福利院老人入住协议书

福利院老人入住协议书甲方（福利院）：[福利院全称]法定代表人/负责人：[姓名]联系地址：[福利院地址]联系电话：[福利院电话]乙方（入住老人/监护人/代理人）：*若乙方为入住老人本人（具备完全民事行为能力）：姓名：[老人姓名]性别：[男/女]出生日期：[年月日]民族：[民族]身份证号码：[身份证号码]家庭住址（原住址）：[原住址]联系电话：[老人电话]*若乙方为监护人/代理人（老人为限制民事行为能力人或无民事行为能力人）：姓名：[监护人/代理人姓名]性别：[男/女]与入住老人关系：[如：子女、配偶、其他近亲属、单位指定监护人等]身份证号码：[身份证号码]工作单位（如有）：[工作单位]联系地址：[监护人/代理人地址]联系电话：[监护人/代理人电话]被监护人/被代理人（入住老人）信息：姓名：[老人姓名]性别：[男/女]出生日期：[年月日]民族：[民族]身份证号码：[身份证号码]家庭住址（原住址）：[原住址]健康状况简述：[简要说明]甲乙双方本着平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，根据国家有关法律法规及相关政策，就甲方为乙方（或乙方所代理的老人，以下统称“入住老人”）提供养老服务事宜，达成如下协议，以兹共同遵守。一、服务内容与居住安排1.居住房间：甲方根据入住老人的身体状况及双方协商，安排入住老人居住于[□单人间□双人间□多人间]（请勾选或填写），房间号为[房间号，如有]。具体房型及设施以实际安排为准。2.服务等级：经甲方初步评估并结合乙方（及入住老人本人，如适用）意愿，入住老人初步确定护理等级为[□自理□半自理□完全不能自理/介护□特护]（请勾选）。护理等级的具体服务内容及评定标准详见本协议附件一《老人护理等级及服务内容细则》。甲方有权根据入住老人身体状况的变化，经与乙方协商后调整护理等级及相应费用，调整应提前[具体天数，如：7]日书面通知乙方。3.服务内容：甲方按照约定的护理等级为入住老人提供以下服务（包括但不限于）：*日常生活照料：如协助穿衣、洗漱、进食、如厕、翻身、移动等（根据护理等级确定具体项目）；*饮食服务：提供符合老年人营养需求的膳食，每日三餐，[可约定加餐情况]。尊重入住老人的饮食习惯，如有特殊饮食需求（如糖尿病餐、低盐低脂餐等），应提前告知并另行协商解决。*健康管理：定期为入住老人测量血压、体温等基础体征，建立健康档案，协助进行健康检查，对常见疾病进行初步观察与护理，发现异常及时通知乙方并协助就医。*文化娱乐：组织适宜的文化、体育、娱乐活动，丰富入住老人的精神文化生活。*安全保障：提供安全、整洁、舒适的居住环境，保障入住老人的人身及财产安全。*[其他双方约定的服务内容]4.饮食安排：甲方承诺提供的膳食符合国家食品安全标准，做到营养均衡、口味适宜。每周公布食谱。二、服务期限1.本协议服务期限自[]年[]月[]日起至[]年[]月[]日止。2.试用期约定：本协议生效后，可设试用期[天数，如：15]天。试用期内，任何一方认为不合适，可提前[天数，如：3]日通知对方解除协议，试用期费用按实际入住天数计算。三、费用及支付方式1.费用构成及标准：入住老人每月应向甲方支付的费用包括：*床位费：人民币[金额]元/月；*护理费：人民币[金额]元/月（根据护理等级确定）；*伙食费：人民币[金额]元/月；*[其他费用，如：水电费、日用品代购费、特殊服务费等，根据实际情况列明]。以上费用总计为每月人民币[总金额]元（大写：[中文大写金额]）。（具体费用标准可另附《费用明细表》作为本协议附件二）2.支付方式：乙方应按月/季/半年（请选择）向甲方支付上述费用。3.支付时间：每期费用应于本期[月初X日内/上期末X日内]支付。首次费用应于本协议签订之日起[X]日内支付。4.支付账户：甲方指定收款账户：开户名：[福利院账户名]开户行：[银行名称及支行]账号：[银行账号]或：乙方可通过现金方式在甲方财务部门缴纳。5.逾期付款：乙方逾期支付费用的，每逾期一日，应按逾期金额的[千分之X]向甲方支付滞纳金。逾期超过[天数，如：15]日，经甲方书面催告后仍未支付的，甲方有权暂停部分服务或单方解除本协议，并要求乙方承担相应违约责任。6.押金：为保障甲方权益，乙方应在本协议签订之日向甲方支付押金（或称保证金）人民币[金额]元。协议期满或解除后，如入住老人无欠费、无损坏甲方财物等情形，甲方应在[天数，如：15]日内将押金无息退还乙方。四、双方的权利与义务（一）甲方的权利与义务1.权利：*按照本协议约定收取服务费用及其他相关费用。*有权根据国家法律法规及甲方的规章制度对入住老人进行管理和教育。*在入住老人严重违反甲方规章制度，经劝阻无效，或有暴力倾向、传染性疾病（经医学鉴定不适宜继续在院）等情形时，有权单方解除本协议，并要求乙方配合办理离院手续。2.义务：*按照本协议约定及附件一的服务标准，为入住老人提供合格的养老服务。*保障入住老人的人身安全和财产安全，提供安全、卫生、舒适的居住环境和设施设备。*尊重入住老人的人格尊严和隐私，不得歧视、侮辱、虐待或遗弃入住老人。*建立健全各项管理制度和服务流程，并向乙方公示主要制度。*定期组织入住老人参加适宜的文化体育活动，丰富其精神生活。*做好卫生防疫工作，预防传染病发生。*为入住老人建立个人档案，包括入住登记表、健康状况、护理记录、费用缴纳等信息。*入住老人突发疾病或发生意外时，甲方应立即采取救助措施，并第一时间通知乙方，同时协助联系医疗机构进行救治。*甲方工作人员应具备相应的职业资格或培训合格，着装规范，服务热情。（二）乙方的权利与义务1.权利：*有权要求甲方按照本协议约定提供相应的服务。*有权对甲方的服务质量、管理等提出意见和建议。*入住老人的人身权、财产权、名誉权等合法权益受法律保护。*有权了解入住老人在院的生活、健康状况。2.义务：*如实向甲方提供入住老人的健康状况、既往病史、性格特点、生活习惯等信息，并对所提供信息的真实性负责。如有重要病情变化或特殊情况，应及时通知甲方。*按时足额支付本协议约定的各项费用。*遵守甲方的各项规章制度，配合甲方的管理和服务工作，爱护甲方的公共财物。*教育和引导入住老人遵守院规，与其他老人和睦相处。*入住老人如有损毁甲方财物或造成他人损害的行为，乙方应承担相应的赔偿责任。*保持与甲方的密切联系，预留有效的联系方式，如联系方式变更应及时通知甲方。*积极配合甲方对入住老人进行健康管理和医疗救治，在入住老人需要就医时，及时赶到并办理相关手续。*若入住老人患有精神疾病、传染性疾病或有暴力倾向等情况，应在入住前如实告知甲方，并承担相应的管理和配合责任。五、老人的财物管理1.入住老人应妥善保管个人财物。对于贵重物品（如现金、首饰、重要证件等），建议交由乙方自行保管或交由甲方代为保管（如有此项服务），并办理书面交接手续。2.甲方对入住老人自行保管的财物因自身原因造成的遗失或损坏，不承担赔偿责任，但应积极协助查找。3.因甲方管理不善或工作人员失误造成入住老人财物损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。六、医疗与健康管理1.甲方不具备专业医疗资质，不承担疾病诊治责任。但应建立与附近医疗机构的合作机制。2.入住老人在院期间突发急病或意外受伤时，甲方应立即进行初步救助，并立即通知乙方，同时根据乙方的书面授权或紧急情况下的合理判断协助联系120急救或送往指定医院救治。3.救治费用（包括急救费、住院费、医药费等）由乙方承担。甲方可代为垫付，但乙方应在接到甲方通知后[天数，如：3]日内将垫付款项归还甲方。4.乙方应确保入住老人参加基本医疗保险或其他商业保险，并将相关保险信息告知甲方。5.入住老人如需服用自带药品，应向甲方提供医嘱证明，并在甲方工作人员指导下服用，甲方不承担因服用自带药品引发的医疗风险。七、协议的变更、解除与终止1.本协议经双方协商一致，可以书面形式变更或解除。2.发生下列情形之一，甲方可单方解除协议：*乙方拖欠费用超过约定期限，经催告仍不支付的；*入住老人患有法定传染病，经医学鉴定不适宜继续在院集中生活的；*入住老人有严重暴力行为、扰乱公共秩序，严重影响其他老人正常生活，经多次教育无效的；*入住老人的健康状况发生重大变化，超出甲方服务能力范围，甲方已尽合理告知义务，乙方未及时安排转院或其他处理方式的。3.发生下列情形之一，乙方可单方解除协议：*甲方提供的服务未达到协议约定标准，经乙方书面提出后[天数，如：15]日内仍未改善的；*甲方的服务条件、设施设备发生重大变化，严重影响入住老人生活的；*乙方因特殊原因（如入住老人需随子女异地生活等）确需提前解除协议的，应提前[天数，如：30]日书面通知甲方。4.协议期满，如双方无异议，可协商续签；如乙方不再续签，应提前[天数，如：15]日通知甲方，并办理离院手续。5.协议解除或终止后，乙方应在[天数，如：3-7]日内配合甲方办理完毕入住老人的离院手续，结清所有费用。八、意外事件与责任界定1.入住老人因自身身体机能衰退、突发疾病、自身过错（如自行走失、攀爬危险物、不服从管理等）导致的意外伤害或死亡，甲方在履行了合理的注意和救助义务后，不承担赔偿责任。2.因甲方提供的设施设备存在安全隐患或甲方工作人员的故意或重大过失导致入住老人人身伤害或财产损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。3.因不可抗力（如地震、火灾等自然灾害）导致本协议无法履行或造成损失的，双方互不承担责任，应根据不可抗力的影响，部分或全部免除责任，法律另有规定的除外。九、保密条款甲方应对在服务过程中知悉的入住老人及乙方的个人信息、家庭情况、健康状况等隐私信息予以保密，不得向任何第三方泄露，法律法规另有规定或经乙方同意的除外。十、违约责任1.除本协议另有约定外，任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。2.乙方提前解除协议，已支付的押金按本协议第四条第6款处理，已支付的当月费用不予退还（或按实际入住天数计算），并可能需支付一定的违约金（可约定具体金额或比例）。3.甲方提前解除协议（非因乙方过错），应退还乙方已支付的剩余费用，并可能需支付一定的违约金（可约定具体金额或比例）。十一、争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。十二、其他约定1.本协议未尽事宜，由双方另行协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.本协议附件（如有《护理等级及服务内容细则》、《费用明细表》、《福利院规章制度》等）为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。3.本协议一式[份数，如：肆]份，甲方执[份数，如：贰]份，乙方执[份数，如：贰]份，具有同等法律效力，自双方签字或盖章之日起生效。4.通知与送达：双方在本协议中载明的地址和联系方式为有效联系方式。任何一方变更联系方式应及时书面通知对方，否则，按原联系方式送达的文件视为有效送达。（以下无正文）甲方（盖章）：[福利院公章]法定代表人/授权代表（签字）：日期：[]年[]月[]日乙方（签字/盖章）：（如乙方为代理人，需注明“代理人”并提供授权委托书）日期：[]年[]月[]日入住老人（签字/按手印）：（如具备完全民事行为能力）日期：[]年[]月[]日---附件一：《老人护理等级及服务内容细则》