2024医院感染管理制度(新)

2024医院感染管理制度(新)第一章总则第一条为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》以及《医疗废物管理条例》等相关卫生法律法规，结合本院实际情况，特制定本制度。第二条医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分。医院感染控制工作贯穿于医疗活动的全过程，全院各部门、各科室必须将医院感染预防与控制纳入日常管理工作之中，严格执行相关技术规范和标准。第三条本制度适用于本院所有部门、科室、医务人员（包括医生、护士、医技、药师、保洁、行政管理人员及实习进修人员等）。全院人员均有遵守本制度、参与医院感染防控的义务。第四条医院感染管理遵循“预防为主、防治结合、科学规范、全员参与”的原则，建立完善的医院感染管理组织体系、监测体系、控制体系和考核体系，实现医院感染管理的规范化、标准化和信息化。第二章组织管理与职责第五条建立健全医院感染管理组织体系，实行医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络。第六条医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务部、护理部、临床科室、检验科、药剂科、设备科、总务科等部门的主要负责人组成，主任委员由院长或主管医疗的副院长担任。委员会职责包括：（一）依据法律法规制定全院医院感染控制规划、管理制度和实施细则；（二）根据医院感染管理相关法规和技术规范，制定并修订本医院的医院感染预防与控制的相关制度、流程和操作规程；（三）审议并决定医院感染管理工作的重大事项，如新建、改建、扩建工程项目的医院感染风险评估；（四）定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理方面存在的问题；（五）建立会议制度，每季度至少召开一次工作会议，对全院医院感染情况进行通报，制定改进措施。第七条医院感染管理科是负责医院感染管理工作的专门职能科室，在分管院长及医院感染管理委员会的领导下开展工作。主要职责包括：（一）对全院医院感染预防与控制工作进行监督、检查和指导；（二）开展全院医院感染及其相关危险因素的监测，收集、分析、反馈医院感染信息，提出控制措施并指导实施；（三）对全院医务人员进行医院感染管理相关知识、技能的培训和考核；（四）参与医院抗菌药物临床应用的管理工作，参与多重耐药菌（MDRO）医院感染控制的监测与管理；（五）对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械的购入、储存、使用及用后处理进行监督；（六）对医疗废物的分类收集、运送、暂时贮存及集中处置工作进行监督管理；（七）发生医院感染暴发时，负责流行病学调查与控制，并按规定上报；（八）对医务人员职业暴露的预防、处置及随访提供技术指导和帮助。第八条各临床、医技科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职监控医师、监控护士组成。科室医院感染管理小组职责包括：（一）负责本科室医院感染管理制度的制定和落实；（二）监督本科室医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离、职业防护等规章制度；（三）负责本科室医院感染病例的监测、登记、报告，对疑似医院感染病例及时送检标本，查找感染源；（四）对本科室医院感染病例（包括多重耐药菌感染）患者实施隔离措施，并指导陪护人员落实接触隔离；（五）每月对本科室医院感染管理质量进行自查，并做好记录；（六）组织本科室人员参加医院感染管理知识培训。第三章医院感染监测与报告第九条建立全院综合性监测与目标性监测相结合的医院感染监测体系。第十条全院综合性监测应覆盖所有住院患者和医务人员，医院感染管理科应采用前瞻性监测为主，回顾性调查为辅的方法，及时发现医院感染病例和感染隐患。第十一条开展重点部门、重点环节及多重耐药菌的目标性监测。监测范围包括但不限于重症监护室（ICU）、新生儿室、器官移植病房、血液透析室、手术室、内镜中心等。监测内容应包括呼吸机相关性肺炎（VAP）、血管导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）及手术部位感染（SSI）等。第十二条医院感染病例监测实行“早发现、早报告、早控制”的原则。临床医师应掌握医院感染诊断标准，一旦发现医院感染病例或疑似病例，应在24小时内通过医院感染监测信息系统填报《医院感染病例报告卡》，并进行病原学送检。第十三条医院感染暴发报告及处置管理。（一）出现医院感染暴发倾向或疑似暴发时，所在科室应立即报告医院感染管理科；（二）医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查核实，确认为暴发后，应立即报告分管院长和医院感染管理委员会，并指导临床科室采取隔离、消毒等有效控制措施；（三）发生5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果的，应在12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并按要求逐级上报；（四）发生10例以上的医院感染暴发事件；发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应按照《突发公共卫生事件应急条例》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告。第十四条建立医院感染预警机制。医院感染管理科应定期分析监测数据，对医院感染发病率、多重耐药菌检出率、重点部位感染率等指标进行趋势分析，发现异常升高或聚集性病例时，及时发布预警信息。第四章医院感染预防与控制措施第十五条手卫生管理。（一）全院必须严格执行《医务人员手卫生规范》，配备符合要求的手卫生设施（洗手池、非手触式水龙头、流动水、洗手液、干手设施、速干手消毒剂等）；（二）洗手与手消毒指征：在接触患者前后、进行无菌操作前、接触体液后、接触患者周围环境后，均应执行手卫生；（三）洗手方法应遵循“六步洗手法”，揉搓时间不少于15秒；（四）手卫生效果的监测：每季度对重点部门（ICU、手术室、新生儿室等）医务人员进行手卫生消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测并相应增加监测频次；（五）手卫生依从性监测：医院感染管理科每月对各科室手卫生依从性进行观察和记录，并纳入科室医疗质量考核。第十六条标准预防与隔离措施。（一）标准预防：认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均可能含有可被传播的感染源，接触时必须采取防护措施。强调双向防护，既要预防疾病从患者传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至患者；（二）根据疾病传播途径，在实施标准预防的基础上，采取额外相应的隔离措施（接触隔离、飞沫隔离、空气隔离）；（三）隔离标志：在床头卡、病历夹上张贴相应的隔离标志（蓝色为接触隔离，粉色为飞沫隔离，黄色为空气隔离）；（四）多重耐药菌感染或定植患者应实施接触隔离，首选单间隔离，无条件时可将同类多重耐药菌感染或定植患者安置在同一房间，床间距应大于1米，并在床旁悬挂接触隔离标识。第十七条无菌技术操作。（一）医务人员必须严格遵守无菌技术操作规程，实施无菌操作前必须戴口罩、帽子，规范洗手，必要时戴无菌手套；（二）无菌物品必须存放于无菌物品存放区，并由专人管理，有效期标识清晰；（三）一次性使用无菌医疗用品不得重复使用，使用前应检查包装是否完好、是否在有效期内；（四）无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24小时；无菌容器开启后应注明开启日期和时间，使用时间不应超过24小时。第十八条消毒灭菌管理。（一）重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应按照《医疗机构消毒技术规范》的规定，先清洗，再消毒或灭菌；（二）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（三）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（四）使用的消毒药械应符合国家有关规定，并应对其消毒效果进行定期监测；（五）环境消毒：根据科室类别，采用不同级别的环境清洁消毒方案。对被患者血液、体液污染的物体表面，应立即使用含氯消毒剂（浓度500mg/L-1000mg/L）进行擦拭消毒。第五章重点部门医院感染管理第十九条重症监护室（ICU）医院感染管理。（一）ICU布局合理，分区明确（治疗区、监护区、污物处理区等），应具备良好的通风设施；（二）严格执行手卫生和无菌技术操作，实行无陪护管理或限制探视；（三）加强“三管”相关感染的预防：呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染。每日评估留置导管的必要性，尽早拔除各类导管；（四）多重耐药菌感染或定植患者应实施接触隔离，并分组护理（即护理人员相对固定，先护理非感染患者，再护理感染患者）；（五）保持室内环境清洁，物体表面每日消毒，地面湿式清扫，有明显污染时随时消毒。第二十条手术部（室）医院感染管理。（一）建筑布局合理，功能分区明确，洁污分开，流程符合洁污分开的原则；（二）手术人员必须严格执行无菌技术操作规程，刷手、穿无菌手术衣、戴无菌手套应符合规范要求；（三）手术器械、物品应一用一灭菌，尽量采用压力蒸汽灭菌；（四）手术间每日清洁消毒，连台手术之间必须对手术间地面、物体表面进行清洁消毒，并自净30分钟后方可进行下一台手术；（五）接台手术人员应重新进行外科手卫生，更换无菌手术衣和手套；（六）严格控制手术间人数，减少人员流动，手术过程中严禁开启通向外界的门。第二十一条新生儿室医院感染管理。（一）新生儿室应相对独立，分区明确（新生儿病室、新生儿重症监护室、隔离室、配奶室、沐浴间等）；（二）工作人员入室前应更衣、换鞋、洗手、戴口罩、帽子，非本室人员未经许可不得入内；（三）患儿用品应一婴一用一消毒，避免交叉使用；（四）加强皮肤、脐部护理，每日沐浴，保持皮肤清洁干燥；（五）对患有感染性疾病的新生儿应立即隔离，按相应病原体传播途径采取隔离措施，安置在隔离新生儿室；（六）配奶用具应一用一清洗一灭菌，奶具、奶嘴首选压力蒸汽灭菌。第二十二条内镜中心医院感染管理。（一）内镜诊疗区域应布局合理，分为患者候诊区、诊疗区、清洗消毒区、内镜储存区等，清洗消毒区应保持通风良好；（二）内镜及附件数量应与诊疗工作量相匹配，避免因内镜数量不足导致清洗消毒时间不足；（三）严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》，内镜使用后必须立即按照“测漏、清洗、漂洗、消毒（或灭菌）、终末漂洗、干燥”的流程进行处理；（四）进入人体无菌组织或器官的内镜（如腹腔镜、脑室镜、胸腔镜等）必须灭菌；接触粘膜的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜等）必须达到高水平消毒；（五）消毒后的内镜应储存于洁净柜内，镜体应悬挂，避免受压和二次污染；（六）每日诊疗工作结束，必须对内镜清洗消毒槽、注水瓶、吸引瓶等进行终末消毒。第二十三条血液透析中心（室）医院感染管理。（一）布局合理，清洁区、污染区及其通道分开，透析治疗区、候诊区、库房区应分开设置；（二）建立透析机使用、消毒、维护登记制度，每班治疗结束后应对透析机内部管路进行消毒；（三）严格执行一次性使用透析器、管路的使用规定，严禁重复使用；（四）患者首次透析前必须进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病标志物检测，长期透析患者每6个月复查一次；（五）乙肝、丙肝等传染病患者应在隔离透析区进行专机透析，并配备专门的透析物品车；（六）加强对透析用水、透析液的质量监测，定期检测内毒素、化学污染物及微生物指标。第六章清洗、消毒与灭菌管理第二十四条消毒供应中心（CSSD）管理。（一）CSSD应采取集中管理的方式，负责全院所有重复使用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌与供应；（二）建筑布局合理，分为去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区之间有实际屏障，物流、人流由污到洁，不交叉、不逆流；（三）严格执行清洗、消毒、灭菌操作流程。清洗是灭菌的前提，必须重视清洗质量；（四）灭菌器操作人员必须经过培训并持证上岗，必须遵循灭菌设备的使用说明书进行操作；（五）灭菌过程监测：必须进行物理监测、化学监测和生物监测。1.物理监测：每锅次进行，详细记录灭菌时的温度、压力和时间等参数；2.化学监测：每包进行，手术包必须使用包内化学指示卡；预真空压力蒸汽灭菌器每日开始灭菌运行前进行B-D测试；3.生物监测：每周进行，植入物器械每批次必须进行生物监测，合格后方可放行。第二十五条环境清洁与消毒。（一）各科室应制定环境清洁制度，明确不同区域（如普通病房、重症监护室、手术室、产房等）的清洁消毒频率和方法；（二）地面和物体表面应保持清洁，遇污染时随时消毒。采用湿式清扫，避免扬尘；（三）拖布、抹布等清洁工具应分区使用，实行颜色标记管理，使用后清洗消毒，悬挂晾干；（四）治疗室、换药室、注射室等部门的物体表面每日消毒不少于2次。第二十六条消毒药械的管理。（一）医院感染管理科对全院使用的消毒药械进行统一监督管理；（二）采购部门必须从具备相应资质的企业购入消毒药械，并索取《生产企业卫生许可证》、《产品备案凭证》或《卫生许可批件》等证明文件；（三）使用科室应掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项和有效期，并正确配置和使用；（四）自配消毒液应注明配置日期、时间、有效浓度、配置人签名，使用中消毒液应每日监测浓度，连续使用最长不超过7天（根据产品特性定）。第七章抗菌药物临床应用管理第二十七条严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，建立抗菌药物临床应用分级管理制度。第二十八条根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。第二十九条不同级别医务人员具有不同级别的抗菌药物处方权。（一）初级专业技术职称医师：非限制使用级抗菌药物；（二）中级以上专业技术职称医师：限制使用级抗菌药物；（三）高级专业技术职称医师：特殊使用级抗菌药物。第三十条临床应用抗菌药物时，应遵循“能吃药不打针，能打针不输液”的原则，严格控制静脉输注使用抗菌药物的比例。第三十一条住院患者抗菌药物使用前必须留取标本送病原学检查，根据药敏结果选用敏感药物。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。第三十二条围手术期抗菌药物预防应用管理。（一）I类切口手术原则上不预防使用抗菌药物，确需使用时，应在术前0.5-2小时内或麻醉开始时首次给药；（二）总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。第三十三条医院感染管理科会同检验科、药剂科每半年发布一次细菌耐药监测分析报告，向临床提供主要目标细菌耐药率分布及变化趋势，根据细菌耐药预警情况采取相应措施。第八章医疗废物与污水管理第三十四条医疗废物管理。（一）全院必须严格执行《医疗废物管理条例》，对医疗废物实行分类收集、专人回收、集中处置；（二）医疗废物产生地必须使用专用的包装物或容器，黄色包装袋为感染性废物及病理性废物，黄色利器盒为损伤性废物；（三）医疗废物容器（袋、盒）必须有警示标识，盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4时，必须进行有效封口，并粘贴标签，标签内容包括：产生科室、日期、废物类别、重量等；（四）隔离的传染病患者产生的医疗废物，必须使用双层包装物，并及时密封；（五）医疗废物由专职人员按规定路线、规定时间使用专用密闭运输工具运送至医疗废物暂存处，严禁在非暂存点堆放；（六）医疗废物暂存处设施应符合要求，有明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗、防儿童接触，暂存时间不得超过48小时；（七）禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾，禁止在院内丢弃或买卖医疗废物。第三十五条医疗污水管理。（一）医院污水处理设施必须符合国家《医疗机构水污染物排放标准》要求；（二）总务科负责污水处理设施的正常运行和维护，确保污水排放达标；（三）医院感染管理科定期对污水处理效果进行监测，监测项目包括粪大肠菌群数、总余氯等。第九章医务人员职业暴露防护第三十六条建立健全医务人员职业暴露防护及处置预案。第三十七条标准预防是职业暴露防护的核心，医务人员必须根据预期可能的暴露，穿戴合适的个人防护用品（PPE），包括手套、隔离衣、防护服、口罩、护目镜、防护面屏等。第三十八条锐器伤预防。（一）禁止双手回套针帽；如需回套，应使用单手技术或使用辅助装置；（二）禁止用手直接分离使用后的针头和针筒；禁止用手直接弯曲或破坏针头；（三）使用后的锐器应立即放入耐刺、防渗漏的利器盒中，利器盒装满3/4时应及时封口并更换；（四）在手术或穿刺过程中，应规范传递锐器，避免直接用手传递。第三十九条职业暴露处置流程。（一）立即处理：用肥皂液和流动水清洗污染伤口，用生理盐水冲洗粘膜；如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压；（二）消毒：用75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；（三）报告与登记：当事人所在科室负责人应立即报告医院感染管理科，并填写《职业暴露登记表》；（四）评估与处置：医院感染管理科根据暴露源（患者）的病原体情况及暴露者的免疫状况，进行风险评估，提出预防用药建议，并协助办理相关手续；（五）随访：对发生HIV、HBV、HCV等职业暴露的人员，医院感染管理科应建立随访档案，定期进行检测和咨询。第四十条医院应为医务人员提供必要的免疫接种服务，如乙肝疫苗等。第十章医院感染管理培训与考核第四十一条医院感染管理科负责制定全院医院感染管理知识培训计划。第四十二条培训对象包括全院各级各类人员。培训内容应针对不同岗位特点有所侧重。（一）新上岗人员（包括实习生、进修生）岗前培训：必须接受医院感染管理基础知识、相关制度及职业防护培训，考核合格后方可上岗；（二）全院医务人员：定期开展医院感染诊断标准、抗菌药物合理使用、消毒隔离技术、手卫生、多重耐药菌防控等知识培训；（三）工勤人员（保洁、护工、废物运送人员）：重点进行消毒隔离方法、手卫生、医疗废物分类收集、职业防护等知识的培训；（四）医院感染管理专职人员：应参加上级卫生行政部门组织的专业培训，不断提高业务水平。第四十三条培训形式包括全员讲座、科室小讲课、操作演示、网络在线学习等。第四十四条医院感染管理科负责对培训效果进行考核，考核成绩纳入个人技术档案及科室医疗质量管理考核体系。第十一章医院感染管理质量考核第四十五条建立医院感染管理质量考核指标体系，将医院感染管理纳入医院总体质量管理考核之中。第四十六条考核内容主要包括：（一）组织管理：科室感染管理小组履职情况；（二）医院感染监测：医院感染率、漏报率、标本送检率；（三）重点环节：手卫生依从率、正确率；多重耐药菌隔离措施执行率；（四）消毒灭菌：消毒灭菌合格率、无菌物品管理；（五）医疗废物：分类收集、运送、暂存管理规范性；（六）抗菌药物应用：标本送检率、围手术期预防用药合理性。第四十七条医院感染管理科每月对全院各科室进行医院感染管理质量检查，将检查结果汇总、分析，并反馈给科室，提出整改意见。第四十八条医院感染管理考核结果与科室绩效挂钩，对医院感染管理工作突出的科室和个人给予表彰；对违反本制度，造成医院感染暴