2026年病历管理制度与病历书写规范考试题及答案

2026年病历管理制度与病历书写规范考试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2025年国家卫生健康委修订印发的《医疗机构病历管理规定（2025版）》，门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.302.住院电子病历自患者最后一次出院之日起保存时间不少于（）年。A.15B.20C.30D.永久3.医务人员书写病历应当使用的规范文字是（）。A.简体中文B.英文缩写C.汉语拼音D.任意自造符号4.入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.485.首次病程记录应当于患者入院（）小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。A.2B.4C.8D.126.病程记录中，对病情稳定的慢性病患者，至少（）天记录1次病程记录。A.2B.3C.5D.77.抢救记录应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。A.2B.6C.8D.128.死亡记录应当于患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.489.患者出院、转诊或死亡的，其住院病历应当在出院、转诊或死亡后（）个工作日内由主管医师完成整理、归档。A.3B.5C.7D.1010.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供，其中能够为申请人复印或复制的病历内容不包括（）。A.入院记录B.医嘱单C.疑难病例讨论记录D.检验报告单11.关于病历修改要求，下列说法错误的是（）。A.电子病历修改应当保留原痕迹、保存操作日志B.纸质病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹C.上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，只需要签名，无需注明修改日期D.实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名12.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人（）、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。A.查阅B.复印C.涂改D.依规封存13.患者本人申请复印病历的，应当提供的有效证明材料是（）。A.本人居民身份证B.单位介绍信C.患者医保卡无需其他证明D.近亲属身份证14.病历书写中，日期和时间应当使用的记录方式是（），采用24小时制记录。A.农历日期B.公历日期C.天干地支纪年D.自行选择的日期格式15.手术记录应当在术后（）小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名。A.6B.12C.24D.4816.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含（）内容，并注明下达时间，具体到分钟。A.1个B.2个C.3个D.多个17.医疗机构及其医务人员应当建立电子病历安全管理制度，设置不同级别的权限，（）应当拥有本机构全部电子病历查阅、调取的最高管理权限，严格限定权限使用范围。A.科室主任B.经授权的病历管理部门指定人员C.临床医师D.护士18.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写，内容不包括（）。A.操作名称、操作时间B.操作步骤、结果C.患者术后注意事项及是否向患者告知D.患者家庭经济状况19.患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后（）小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日，尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的视为不同意尸检。A.12B.24C.48D.7220.医疗机构应当对病历质量实施全过程管理，三级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96二、多项选择题（共15题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2026年执行的病历书写规范要求，病历书写应当遵循的原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列属于主观病历资料，医疗机构可不予向患者直接提供复印、仅在封存时纳入的有（）。A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见E.病程记录F.体温单3.住院病历内容包括（）。A.住院病案首页B.入院记录、病程记录C.手术同意书、麻醉同意书D.检验报告单、医学影像检查资料E.医嘱单、护理记录F.出院记录4.入院记录中现病史内容应当包括（）。A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病后诊疗经过及结果D.睡眠、饮食等一般情况变化E.与本次疾病无紧密关系的既往慢性疾病发病情况F.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料5.病程记录内容包括（）。A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果E.向患者及其近亲属告知的重要事项F.医嘱更改及理由6.关于电子病历管理，下列说法正确的有（）。A.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，操作人员对本人身份标识的使用负责B.电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限，修改痕迹应当永久留存，可追溯、可审计C.医疗机构应当定期对电子病历数据进行备份，备份数据应当异地保存，确保数据安全D.电子病历可以根据临床需要导出为纸质版本，打印的纸质病历应当由医务人员手写签名确认后归档E.患者诊疗活动结束后，电子病历系统应当自动锁定归档，归档后的电子病历不得随意修改，确需修改的应当履行审批流程，留存修改日志7.病历复印申请人可以为（）。A.患者本人B.患者委托代理人，需提供患者及代理人有效身份证明、授权委托书C.死亡患者近亲属，需提供死亡证明、近亲属有效身份证明、亲属关系证明D.保险机构，需提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料E.公安、司法机关因办理案件需要，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明F.患者所在单位行政领导，无需其他证明8.手术安全核查记录应当由（）三方共同核对、签字确认。A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属E.患者本人（清醒状态下）F.科室主任9.下列病历书写时限要求正确的有（）。A.接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成B.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）C.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成D.会诊意见记录应当由会诊医师在会诊结束后24小时内完成，急会诊应当在会诊结束后即刻完成E.出院记录应当于患者出院后24小时内完成10.封存病历的相关要求，下列表述正确的有（）。A.发生医疗纠纷需要封存病历的，应当在医患双方在场的情况下进行B.封存的病历可以是原件，也可以是复印件，由医疗机构负责保管C.封存的病历应当开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份D.病历封存后任何一方不得擅自启封E.患者在诊疗过程中提出封存病历要求的，医疗机构应当配合封存已完成的病历资料，尚未完成的病历待完成后再行封存补件11.医嘱的种类包括（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱E.书面医嘱12.门（急）诊病历记录应当包含的内容有（）。A.就诊时间、科别B.主诉、现病史、既往史C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果D.诊断、治疗意见E.医师签名F.患者家庭住址及联系方式13.关于知情同意书的签署要求，下列说法正确的有（）。A.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意，不能或不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意14.病历质量考核中，下列属于重度缺陷（一票否决项）的情形有（）。A.病历存在伪造、篡改内容的B.遗失、损毁病历导致无法还原诊疗过程的C.首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录等核心记录未在规定时限内完成，影响医疗安全的D.手术部位、术式记录与实际操作严重不符的E.重要知情同意书缺失，且无证据证明已履行告知义务的F.病历中存在3处以上错别字，不影响内容理解的15.护理记录的书写要求包括（）。A.护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.护理记录应当由相应的护理人员签名，实习护士书写的护理记录应当由注册护士审阅、修改并签名D.记录时间应当具体到分钟，重点记录患者病情变化、护理措施及效果E.患者出院时护理记录应当与出院记录诊疗过程描述保持一致，不得出现矛盾表述三、判断题（共10题，每题1分，对的打“√”，错的打“×”）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，电子病历与纸质病历具有同等效力。（）2.实习医务人员、试用期医务人员可以独立书写所有住院病历内容，无需上级医师审阅签名。（）3.书写病历时可以使用通用的外文缩写，对于无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）4.患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管，患者及家属可以随时自行翻阅、携带病历离开病区。（）5.医疗机构复印或者复制病历资料时，必须有申请人在场，复印或者复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，医疗机构应当加盖证明印记。（）6.上级医师查房记录中，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师的查房记录，应当于查房后48小时内完成。（）7.口头医嘱只能在抢救急危患者时使用，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当核对补记内容确认无误。（）8.电子病历归档后，确因诊疗后续补充、纠错需要修改的，由主管医师提出申请，说明修改理由，经科室主任、病历管理部门审批同意后方可修改，修改过程全流程留痕，原内容不得删除。（）9.医疗机构可以将病历资料提供给医药企业、商业保险公司用于商业推广、产品推销等用途，无需征得患者同意。（）10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成，尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论，讨论内容包括诊断、治疗、死亡原因、诊疗过程存在的问题及改进措施等。（）四、简答题（共3题，每题10分）1.简述2026年执行的病历书写规范中，对核心医疗制度落实对应的病历记录要求有哪些？2.简述医疗机构病历管理中，对电子病历数据安全管理的具体要求。3.简述发生医疗纠纷时，病历封存、启封的操作流程及注意事项。五、案例分析题（共1题，25分）患者张某，男，62岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月12日10:00到某三级医院急诊科就诊，急诊科接诊医师初步考虑急性ST段抬高型心肌梗死，于10:20开具急诊冠脉造影+支架植入术知情同意书，患者本人签字同意，10:25启动导管室，10:40患者突发意识丧失、心跳骤停，立即给予胸外按压、气管插管、肾上腺素静推等抢救措施，11:15患者抢救无效宣告临床死亡。事后家属提出医疗纠纷，要求封存病历并查阅全部资料。经病历管理部门核查发现以下问题：（1）急诊科首次病程记录书写时间标注为2026年3月12日14:30，记录中未提及患者发病后到院前的用药情况；（2）抢救记录补记时间为2026年3月12日13:00，未记录每一项抢救措施的具体执行时间、每次推药的剂量及患者生命体征变化，抢救记录无参加抢救的上级医师签名；（3）急诊留观期间的护理记录存在刮涂痕迹，原有“10:35患者血压85/50mmHg”的记录被刮除后改写为“10:35患者血压115/70mmHg”，未注明修改人及修改时间；（4）家属申请复印病历时，病案室工作人员直接拒绝提供全部病历，告知只有诉讼时才能查阅；（5）封存病历时只有家属单方面在场，医疗机构工作人员未到场，未列封存清单。请结合2026年现行《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》相关要求，回答以下问题：1.上述场景中存在哪些病历书写及管理违规问题？（15分）2.针对该案例，医疗机构应当采取哪些整改措施？（10分）参考答案一、单项选择题1.B2.C3.A4.C5.C6.C7.B8.C9.C10.C11.C12.C13.A14.B15.C16.A17.B18.D19.C20.B二、多项选择题1.ABCDEF2.ABCDE3.ABCDEF4.ABCDF5.ABCDEF6.ABCDE7.ABCDE8.ABC9.ABCDE10.ABCDE11.ABC12.ABCDE13.ABCDE14.ABCDE15.ABCDE三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.√四、简答题1.答题要点：（1）首诊负责制对应要求：首诊医师需在首次病程记录中明确记录接诊时间、初步处置措施、会诊或转诊指征，不得推诿患者，转诊需记录转诊原因、转诊对接情况并由接收方签字确认；（2）三级医师查房制对应要求：明确各级医师查房记录时限，入院8小时内要有主治医师及以上职称医师的查房意见，入院72小时内要有副主任医师及以上职称医师的查房指导意见，查房记录要明确体现对诊断、鉴别诊断、诊疗方案调整的指导内容，不得简单复制粘贴内容；（3）会诊制度对应要求：常规会诊需在发出申请后48小时内完成，急会诊需在10分钟内到位，会诊记录要明确会诊意见、诊疗建议，会诊医师需亲笔签名；（4）分级护理制度对应要求：护理记录需严格对应护理级别，一级护理患者至少每1小时记录一次生命体征及病情变化，特殊情况随时记录；（5）手术分级管理、术前讨论制度对应要求：三级、四级手术必须有术前讨论记录，明确手术指征、手术风险、预案，手术记录要与术前讨论方案一致，出现变更需记录原因并再次告知家属；（6）疑难病例讨论、死亡病例讨论制度对应要求：讨论记录要如实记录每位参会人员的发言内容，不得仅记录总结意见，明确诊断难点、诊疗不足、改进方向；（7）查对制度对应要求：手术、麻醉、输血、有创操作等环节必须有安全核查记录，三方签字确认，记录核查的每一项内容，出现核对差异需记录处置过程；（8）危急值报告制度对应要求：接到危急值报告后需在10分钟内记录报告时间、报告人、危急值数值、处置措施、处置后复查结果，体现闭环管理。2.答题要点：（1）权限管理：电子病历系统实行实名认证、一人一号，严禁共用账号，根据岗位职责设置分级权限，普通医师仅能书写、修改本人主管患者的在院病历，科主任可查阅本科室全部病历，病历管理部门授权人员仅能开展归档、质控工作，不得篡改病历内容，系统自动记录所有操作日志，包括登录时间、操作内容、IP地址，日志保存时间与病历保存时限一致；（2）修改管理：电子病历书写后提交前可由书写人自行修改，提交后确需修改的需按照审批流程，保留原内容痕迹，标注修改人、修改时间、修改原因，归档后的病历原则上不得修改，确有纠错需求的需提交书面申请，经医务部门审批后由系统管理员开放权限，修改全程留痕；（3）备份管理：电子病历数据实行“本地实时备份+异地每日备份+离线定期备份”三级备份机制，本地备份采用容灾系统，确保系统故障时数据不丢失，异地备份需存储在距离医疗机构50公里以上的独立灾备中心，离线备份每季度开展一次，存储在符合防火、防潮、防磁要求的专用库房；（4）访问管理：严禁未经授权查阅、拷贝、传输电子病历数据，因科研、教学需要查阅病历的需经医务部门审批，隐去患者个人隐私信息后方可使用，严禁将电子病历数据传输至公共网络、私人存储设备；（5）安全防护：定期开展电子病历系统安全等级测评，落实网络安全防护措施，防范病毒、黑客攻击，防止数据泄露、篡改、丢失。3.答题要点：（1）封存启动：医患双方任何一方提出封存病历要求的，医疗机构应当立即启动封存流程，不得推诿、拒绝，封存时需医患双方共同在场，核对病历的完整性；（2）封存范围：包括已完成的全部门急诊、住院病历资料，含主观病历和客观病历，若部分病历尚未完成（如患者尚在诊疗中、抢救记录尚未补记等），应当对已完成部分先行封存，待后续病历完成后告知双方，可共同对补记部分进行追加封存；（3）封存操作：封存时需制作封存清单，逐一列明封存病历的名称、页数、形式（原件/复印件、纸质/电子），由医患双方共同签字确认，各执一份清单，封存件由医疗机构负责专柜保管，电子病历封存时应当将封存节点的电子病历数据进行哈希值校验，写入一次性存储介质，贴封条签字确认，确保无法篡改；（4）启封要求：封存的病历仅在医患双方共同在场时方可启封，任何一方不得擅自启封，若进入医疗纠纷调解、诉讼程序，启封时应当通知调解机构、法院工作人员到场见证，启封后再次核对封存清单与病历内容是否一致；（5）注意事项：封存过程不得影响患者正常诊疗活动，医疗机构不得故意拖延、隐匿、篡改病历，患者方不得抢夺、损毁封存病历，违者承担相应法律责任。五、案例分析题1.违规问题：（1）病历书写时限违规：急诊首次病程记录应当在接诊后8小时内完成，该患者10:00接诊，14:30才完成记录，超出规定时限；抢救记录应当在抢救结束后6小时内补记，患者11:15抢救结束，13:00补记虽在时限内，但内容缺失，未按要求记录抢救措施时间、用药剂量、生命体征变化，且无上级医师签名，不符合记录规范；（2）病历修改违规：护理记录采用刮涂方式修改原有内容，未按要求采用双线划改、注明修改人、修改时间，掩盖了原始记录内容，属于违规涂改病历行为，无法排除篡改病历的嫌疑；（3）病历内容缺失违规：首次病程记录未