2026年病历书写规范案例分析试题含答案

2026年病历书写规范案例分析试题含答案一、案例分析题1案例：患者男性，48岁，2025年11月12日因“反复上腹痛3月，加重1天”到某三甲医院消化内科普通门诊就诊，就诊前患者未在该医院建立电子健康档案，接诊医师接诊后，考虑患者腹痛病程较长，需要完善胃镜明确诊断，遂直接开具胃镜申请单让患者先缴费检查，告知患者检查完成后返回门诊看结果，接诊医师全程未书写任何门诊病历记录，未在电子系统中记录患者的病史、体格检查情况。患者当天上午完成胃镜检查，提示“胃窦部溃疡A1期，幽门螺杆菌阳性，活检病理提示中度不典型增生”，患者拿到报告后返回门诊时，原接诊医师已经下班，分诊护士安排同科值班医师看诊，值班医师仅口头告知患者“就是普通胃溃疡，吃点药杀菌就好”，直接在门诊开药系统开具奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素三种药物，电子系统中仅生成了一条开药计费记录，未书写任何诊查记录，未记录胃镜结果、诊断结论、用药注意事项以及随访复查要求。患者遵医嘱服药，服药期间间断出现黑便，未在意，3个月后突发呕血、黑便晕倒，急诊入院手术，术中冰冻病理提示胃窦溃疡进展为印戒细胞癌，分期为T3N1M0，已经出现淋巴结转移，患者家属以医方诊疗不规范为由提起医疗诉讼。问题：1.请结合2026版《病历书写规范》要求，指出本次门诊诊疗过程中存在哪些病历书写违规行为？2.上述病历书写违规行为在医疗损害处理中会产生哪些不利后果？参考答案：1.本次门诊诊疗共存在4项明确的病历书写违规行为：第一，首诊医师接诊后未即时书写门诊病历，违反了2026版《病历书写规范》中“门急诊医师接诊患者后，应当在接诊时即时完成门诊病历书写，如需先进行辅助检查，也应当记录患者的主诉、现病史、主要体格检查结果、初步诊疗意向后，再开具检查申请，不得先检查不写病历”的明确要求，本案中患者为初诊，首诊医师未记录任何病史体征，属于严重违规。第二，值班医师接看患者检查结果、开展诊疗活动后未书写门诊病历，仅以开药计费记录代替诊疗记录，违反了2026版规范中“门急诊每一次独立诊疗活动都必须书写完整的门诊病历，内容应当包括就诊时间、主诉、现病史、辅助检查结果、诊断、处理意见、医师签名，单纯的开药计费记录不属于合法有效的病历记录，不能替代完整门诊病历”的要求。第三，未记录关键的病情告知与随访要求，本案中胃镜提示胃溃疡伴中度不典型增生，属于胃癌前病变，存在进展为胃癌的风险，需要告知患者恶性变风险，明确复查时间与复查要求，但医方未将上述内容记录在病历中，违反了2026版规范中“所有慢性疾病、癌前病变、有恶性风险的病变，必须将风险告知、随访要求如实记录在病历中”的要求。第四，未将活检病理结果的提示内容记入病历，2026版规范要求所有外送的辅助检查结果取回后，必须将结果要点记入门诊病历，并给出相应的处置判断，本案中中度不典型增生的关键病理结果未被记录，属于违规。2.上述违规行为会产生三方面的不利后果：第一，责任推定层面，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，医方无法提供合法有效的病历记录，或者病历记录不完整无法证明诊疗过程的，直接推定医方存在医疗过错，本案中医方无法提供完整的两次门诊诊疗记录，法院可以直接推定医方过错成立。第二，过错参与度认定层面，因为没有病历记录，医方无法证明已经履行了病情告知、风险提示、随访要求的告知义务，也无法证明诊疗行为符合规范，医疗损害鉴定中会直接认定医方的过错参与度升高，本案中如果医方完整记录了告知内容，证明已经告知患者复查要求，是患者未遵医嘱复查，那医方的过错参与度一般不超过20%，但因为没有记录，医方无法举证，鉴定机构通常会认定医方承担主要责任甚至同等责任，赔偿比例会大幅提升。第三，医保监管层面，按照2026年医保DRG付费管理的相关要求，门急诊诊疗缺少完整病历记录的，对应诊疗费用会被医保部门拒付，医方需要自行承担该部分费用损失。二、案例分析题2案例：患者女性，72岁，2026年2月18日因“慢性阻塞性肺疾病急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭”收入某二级医院呼吸内科，入院管床医师为住院医师张某，主治医师为李某，主任医师为科主任王某。入院当日，张某完成电子入院记录，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压病3级，给予无创呼吸机辅助通气、注射用美罗培南抗感染、化痰平喘治疗，主治医师李某当日因外出会诊，未查看患者也未书写主治医师首次查房记录。2月19日凌晨3点，护士发现患者血氧饱和度从94%下降至82%，心率升至130次/分，血压170/95mmHg，立即呼叫值班医师赵某到场处置，赵某调高无创呼吸机氧浓度与压力参数，抽取动脉血气分析提示pH7.21，PaCO285mmHg，给予静脉滴注尼可刹米兴奋呼吸中枢，30分钟后患者血氧回升至91%，心率降至105次/分，病情暂时平稳。赵某处置后因凌晨疲惫，未书写任何病程记录，仅在护士的交班本上签了自己的名字，未告知上级医师患者的病情变化，早上8点床边交接班时，赵某仅口头告知张某“昨晚病人喘了一次，处理好了没事了”，未书写书面交接班记录。2月19日上午10点，患者再次出现血氧下降，陷入昏迷，血气提示PaCO2升至102mmHg，立即给予气管插管机械通气后转入ICU，转入后3天患者因感染性休克合并多器官功能衰竭抢救无效死亡。患者家属投诉后，医院调取电子病历时发现，主治医师李某在2月19日下午5点，也就是患者转入ICU之后，冒用张某的工号登录电子病历系统，修改了2月18日的入院记录，把原记录中“患者入院时神志嗜睡，呼之能应，对答切题”修改为“患者入院时神志昏迷，呼之不应”，修改后直接保存覆盖了原始入院记录，未留下任何修改痕迹，也未标注修改原因与修改人信息。问题：1.结合2026版《病历书写规范》，指出本案中所有与病历书写相关的违规点；2.2026版规范对电子病历的修改有哪些明确要求，本案中的修改行为违规在哪里？参考答案：1.本案中共存在5项病历书写违规行为：第一，主治医师未按规定时间完成首次查房记录，违反2026版规范中“主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成，记录内容包括主治医师对病情的分析、诊疗意见，危重患者应当在入院24小时内完成主治医师查房”的要求，本案中患者为Ⅱ型呼吸衰竭，属于危重患者，入院后超过24小时未完成主治医师查房记录，属于严重违规。第二，值班医师赵某紧急处置患者病情变化后未书写病程记录，违反2026版规范中“危重患者病情变化发生紧急处置后，应当在处置完成后6小时内完成病程记录，如实记录病情变化情况、处置过程、处置后的病情转归，即使紧急情况下无法即时书写，也应当在规定时限内补记，不得遗漏不写”的要求，本案中赵某从处置完成到交接班有4个多小时，完全有时间完成记录，未记录属于违规。第三，未按要求完成危重患者书面交接班记录，违反2026版规范中“病区实行每日交接班制度，危重患者、病情变化的患者必须完成书面交接班记录，记录患者目前病情、处置经过、下一步诊疗注意事项，口头交班不能替代书面交接班记录”的要求，本案中患者经过夜间病情变化，属于危重交班对象，未做书面交班违规。第四，未记录上级医师汇报过程，赵某处置完患者病情变化后，未按要求记录向上级医师汇报的过程以及上级医师的指导意见，违反危重患者病情变化必须及时汇报上级医师并记录的要求。第五，违规篡改电子病历原始内容，符合严重违规的认定标准。2.2026版《病历书写规范》针对电子病历普及后的新情况，对电子病历修改做出了四项明确要求：第一，任何修改都必须保留完整的修改痕迹，修改人、修改时间、修改前的原始内容都必须可查，不得通过覆盖、删除原始记录的方式修改病历；第二，修改未归档的病历，修改人应当是原书写人本人，上级医师修正下级医师书写的病历，也必须留下上级医师的修改痕迹，不得冒用他人账号修改；第三，修改已经完成归档的病历，必须走正式的病案修正流程，由修改人提交修改申请，经病案管理部门审核同意后解锁病案，修改内容应当作为补充记录附在原病历之后，注明修改原因，不得直接修改原始病历内容；第四，禁止在发生不良医疗事件后篡改病历原始内容，所有修正必须符合医疗实际情况，不得为了规避责任修改原始记录。本案中的修改行为多处违规：首先，主治医师李某冒用住院医师张某的工号修改，未留下本人的修改痕迹，符合篡改病历的特征；其次，李某直接覆盖原始入院记录，删除了原始内容，导致原始病历无法调取，违反了修改留痕的基本要求；第三，李某是在患者已经发生不良后果转入ICU之后修改病历，修改目的是为了规避责任，将入院时病情轻改写为病情重，试图降低自身责任，性质属于篡改病历，严重违反病历书写的真实性、客观性原则，根据法律规定，篡改病历可以直接推定医方承担全部责任。三、案例分析题3案例：患者男性，56岁，2026年3月10日因“体检发现左肺下叶占位2周”收入某院胸外科，胸部CT提示左肺下叶直径2.5cm实性占位，纵隔淋巴结无肿大，肿瘤标志物正常，临床诊断为左肺周围型肺癌，拟行胸腔镜下左肺下叶切除术+纵隔淋巴结清扫，术前常规检查提示患者心肺功能良好，无手术禁忌。术前1天，管床医师与患者授权家属签署了手术知情同意书，知情同意书上仅填写了手术名称，未填写手术风险、备选方案，患者家属签字后，因为科主任临时接到上级医学会会议通知，原定的术前讨论取消，参与手术的三名医师仅在医生走廊口头说了一下患者的情况，没有做任何讨论记录，管床医师为了完善病历，把一张空白的术前讨论记录单放入病历夹，电子系统中也未录入术前讨论内容。手术当天，科主任主任医师主刀，手术过程中发现左肺下叶占位侵犯壁层胸膜，局部胸膜增厚，遂进行了壁层胸膜部分切除，术中出血量200ml，手术顺利完成，安返病房。术后科主任紧接着出差参加学术会议，一直未回院，手术结束后第七天，科主任回到医院才补写了手术记录，补写时记不清术中具体情况，仅写了“胸腔镜下左肺下叶切除，纵隔淋巴结清扫”，漏写了胸膜部分切除的操作过程，也未记录胸膜受侵犯的术中情况。术后病理报告出来后，提示左肺下叶浸润性腺癌，但是因为手术记录未提及胸膜受侵，病理科未对切除的胸膜做单独病理检查，仅对肺叶标本做了检查，病理分期报告为T1N0M0。患者术后一个月复查胸部CT，发现胸膜处多发结节，考虑转移，进一步检查确诊为胸膜转移，分期升级为T3N1M1，患者家属认为医方术中未彻底切除肿瘤，诊疗不规范，提起诉讼，调取病历后发现上述问题。问题：1.按照2026版《病历书写规范》要求，指出本案中术前病历、手术记录分别存在哪些违规行为？2.2026版规范对手术记录的完成时间与内容要求是什么？参考答案：1.本案中术前病历存在三项明确违规：第一，未按要求完成术前讨论并书写术前讨论记录，违反2026版规范中“所有三级及以上手术、疑难手术、新开展手术都必须进行术前讨论，并且形成完整的书面术前讨论记录，存入病历，不得以口头讨论代替书面记录”的要求，本案中胸腔镜下左肺下叶切除术属于三级手术，符合必须进行术前讨论的要求，医方仅口头讨论未做记录，属于违规。第二，术前讨论记录空白，未记录任何讨论内容，属于未完成术前讨论记录，违反规范要求，规范要求术前讨论记录必须记录讨论时间、参与人员姓名及职称、各位医师的讨论意见、总结得出的手术方案、风险评估内容，空白记录等同于没有术前讨论。第三，手术知情同意书书写不规范，违反2026版规范中“手术知情同意书必须如实记录手术指征、手术方案、备选方案、手术可能发生的风险、医师已经告知的内容，不得空白关键内容，仅让患者家属签字”的要求，本案中知情同意书未记录手术风险、术中可能需要变更手术方案的情况，也未告知胸膜受侵可能需要扩大切除的预案，属于违规。手术记录存在两项违规：第一，未按规定时间完成手术记录，主刀医师术后第七天才补写手术记录，严重超出规范要求的完成时限。第二，漏记关键手术操作与术中发现，漏写了胸膜受侵的情况以及胸膜部分切除的操作，属于重要内容遗漏，导致病理分期错误，影响后续治疗方案的制定，严重违反病历书写的准确性要求。2.2026版《病历书写规范》对手术记录的完成时间与内容做出了明确要求：在完成时间上，要求手术记录必须由主刀医师在手术结束后24小时内完成，如实书写手术过程；如果主刀医师因特殊情况无法按时完成，应当由第一助手按照主刀医师的要求书写，完成后主刀医师审阅签名，确认内容无误，不得延迟多日补写，更不能遗漏不写。在内容要求上，手术记录必须包含以下核心内容：手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、麻醉方式、手术医师与麻醉医师姓名、手术过程，手术过程中必须详细描述病变的部位、大小、形态、与周围组织的关系、具体的操作步骤、术中遇到的异常情况、处置方式、出血量、切除标本的处理方式、是否送病理检查，所有术中临时变更的手术方案、额外进行的操作都必须如实详细记录，不得漏记。本案中主刀医师延迟7天补写手术记录，因为记忆偏差漏记关键操作，直接导致病理分期错误，耽误了患者术后的辅助治疗，属于严重的病历书写违规，也直接造成了患者的损害后果。四、案例分析题4案例：患者女性，62岁，2026年1月因“发作性胸痛3天，诊断急性ST段抬高型心肌梗死”收入某院心血管内科，急诊行经皮冠状动脉介入治疗，植入冠脉支架2枚，术后患者胸痛缓解，生命体征平稳，术后常规给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，他汀调脂治疗，住院期间检查发现患者总胆固醇6.8mmol/L，低密度脂蛋白4.2mmol/L，确诊合并高胆固醇血症，心功能Ⅱ级。住院第五天，患者儿子说家里有事，要求患者出院，管床医师评估患者病情，建议患者再住院观察2天，完善心脏超声检查，明确心功能情况后再出院，患者及家属坚持要求出院，告知风险后仍坚持出院，管床医师就让患者儿子签了一份自动出院知情同意书，没有在当天的病程记录中记录患者要求出院的过程、医师告知的具体风险内容，仅在出院记录的出院情况中写了一句“患者及家属要求出院，准予出院”。出院记录的出院诊断中仅写了“急性ST段抬高型心肌梗死，经皮冠状动脉介入术后，高血压病2级”，遗漏了确诊的高胆固醇血症，出院医嘱仅写了“按时吃药，清淡饮食，定期复查，不适随诊”，没有写出具体的用药名称、剂量、疗程，没有写复查的具体时间和项目，也没有记录告知患者双联抗血小板治疗的必要性与出血风险。患者出院后，因为没有看到明确的用药要求，听身边朋友说吃一种抗血小板药就行，吃多了伤身体，所以自行停用了氯吡格雷，术后2个月突发胸痛，急诊确诊为支架内血栓形成，再次大面积心梗，抢救无效死亡，患者家属提起诉讼，主张医方病历书写不规范，未告知出院后用药要求，存在过错。问题：1.结合2026版《病历书写规范》，指出本案中出院相关病历书写存在哪些违规行为？2.对于患者自动出院的情况，按照2026版规范要求，正确的病历书写方式是什么？参考答案：1.本案中共存在五项病历书写违规行为：第一，患者自动出院，未在病程记录中记录自动出院的相关内容，仅签署知情同意书不符合规范要求，违反了2026版规范中“患者要求自动出院的，管床医师必须在当日病程记录中记录患者的自动出院要求、医师提出的继续住院诊疗建议、医师告知的自动出院风险、患者家属的知情确认情况”的要求。第二，出院诊断遗漏重要疾病，本案中患者住院期间已经明确诊断高胆固醇血症，高胆固醇血症是冠心病二级预防的核心干预指标，遗漏诊断会导致出院医嘱用药要求缺失，违反了2026版规范中“出院诊断应当全面、准确，按主要诊断、次要诊断顺序排列，所有本次住院确诊的疾病，包括基础疾病、新发现的疾病都必须列出，不得遗漏”的要求。第三，出院医嘱内容过于笼统模糊，不符合规范要求，2026版规范明确要求出院医嘱必须具体、清晰、可执行，不得使用“按时吃药”“定期复查”等模糊性表述，本案中出院医嘱未明确写出具体的用药方案，属于严重违规。第四，未记录药物不良反应与用药必要性的告知内容，本案中双联抗血小板治疗是心梗支架术后的标准治疗，需要告知患者坚持用药的必要性以及可能的出血风险，医方未将上述告知内容记录在病历中，也未写入出院医嘱，违反规范要求。第五，未明确写出复查的具体时间与项目，出院医嘱中没有指导患者何时复查、复查哪些内容，不符合规范要求。2.对于患者自动