辅助检查：外院胃镜示胃窦小弯侧溃疡型肿物，病理示中分化腺癌；CT示胃窦部胃壁增厚，浆膜面毛糙，周围淋巴结可疑。二、拟诊讨论（一）初步诊断1.胃窦癌（cT4aN1M0？）2.幽门梗阻（不完全性）3.重度营养不良（二）诊断依据1.病史：长期胃痛史，近期出现梗阻及消耗症状。2.体征：上腹深压痛，振水音阳性。3.辅助检查：胃镜及病理已确诊；CT评估分期。（三）鉴别诊断主要与良性胃溃疡、胃淋巴瘤等鉴别，依据病理结果及影像学特征，目前支持胃癌诊断。三、诊疗计划1.完善术前常规检查，评估重要脏器功能。2.禁食水，胃肠减压，静脉补液，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。3.加强营养支持，纠正低蛋白血症。4.拟于完善术前准备后行手术治疗。2023-10-1909:00主任医师查房记录今日主任医师查房，患者精神尚可，诉昨夜经持续胃肠减压后，腹胀感略有减轻，仍有阵发性上腹部隐痛。查体：生命体征平稳，腹软，上腹部压痛存在。主任医师详细询问病史并查阅辅助检查资料后指出：患者胃镜及病理已明确诊断为胃窦癌，CT显示肿瘤位于胃窦小弯侧，浆膜面毛糙，提示可能存在浆膜层受侵，周围可见小淋巴结。患者近期出现幽门梗阻症状，且体重下降明显，存在手术指征。虽然患者肿瘤分期较晚，但无远处转移及广泛腹膜种植征象，应争取行根治性切除术。主任医师指示：1.继续目前禁食水、胃肠减压治疗。2.急查血生化及血气分析，重点监测电解质及酸碱平衡情况，因长期呕吐易出现低钾低氯性碱中毒，需及时纠正。3.加强营养支持，输注人血白蛋白，将白蛋白纠正至35g/L以上。4.待营养状况改善后，尽早安排手术。5.向患者及家属交代病情，说明手术必要性及风险，包括出血、感染、吻合口瘘、胰瘘、邻周脏器损伤等，签署手术知情同意书。遵照主任医师指示执行，已向家属详细交代病情，家属表示理解并同意手术治疗，已签署相关知情同意书。2023-10-2110:00主治医师查房记录患者一般情况较前好转，诉腹痛减轻，无特殊不适。查体：腹软，无明显压痛及反跳痛。辅助检查回报：血常规：WBC6.8×10^9/L，Hb105g/L，PLT210×10^9/L。生化全项：ALT25U/L，AST30U/L，TBIL15.2μmol/L，ALB32.5g/L，K+3.45mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-95mmol/L，GLU5.6mmol/L，Cr70μmol/L。凝血功能：PT12.0s，APTT35.0s，FIB3.5g/L。肿瘤标志物：CEA8.5ng/mL（正常<5.0），CA19-945U/mL（正常<37）。主治医师查看患者后分析：患者经胃肠减压及补液治疗后，电解质及酸碱平衡情况尚可，轻度低钾，继续补钾治疗。白蛋白水平仍偏低，继续补充白蛋白及肠外营养。各项术前检查基本完善，心肺功能评估可耐受手术。拟于明日（2023-10-22）在全麻下行手术治疗。已做好术前备血、备皮等准备。2023-10-22术前小结患者张建国，男，56岁，因“上腹部隐痛不适3年，加重伴呕吐、消瘦1个月”入院。术前诊断：胃窦癌（cT4aN1M0？），幽门梗阻，重度营养不良。手术指征：患者经胃镜及病理检查确诊为胃窦癌，伴有幽门梗阻症状，无绝对手术禁忌症，需行手术治疗解除梗阻并切除肿瘤。拟行手术：根治性远端胃大部切除术（毕II式，Roux-en-Y吻合）。麻醉方式：全身麻醉。术前准备：1.完善各项术前检查，未见明显手术禁忌。2.纠正水电解质紊乱及低蛋白血症。3.禁食水，持续胃肠减压。4.备血，备皮，术前留置导尿管。5.术前半小时静脉给予抗生素预防感染。手术风险评估：患者年龄较大，营养状况差，手术风险较高，术后可能出现吻合口瘘、切口裂开、肺部感染等并发症，已向家属交代。2023-10-2213:30手术记录手术日期：2023年10月22日术前诊断：胃窦癌（cT4aN1M0？），幽门梗阻术后诊断：胃窦癌（pT4aN2M0），幽门梗阻手术名称：根治性远端胃大部切除术（毕II式，胃空肠Roux-en-Y吻合）手术者：主任医师A，主治医师B，医师C麻醉方式：全身麻醉手术经过：1.麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒皮肤，铺无菌巾单。2.取上腹部正中切口，长约20cm，逐层切开入腹。探查见：腹腔内无腹水，肝、胆、胰、脾、小肠、结肠及盆腔未触及明显转移结节。肿瘤位于胃窦小弯侧，大小约4.0cm×3.0cm，质硬，浆膜面受侵，与横结肠系膜有少许粘连。胃周可见数枚肿大淋巴结，质硬。3.决定行根治性远端胃大部切除术。游离大网膜，向右侧游离至结肠肝曲，向左侧至结肠脾曲，切除横结肠系膜前叶。暴露胰腺被膜，沿胰腺下缘游离结扎胃网膜右动静脉，清除No.6组淋巴结。游离肝十二指肠韧带，结扎胃右动静脉，清除No.5、12组淋巴结。紧贴肝脏下缘游离小网膜至贲门右侧，清除No.1、3组淋巴结。4.游离胃左动静脉，清除No.7、8、9、11组淋巴结。于肿瘤上缘约5cm处切断胃体，远端包括肿瘤、幽门及十二指肠球部约3cm。移去标本。5.行消化道重建：距屈氏韧带约15cm处切断空肠及其系膜。将远端空肠上提与残胃行端侧吻合（吻合器），检查吻合口通畅，无出血。距胃空肠吻合口约45cm处，将空肠近端与远端空肠行端侧吻合（吻合器），完成Roux-en-Y吻合。关闭空肠系膜裂孔及残胃与空肠吻合口共同开口。6.检查术野无活动性出血，清点纱布器械无误。于温氏孔放置引流管一根，从右侧腹壁引出。逐层关腹。7.标本送病理检查。8.手术过程顺利，麻醉满意，术中出血约200ml，未输血。患者安返病房。2023-10-2309:00术后第一天病程记录患者术后第一天，神志清楚，精神尚可。持续心电监护，示：窦性心律，心率82次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%。自诉切口疼痛，可耐受，无发热。查体：腹带包扎固定，敷料干燥清洁，无渗血。腹软，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛。肠鸣音未恢复。引流管通畅，引流出血性液体约100ml。尿管通畅，尿色清。今日处理：1.禁食水，持续胃肠减压。2.给予抑酸、补液、抗感染（头孢呋辛钠1.5g静滴q12h）、营养支持治疗。3.鼓励患者床上翻身活动，预防下肢静脉血栓。4.观察腹部体征及引流液情况。2023-10-2509:00术后第三天病程记录患者术后第三天，精神好转，已下床活动。昨夜体温最高37.8℃，今晨体温37.2℃。诉排气一次，无腹胀、腹痛。查体：腹软，无压痛，肠鸣音3-4次/分，弱。腹腔引流管引流液约50ml，呈淡血性。胃肠减压引流通畅，引出少量草绿色液体。今日处理：1.患者已排气，肠鸣音恢复，拔除胃管。2.嘱患者少量饮水，观察有无腹胀、呕吐。3.继续抗感染、补液治疗。4.复查血常规及炎性指标。2023-10-2809:00术后第六天病程记录患者术后第六天，精神