2026年医保保障基金使用监督管理条例知识分析培训考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识分析培训考核试题及答案1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用坚持什么原则，保障基金安全高效、合理使用？A.以人民健康为中心，遵循合法、安全、公开、便民B.以基金安全为中心，遵循合规、安全、公开、高效C.以人民利益为中心，遵循合法、可控、公开、便民D.以医疗服务为中心，遵循合规、安全、公正、高效2.结合2026年医保监管最新要求，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由哪个岗位或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系？A.专职技术B.专门机构或者专（兼）职人员C.机构负责人兼职D.财务部门负责人3.根据条例规定，下列不属于定点医药机构基金使用禁止行为的是？A.分解处方、超量开药、重复开药B.提供虚假的票据、费用清单、医疗文书C.按照诊疗规范提供合理的医药服务D.诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药4.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验，下列行为中符合条例规定的是？A.将本人医保凭证出租给他人使用谋取收益B.因特殊原因需要委托他人代为购药的，提供委托人和受托人的身份证明即可正常购药C.要求医药机构串换药品，用医保基金购买生活用品D.重复享受医疗保障待遇5.医疗保障行政部门实施监督检查，不能采取下列哪项措施？A.进入现场检查，询问相关人员，要求说明与检查事项有关的问题B.查封、扣押属于被检查单位或者个人与医疗保障基金使用有关的所有个人物品C.查阅、复制、调取相关资料，电子数据D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存6.根据条例规定，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额多少倍的罚款？A.一倍以上三倍以下B.二倍以上五倍以下C.三倍以上六倍以下D.五倍以上十倍以下7.医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，尚不构成犯罪的，应当依法给予什么处分？A.政务处分B.行政处罚C.罚款D.纪律处分8.参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成基金损失的，除责令退回损失外，对参保人员可作出哪项符合条例规定的处理？A.暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月B.直接取消参保资格C.处骗取金额一倍罚款D.永久停止医保待遇9.定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，要求是？A.保存期限不得少于5年B.保存期限不得少于10年C.不低于医疗文书管理规定的最低保存期限D.按与医保经办机构协议约定的期限保存即可10.医疗保障行政部门进行监督检查时，监督检查人员不得少于几人？A.1B.2C.3D.根据实际情况确定11.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，有权组织开展医保基金飞行检查的主体是？A.仅省级医疗保障行政部门B.仅国家医疗保障局C.国家和省级医疗保障行政部门均可组织D.县级医疗保障行政部门无权开展任何飞行检查12.定点医药机构应当及时向参保人员提供哪些资料，方便参保人员查询了解医疗保障基金使用情况？A.费用结算清单B.处方底方C.检查治疗明细D.以上都是13.根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，下列哪项不属于医疗保障基金监管举报奖励的范畴？A.举报定点医疗机构虚构住院项目骗取基金，经查证属实的B.举报参保人员盗刷门诊共济基金购买非医保物品，经查证属实的C.举报内容已经由监管部门掌握完整线索的D.举报定点药店串换药品，经查证属实的14.根据最新的医保基金监管行政处罚裁量权规定，定点医药机构主动退回非法获取的医保基金，且主动消除危害后果的，应当依法作出什么处理？A.免除所有处罚B.从轻或者减轻行政处罚C.不予罚款仅责令改正D.从重从快处理15.开展医保基金信用监管，对严重违反医保基金使用规定的失信主体，应当依法实施什么惩戒措施？A.不再纳入定点管理B.失信联合惩戒C.公开曝光所有个人信息D.暂停全部医保服务三年1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列属于医疗保障基金使用监督管理应当遵循的原则有？A.以人民健康为中心B.合法合规C.公开公正D.高效便民E.惩戒优先2.定点医药机构应当按照哪些要求提供医药服务，合理使用医保基金？A.临床诊疗规范B.医药价格政策C.医保支付范围规定D.患者需求分解收费E.按患者要求串换药品3.下列行为中，属于骗取医保基金支出的违法行为有？A.虚构医药服务B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、财务会计资料C.虚记医药费用、伪造收费票据D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施E.为参保人员利用医保待遇牟取非法利益提供便利4.医疗保障经办机构应当做好下列哪些医保基金使用管理服务工作？A.与定点医药机构签订服务协议，明确双方权利义务B.按照协议约定及时结算支付医保费用C.定期对定点医药机构开展检查，对违反协议的作出对应处理D.定期向社会公开医保基金收入、支出、结余情况E.接受社会对基金使用管理的监督5.个人在医保基金使用过程中，不得实施下列哪些行为？A.将本人医保凭证交由他人冒名使用B.重复享受医保待遇C.转卖通过医保基金购买的药品换取现金D.要求医药机构串换生活用品用医保基金结算E.委托家属持本人凭证代为购药6.医疗保障行政部门对骗取医保基金的定点医药机构，除责令退回、处以罚款外，还可以作出哪些符合条例规定的处理？A.责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务B.情节严重造成重大损失的，责令定点医药机构暂停相关责任部门1年以下涉及医保基金的服务，直至经办机构解除服务协议C.对有执业资格的涉案责任人员，可由相关主管部门依法吊销执业资格D.没收定点医药机构所有营业所得7.下列关于医保基金社会监督的说法，正确的有？A.任何组织和个人有权对违法违规使用医保基金的行为进行举报、投诉B.医疗保障行政部门应当对举报人的个人信息予以保密C.举报事项经查证属实的，按照规定给予举报人奖励D.鼓励新闻媒体发挥舆论监督作用，曝光违法违规使用基金的行为E.医疗机构内部人员举报的，不得给予奖励8.2026年国家医保局明确的医保基金监管重点聚焦的欺诈骗保类型包括下列哪些？A.虚假住院、挂床住院、冒名住院B.诱导参保人员使用门诊共济基金购买非医保商品C.“医美项目”“健康体检”等非医保项目串换医保结算D.虚构高值医用耗材使用套取医保基金E.医师按照诊疗规范合理收治参保患者9.下列情形中，符合行政处罚法规定的从轻或者减轻行政处罚条件的有？A.主动消除或者减轻违法行为危害后果的B.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的C.主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的D.配合行政机关查处违法行为有立功表现的E.初次违法且危害后果轻微并及时改正的10.关于职工门诊共济保障下的基金监管，下列说法正确的有？A.不得盗用他人个人账户基金购买药品B.不得使用个人账户基金兑换现金C.符合规定的，可以使用个人账户基金为家属支付医保范围内的医疗费用D.定点药店不得串换非医保商品用个人账户结算E.个人账户可以任意转借给多人使用，不受监管限制1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日起施行，是我国第一部专门规范医保基金使用监管的行政法规。（）2.定点医药机构可以根据参保人员需求，将非医保支付范围内的项目串换成医保支付范围内项目结算，方便患者报销。（）3.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）4.参保人员因为年老行动不便，子女持参保人员的医保凭证代为购药，属于违规转借医保凭证行为，应当从重处罚。（）5.飞行检查是医保基金监管的重要方式，具有不发通知、不打招呼、直奔现场、直查问题的特点。（）6.定点医药机构只要按时退回骗取的基金，就不会受到任何行政处罚。（）7.医疗保障行政部门在查处违法违规案件时，应当充分听取当事人的陈述、申辩，依法保障当事人的合法权利。（）8.欺诈骗取医保基金数额较大的，会构成诈骗罪，依法追究刑事责任。（）9.医疗机构开展免费“义诊”活动，将义诊产生的检查费用通过医保基金结算，符合医保基金使用规定。（）10.建立医保基金信用监管体系，将违法违规主体纳入失信名单，实施联合惩戒，有利于从源头遏制欺诈骗保行为。（）案例分析1：某市医保局飞行检查检查组对当地A私立骨科医院开展现场检查，经查发现以下违法事实：1.2024年10月-2025年12月期间，该医院为降低住院门槛，吸引患者住院增加营收，对不需要住院治疗的轻症患者办理虚假住院、挂床住院，累计虚构住院127人次，骗取医保基金合计128.5万元；2.该院将部分不属于医保支付范围的进口关节假体费用，串换为医保可以支付的普通国产医用耗材，累计套取医保基金32.7万元；3.该院财务部门通过篡改费用明细、伪造住院病历、虚增检查项目的方式，多记住院费用，累计骗取医保基金46.2万元。经查实后，该院主动退回了全部骗取的基金，积极配合检查，如实供述违法行为，不存在抗拒执法的情节。问题：（1）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，A医院的上述行为应当如何定性？应当作出哪些行政处罚？（2）如果A医院对最终的处罚决定不服，可以通过哪些法定途径维护自身权益？案例分析2：退休职工张某将自己的职工医保凭证借给没有参保的朋友李某使用，李某患有高血压、糖尿病慢性病，需要长期服药，因此长期拿着张某的医保卡到定点B药店购药，累计使用张某个人账户基金1.2万元，后来医保部门通过智能监控核查发现该异常交易，锁定了违法事实。问题：（1）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，张某和B药店分别违反了哪些规定？应当分别作出什么处理？一、单项选择题答案及解析1.答案：A。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条明确规定，医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，遵循合法、安全、公开、便民的原则，保障基金安全高效、合理使用，因此A选项表述正确。2.答案：B。解析：条例第十四条规定，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者专门人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系，设置专职或兼职人员均可满足要求，因此B选项正确。3.答案：C。解析：条例第三十八条明确列出了定点医药机构的禁止性行为，分解处方、提供虚假材料、诱导他人冒名就医均在禁止范围内，按照诊疗规范提供合理服务是定点医药机构的法定要求，不属于禁止行为，因此C选项正确。4.答案：B。解析：条例第十七条规定，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，主动出示接受查验，不得将本人凭证出租出借牟利，不得串换药品、重复享受待遇；因特殊原因委托他人代为购药的，仅需要提供委托人和受托人身份证明即可，符合条例规定，因此B选项正确。5.答案：B。解析：条例第二十八条规定，医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取进入现场检查、询问相关人员、查阅复制相关资料、对相关涉案资料予以封存，查封扣押仅限于与违法行为有关的资料、设施、财物，不得扣押与违法行为无关的所有个人物品，因此B选项表述错误，符合题意。6.答案：B。解析：条例第四十条规定，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，因此B选项正确。7.答案：A。解析：条例第四十六条规定，医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予政务处分，因此A选项正确。8.答案：A。解析：条例第四十八条规定，参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令改正，责令退回损失，属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，因此A选项正确。9.答案：C。解析：根据条例及医疗文书管理相关规定，不同类型的医药资料、财务资料对应不同的最低保存期限要求，比如住院病历保存最低30年、普通处方保存最低5年，因此应当符合医疗文书管理规定的最低保存期限要求，C选项正确。10.答案：B。解析：行政处罚程序明确要求，行政机关开展执法检查时，执法人员不得少于2人，因此B选项正确。11.答案：C。解析：条例第二十九条规定，国家医疗保障局和省、自治区、直辖市医疗保障局可以根据工作需要，组织飞行检查，因此国家和省级均可组织飞行检查，C选项正确。12.答案：D。解析：条例第十六条规定，定点医药机构应当及时向参保人员提供处方、费用结算清单、检查治疗明细等相关资料，方便参保人员查询基金使用情况，因此D选项正确。13.答案：C。解析：根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》规定，举报事项已经为医疗保障部门掌握完整线索的，不予发放奖励，因此C选项符合题意。14.答案：B。解析：根据《中华人民共和国行政处罚法》及医保基金监管行政处罚裁量权相关规定，当事人主动退回违法所得、主动消除危害后果的，应当依法从轻或者减轻行政处罚，因此B选项正确。15.答案：B。解析：根据医保基金信用监管相关规定，对严重违法失信主体，依法依规实施失信联合惩戒，因此B选项正确。二、多项选择题答案及解析1.答案：ABCD。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条规定，医疗保障基金使用监督管理坚持以人民健康为中心，遵循合法、安全、公开、便民的原则，惩戒只是监管的手段，不是监管的首要目的，因此E选项错误，ABCD正确。2.答案：ABC。解析：条例第十四条规定，定点医药机构应当按照诊疗规范、医药价格政策、医保支付范围等要求提供医药服务，分解收费、串换药品均属于法定禁止行为，因此DE错误，ABC正确。3.答案：ABCDE。解析：条例第三十八条、第四十条明确将上述五种行为均列为骗取医保基金的违法行为，因此全选。4.答案：ABCDE。解析：条例第六条、第十条明确规定了医保经办机构的法定职责，上述内容均属于经办机构的法定工作职责，因此全选。5.答案：ABCD。解析：条例第十七条规定，因特殊原因委托他人代为购药符合规定，是合法行为，其他四种行为均为法定禁止行为，因此ABCD正确。6.答案：ABC。解析：根据条例第四十条规定，骗取医保基金的，除责令退回、罚款外，还可以责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下的医保服务，情节严重的由经办机构解除服务协议，对有执业资格的责任人由相关部门吊销执业资格，不需要没收定点医药机构所有营业所得，仅对违法所得进行处理即可，因此D错误，ABC正确。7.答案：ABCD。解析：条例明确规定，任何组织个人都有权举报，医保部门应当为举报人保密，属实的给予奖励，支持舆论监督，内部人员举报只要符合奖励条件也应当依法给予奖励，因此E错误，ABCD正确。8.答案：ABCD。解析：2025年底国家医保局印发《2026年医保基金监管工作要点》，明确将虚假住院、门诊共济套刷、串换非医保项目、虚构耗材使用列为年度重点监管的欺诈骗保类型，按照诊疗规范收治患者是合法行为，因此E错误，ABCD正确。9.答案：ABCDE。解析：上述五种情形均符合《行政处罚法》规定的从轻减轻处罚的适用条件，因此全选。10.答案：ABCD。解析：职工门诊共济改革后，个人账户可以用于符合规定的家属医保范围内费用支付，但不得任意转借多人盗刷，也不得串换非医保商品结算，因此E错误，ABCD正确。三、判断题答案1.正确2.错误3.正确4.错误5.正确6.错误7.正确8.正确9.错误10.正确四、案例分析题答案案例分析1答案：（1）A医院实施的虚假挂床住院、串换医用耗材、篡改病历虚增费用三项行为，本质都属于虚构医疗服务骗取医保基金支出，完全符合《