2026年乡镇病历书写规范试题及答案

2026年乡镇病历书写规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，总分40分）1.根据《病历书写基本规范》《医疗机构管理条例实施细则》要求，乡镇卫生院门诊病历的最低保存年限为（）A.10年B.15年C.20年D.30年2.乡镇卫生院接诊村卫生室转诊的初诊患者，病历应当完成的时限要求为（）A.接诊即时完成B.接诊后6小时内完成C.接诊后12小时内完成D.接诊后24小时内完成3.乡镇卫生院开展急诊留观服务，急诊留观病历的书写时限要求为（）A.留观结束后24小时内完成B.接诊后12小时内完成C.接诊后6小时内完成D.接诊即时完成，抢救患者6小时内补记4.按照规范要求，病历主诉书写的一般字数限制为不超过（）A.10个汉字B.20个汉字C.30个汉字D.没有限制5.下列选项中，不属于现病史核心内容的是（）A.起病时间与发病诱因B.主要症状的部位、性质、程度、持续时间C.既往高血压病史5年D.发病以来的诊疗经过与体重、饮食、睡眠变化6.乡镇卫生院接诊无身份信息、无陪同人员的无名患者，书写病历时不需要注明的内容是（）A.身份不明的原因B.接诊时间、发现地点C.猜测的患者年龄范围D.患者随身物品的描述与存放地点7.乡镇卫生院收住的非急诊入院患者，完整入院记录应当在多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时8.按照病历书写规范要求，乡镇卫生院住院患者中，病情稳定的慢性病患者，病程记录的最低频率为（）A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每周1次9.乡镇卫生院患者住院期间死亡，死亡记录的完成时限要求为（）A.死亡后即时完成B.死亡后6小时内完成C.死亡后12小时内完成D.死亡后24小时内完成10.书写门诊初诊病历时，下列哪项内容为必须记录的核心内容（）A.家族史B.药物过敏史C.婚育史D.既往手术史11.手写病历出现书写错误时，正确的修改方式为（）A.用修正液覆盖错字后重新书写B.直接涂黑错字后书写正确内容C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间与修改人签名D.刮除错字后重新书写12.医师开具医嘱后需要取消该医嘱，正确的操作方式为（）A.直接涂改医嘱内容后签名B.用红色墨水笔标注“取消”字样，签署医师全名与取消时间C.让护士直接删除该医嘱D.重新开具新医嘱后不需要标注原医嘱取消13.乡镇卫生院医师接收外院出具的检查报告、村卫生室转诊病历，正确的处理方式为（）A.不需要归入本院病历，由患者自行保管B.核对后归入患者本次住院/门诊病历C.仅留存复印件，原件退还患者D.由医院存档，不告知患者14.患者病情病危需要下达病危通知书，患者家属拒绝签字，医师正确的处理是（）A.直接抢救，不需要在病历中记录B.在病历中注明拒绝签字的情况，邀请在场见证人签字，记录联系方式C.停止抢救，等待家属同意D.上报院长后不需要记录15.首次病程记录的完成时限要求为（）A.入院后即时完成B.入院后8小时内完成C.入院后12小时内完成D.入院后24小时内完成16.交班记录的完成时限要求为（）A.交班前完成B.交班后6小时内完成C.交班后12小时内完成D.交班后24小时内完成17.接班记录应当由接班医师在多长时间内完成（）A.接班后即时完成B.8小时内C.12小时内D.24小时内完成18.门诊处方一般不得超过几日用量，急诊处方不得超过几日用量，下列选项正确的是（）A.3日，1日B.7日，3日C.10日，5日D.15日，7日19.乡镇卫生院开具麻醉药品、第一类精神药品处方，病历中不需要留存的材料是（）A.患者诊断证明B.患者身份证复印件C.代办人身份证复印件D.患者医保卡复印件20.患者出院后，出院记录的完成时限要求为（）A.出院前完成B.出院后6小时内完成C.出院后12小时内完成D.出院后24小时内完成二、多项选择题（每题3分，共10题，总分30分）1.下列选项中，属于病历书写基本原则的有（）A.客观真实B.准确完整C.及时规范D.为避免纠纷可适当调整病情描述2.乡镇卫生院医疗操作中，下列哪些情况需要双人核对并共同签字确认（）A.抢救时执行口头医嘱B.给患者输注红细胞悬液C.首次使用抗生素D.进行青霉素皮试3.接诊无身份信息的无名患者，书写病历时应当记录的内容包括（）A.接诊的具体时间、患者被发现的地点B.大致的年龄、性别判断C.随身物品的名称、数量、特征D.联系公安部门的情况与接诊医师签名4.下列关于主诉书写的要求，说法正确的有（）A.准确反映患者主要痛苦与就诊目的B.一般不超过20个汉字，特殊情况可适当延长C.一般不使用疾病诊断名称，仅对以定期治疗、复查为目的的就诊可使用D.可以包含对病情的主观推断，比如“怀疑阑尾炎一周”5.乡镇卫生院报告法定传染病后，病历中需要留存的材料包括（）A.传染病报告卡存根B.诊断依据相关的检查记录C.流行病学调查相关记录D.转诊或处置记录6.完整入院记录应当包含下列哪些核心内容（）A.患者一般情况（姓名、性别、年龄、籍贯、住址、职业、联系方式等）B.主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史C.体格检查、专科检查、辅助检查结果D.初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名7.下列病历书写要求中，说法正确的有（）A.所有病历内容都应当由书写医师亲笔签名，不得由他人代签B.修改病历必须保留原始记录清晰可辨C.电子病历应当设置归档权限，归档后不得随意修改D.上级医师审阅修改下级医师病历，不需要签名8.急诊抢救病历必须记录的核心内容包括（）A.抢救开始与结束的具体时间，精确到分钟B.抢救过程中采取的各项措施、用药情况C.病情变化转归情况D.参与抢救的医务人员姓名、职称，上级医师或会诊意见9.乡镇卫生院开展家庭医生签约服务，慢性病随访记录书写必须包含的内容有（）A.本次随访的症状、血压血糖等关键指标测量结果B.当前用药方案与调整情况C.本次随访开展的健康指导内容D.下次随访的时间与要求10.下列关于患者复印病历的规定，说法正确的有（）A.患者本人凭本人有效身份证可以申请复印B.委托他人复印需要提供患者身份证、代理人身份证与授权委托书C.复印病历后应当加盖医疗机构病历管理专用章D.病历原件可以交给患者带回三、判断题（每题1分，共10题，总分10分）1.乡镇卫生院患者较多，门诊病历可以由实习护士代书写，接诊医师签名即可。（）2.病历主诉一般要求不超过20个汉字，对于复杂病情、特殊就诊目的可以适当延长字数。（）3.抢救急危患者时未能及时书写病历的，应当在抢救结束后12小时内补记，并注明补记时间。（）4.患者家属拒绝签字进行有创操作或拒绝签收病危通知书，医师仅需要在病历中记录即可，不需要见证人签字。（）5.村卫生室转诊来的患者，原转诊病历、检查记录应当粘附入本院本次就诊病历中。（）6.电子病历修改后仅需要保存修改痕迹，不需要标注修改时间与修改人身份。（）7.乡镇卫生院所有死亡病例均应当开展死亡病例讨论，讨论一般在患者死亡后1周内进行。（）8.医嘱开具错误后，可以直接涂改原医嘱内容重新书写。（）9.乡镇卫生院收住的病情稳定的慢性病老年患者，病程记录可以每周记录一次，不需要每3天记录。（）10.乡镇卫生院无名患者的病历保存期限，和同类型普通患者病历保存期限要求一致。（）四、案例分析题（每题10分，共2题，总分20分）1.某乡镇卫生院值班医师在夜间接诊一名因车祸导致腹部外伤昏迷的男性患者，患者身上没有携带任何身份凭证，也没有家属陪同，接诊时患者已经出现失血性休克，需要紧急手术止血，值班医师立即请示卫生院院长批准后启动急诊手术流程。术后医师整理病历时，对该特殊患者的书写要求存在疑问，请回答以下问题：（1）该患者接诊阶段病历时应当注明哪些核心内容？（2）抢救过程中执行口头医嘱的规范要求是什么？（3）抢救记录补记的规范要求是什么？2.某乡镇卫生院内科收住一名68岁男性患者，主诉为“发现血压升高10年，头晕加重3天伴胸闷”，患者有8年2型糖尿病病史，平时用药不规律，由村卫生室转诊入院。接诊医师因当天患者较多，入院后第9小时才完成首次病程记录，入院第3天记录第一次病程后，因患者病情没有明显变化，一直到出院（住院第10天）都没有再记录病程，患者出院当天医师因下班匆忙，出院后第3天才补写出院记录。请指出该医师在病历书写过程中存在哪些违规之处，并说明正确的做法。参考答案及解析：一、单项选择题1.答案：B解析：根据《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年，住院病历的保存期不得少于三十年，因此乡镇卫生院门诊病历最低保存年限为15年，本题选B。2.答案：A解析：普通门诊病历要求接诊即时完成，初诊患者接诊时应当当场完成病历书写，仅急诊抢救患者因抢救操作可延后补记，因此本题选A。3.答案：D解析：急诊留观病历要求接诊时即时完成，抢救急危患者未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内补记，因此本题选D。4.答案：B解析：《病历书写基本规范》明确要求，主诉一般不超过20个汉字，特殊复杂病情可适当延长，因此本题选B。5.答案：C解析：既往疾病史属于既往史范畴，不属于本次发病的现病史内容，因此本题选C。6.答案：C解析：临床可根据体征判断患者年龄范围并记录，但不属于强制要求的核心内容，必须注明的核心信息为身份不明原因、接诊信息、随身物品情况，因此本题选C。7.答案：C解析：非急诊入院患者入院记录要求24小时内完成，急诊入院患者要求8小时内完成，因此本题选C。8.答案：C解析：根据统一规范要求，病危患者每天至少记录一次病程，病重患者至少2天记录一次，病情稳定患者至少3天记录一次，因此本题选C。9.答案：D解析：死亡记录要求患者死亡后24小时内完成，抢救记录要求抢救结束后6小时内补记，注意二者时限要求区分，本题选D。10.答案：B解析：药物过敏史是所有初诊病历必须记录的核心内容，可有效避免用药过敏事故，是基层临床最容易漏填的关键信息，因此本题选B。11.答案：C解析：修改错误病历必须保留原始记录清晰可辨，不得采用刮擦、涂黑、修正液覆盖等方式消除原记录，要求用双线划改后签名并注明修改时间，因此本题选C。12.答案：B解析：取消已开具的医嘱，必须由开具医嘱的医师本人用红色墨水笔标注“取消”字样，签署全名并注明取消时间，因此本题选B。13.答案：B解析：外院及下级医疗机构转诊的检查报告、病历资料，核对无误后必须归入患者本次就诊病历留存备查，因此本题选B。14.答案：B解析：患者家属拒绝签字时，医师必须在病历中如实记录拒签情况，同时邀请在场的医护人员或第三方见证人签字，留存身份信息与联系方式，因此本题选B。15.答案：B解析：首次病程记录要求在患者入院后8小时内完成，因此本题选B。16.答案：A解析：交班记录要求交班医师在交班前完成书写，因此本题选A。17.答案：D解析：接班记录要求接班医师在接班后24小时内完成，因此本题选D。18.答案：B解析：根据《处方管理办法》规定，门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量，因此本题选B。19.答案：D解析：为癌症疼痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品，要求病历中留存患者诊断证明、患者本人身份证复印件、代办人身份证复印件，不需要医保卡复印件，因此本题选D。20.答案：A解析：出院记录要求在患者出院前完成，由经管医师书写后归入住院病历，因此本题选A。二、多项选择题1.答案：ABC解析：病历书写的核心原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得为规避医疗纠纷修改或调整病情描述，因此D错误，ABC正确。2.答案：AB解析：抢救过程中执行口头医嘱需要双人核对内容无误后方可执行，输血操作要求双人核对患者信息、血液信息后共同签字确认，因此AB正确，普通用药、皮试不需要双人签字。3.答案：ABCD解析：接诊无名患者需要完整记录所有核心信息，包括接诊时间地点、身份基本判断、随身物品信息、对接公安部门情况，四项均为必须记录内容，本题全选。4.答案：ABC解析：主诉要求客观描述患者的主要症状，不能包含医师或患者的主观推断，因此D错误，ABC符合主诉书写规范。5.答案：ABCD解析：法定传染病报告后，传染病报告卡存根、诊断依据、流调记录、处置转诊记录都需要留存入病历，四项均正确，本题全选。6.答案：ABCD解析：完整入院记录包含上述所有核心内容，四项均正确，本题全选。7.答案：ABC解析：上级医师审阅修改下级医师书写的病历，需要在修改处签名并注明时间，因此D错误，ABC符合规范要求。8.答案：ABCD解析：急诊抢救病历必须准确记录所有上述核心内容，四项均为必须记录内容，本题全选。9.答案：ABCD解析：家庭医生签约服务的慢性病随访记录，要求包含上述所有核心内容，四项均正确，本题全选。10.答案：ABC解析：病历原件属于医疗机构所有，不得交给患者带走，仅能提供加盖公章的复印件，因此D错误，ABC符合规定。三、判断题1.答案：×解析：病历必须由接诊资质的临床医师亲自书写，实习、进修人员书写的病历也需要带教医师审阅签字，不得由护士代书，本题错误。2.答案：√解析：规范要求主诉一般不超过20个汉字，对于复杂多系统疾病、术后复查等特殊情况，可适当延长字数，本题正确。3.答案：×解析：抢救未及时书写病历的补记时限为抢救结束后6小时内，不是12小时，本题错误。4.答案：×解析：患者家属拒签相关文书，除了在病历中注明情况，还需要邀请在场见证人签字确认，本题错误。5.答案：√解析：下级医疗机构转诊的所有病历、检查资料，都应当归入本次就诊病历留存，本题正确。6.答案：×解析：电子病历修改后，除了保留修改痕迹，还必须标注修改时间、修改人身份信息，本题错误。7.答案：√解析：所有医疗机构包括乡镇卫生院，所有死亡病例都必须开展死亡病例讨论，讨论要求在患者死亡后1周内完成，有尸检的可等待结果后再讨论，本题正确。8.答案：×解析：医嘱开具错误后必须按规范流程取消，不得直接涂改原医嘱内容，本题错误。9.答案：×解析：按照统一病历书写规范，无论医院级别，病情稳定的住院患者都要求至少每3天记录一次病程，不得仅每周记录一次，本题错误。10.答案：√解析：无名患者的病历保存期限和同类型普通患者要求一致，门诊15年，住院30年，本题正确。四、案例分析题1.参考答案：（1）接诊阶段需要注明的核心内容：①明确记录患者身份不明的具体原因，接诊的具体时间（精确到分钟）、患者被发现的具体地点，送诊人员的身份与联系方式；②根据体征判断记录大致的性别、年龄范围；③逐一描述患者随身物品的名称、数量、特征，注明存放保