2026年病历书写基本规范考试题及答案

2026年病历书写基本规范考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到（）。A.年B.月C.日D.分钟答案：D2.主诉是患者本次就诊最主要的原因及其持续时间，要求精炼，一般不超过（）个字。A.10B.15C.20D.30答案：C3.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C4.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C5.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。A.1B.2C.3D.4答案：A6.日常病程记录对病重患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.4答案：B7.日常病程记录对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.4答案：C8.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B9.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应在患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：C10.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C11.术后首次病程记录应当由（）在术后即时完成。A.手术者B.第一助手C.麻醉医师D.参加手术的医师答案：A12.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.4C.6D.8答案：C13.会诊记录单应另页书写。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）小时内完成。A.12B.24C.48D.72答案：C14.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。A.12B.24C.48D.72答案：B15.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.12B.24C.48D.72答案：B16.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.1B.2C.3D.4答案：A17.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写并签名。A.执业医师B.注册护士C.实习医师D.主治医师答案：A18.打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历（）修改。A.可以电子B.不得C.经上级医师同意后可以D.经科主任同意后可以答案：B19.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。A.涂改液覆盖B.刀片刮除C.双线D.单线答案：C20.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.入院记录B.24小时内入出院记录C.出院记录D.病程记录答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则和要求包括（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写C.使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用D.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可在抢救结束后3天内补记E.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任答案：A,B,C,E2.入院记录中“现病史”的内容应包括（）。A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来诊治经过及结果D.发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）E.患者既往的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等答案：A,B,C,D3.关于“既往史”，下列描述正确的是（）。A.包括患者既往的健康状况和疾病史B.包括传染病史及其接触史C.包括手术外伤史、输血史D.包括食物或药物过敏史E.包括预防接种史答案：A,B,C,D,E4.首次病程记录的内容应包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.详细的病史询问和体格检查内容E.患者家属的诉求答案：A,B,C5.日常病程记录的内容可以包括（）。A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.各种诊疗操作的记录E.患者及家属的意愿及沟通情况答案：A,B,C,D,E6.关于“医嘱”，下列哪些说法是正确的（）。A.长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效B.临时医嘱有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般仅执行一次C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱E.医嘱内容应当清晰、完整，禁止涂改答案：A,B,C,D,E7.下列哪些情况需要书写“疑难病例讨论记录”（）。A.诊断不明确B.治疗效果不佳C.病情危重D.出现严重并发症E.所有入院患者答案：A,B,C,D8.关于“知情同意书”，下列哪些说法是正确的（）。A.需进行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，必须获得患者或其近亲属书面同意B.由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由其签署同意书E.知情同意书的内容应包括医疗风险、替代方案等答案：A,B,C,D,E9.关于病历的修改，以下规定正确的有（）。A.书写过程中出现错别字，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨B.上级医务人员可以修改下级医务人员书写的病历C.修改时，应当注明修改日期，修改人员签名D.对需修改的病历内容，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹E.打印病历修改后需重新打印，原版本作废答案：A,B,C10.下列哪些属于病历的组成部分（）。A.体温单B.医嘱单C.手术安全核查记录D.病理报告单E.医学影像检查资料答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3.主诉应能导致第一诊断，字数一般不超过20个字。4.入院记录中的“既往史”应记录患者过去的疾病史、手术外伤史、输血史、过敏史以及预防接种史等。5.体格检查应当按照系统循序进行书写，重点记录阳性体征和与鉴别诊断相关的阴性体征。6.首次病程记录中的“病例特点”是对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征。7.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。8.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。9.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。10.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。11.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。其内容应包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况、患方签名、医师签名并填写日期。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则的含义。答案：客观：病历记录应反映患者的真实情况，避免主观臆断和猜测。真实：记录的内容必须是实际发生的医疗行为和信息，不得伪造、篡改。准确：用词严谨，数据精确，描述与实际情况一致。及时：在规定的时间内完成相应病历内容的书写，尤其是抢救记录等。完整：病历内容应齐全，各项记录要素完备，不能遗漏重要信息。规范：书写格式、医学术语、符号使用等均应符合《病历书写基本规范》及相关法律法规的要求。2.简述“现病史”与“既往史”的主要区别。答案：现病史：围绕患者本次就诊的主要疾病或症状，详细描述其发生、发展、演变和诊治经过，直至本次就诊时的情况。是本次疾病的全过程记录。既往史：记录患者过去的健康状况和疾病史，与本次疾病无直接关联或虽有关联但属于过去已发生的独立事件。包括既往疾病史、手术外伤史、输血史、过敏史、预防接种史等。它反映的是患者过去的健康状况背景。3.列出至少五项日常病程记录中应记录的内容。答案：（答出任意五项即可）(1)患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等一般情况的变化。(2)新症状、体征的出现或原有症状、体征的变动。(3)对病情、预后、诊断的分析判断，以及诊疗计划的修改及理由。(4)重要辅助检查结果及临床意义分析。(5)所施治疗措施的理由、疗效及反应。(6)重要医嘱的更改及理由。(7)上级医师查房意见及执行情况。(8)各种诊疗操作（如穿刺、引流等）的记录。(9)与患者及其家属的沟通情况，特别是告知重要诊疗信息、风险及获取知情同意的过程。(10)抢救记录（另立专页，但病程中应有提及）。4.简述在什么情况下必须取得患者或其近亲属签署的书面知情同意文件？并列举至少三种常见的知情同意书类型。答案：根据规定，在进行以下医疗活动前，必须取得患者或其近亲属书面同意：①进行特殊检查；②进行特殊治疗；③实施手术；④进行实验性临床医疗；⑤进行医疗美容；⑥其他可能产生较大风险或对患者身体构成较大创伤的诊疗活动。常见的知情同意书类型包括：手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书（如心血管介入、化疗、放疗等）、病危（重）通知书、自动出院或转院告知书等。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛、胸闷3小时”于2026年5月10日14:30由120送入急诊科。患者3小时前无明显诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心，持续不缓解。既往有“高血压”病史10年，规律服药，血压控制尚可；“糖尿病”史5年。查体：BP150/90mmHg，HR105次/分，律齐，双肺底可闻及少量湿性啰音。急诊心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高。初步诊断：急性前壁心肌梗死。立即给予“心梗一包药”（阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服），建立静脉通路，并准备行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。患者意识清楚，但家属尚未到达医院。问题：1.作为接诊医师，在患者家属未到的情况下，为尽快进行急诊PCI手术，应如何处理知情同意问题？（4分）答案：根据《病历书写基本规范》及相关医疗法规，为抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。在本案例中，患者急性心肌梗死病情危重，需立即行PCI手术，时间窗是关键。患者意识清楚，应首先尝试与患者本人沟通，获取其本人同意并签字。若患者因病情等原因无法清晰表达意愿，且家属无法及时赶到，医师应立即向医院总值班或医务科（处）负责人或授权的负责人报告，获得批准后，可先行实施急诊PCI手术，并详细记录沟通及上报过程。待家属到达后，立即补办书面知情同意手续。2.请为该患者拟写一份“首次病程记录”。（10分）答案：首次病程记录病例特点：1.老年男性，急性起病。2.主因“突发胸痛、胸闷3小时”入院。3.主要症状：3小时前无明显诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心，持续不缓解。4.既往史：“高血压”病史10年，“糖尿病”史5年。5.查体：BP150/90mmHg，HR105次/分，律齐，双肺底可闻及少量湿性啰音。6.辅助检查：急诊心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高。拟诊讨论：诊断依据：患者老年男性，有高血压、糖尿病史，突发持续性胸骨后压榨样疼痛，心电图提示急性前壁ST段抬高型心肌梗死，诊断明确。鉴别诊断：①急性肺栓塞：可有胸痛、呼吸困难，但心电图常表现为SIQIIITIII，D-二聚体升高，本患者不支持。②主动脉夹层：胸痛常为撕裂样，向背部放射，双上肢血压可不对称，需行急诊CTA排除，但目前心电图明确支持心梗诊断。③急性心包炎：胸痛与呼吸、体位有关，心电图可表现为广泛导联ST段弓背向下抬高，本患者心电图表现不符。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁ST段抬高型心肌梗死，心功能I级（Killip分级）诊疗计划：1.立即告病危，监测生命体征、