2026年病历书写规范考试试题（附答案）

2026年病历书写规范考试试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2025版病历书写基本规范，门（急）诊病历记录的完成时限要求是接诊结束后（）内，住院志需在患者入院后（）内完成。A.1小时；8小时B.30分钟；24小时C.实时；8小时D.2小时；12小时2.患者入院时间的记录精度要求为（），急诊抢救、死亡病例需精确到（）。A.小时；分钟B.分钟；分钟C.日期；小时D.小时；秒3.下列关于首次病程记录的书写要求，表述正确的是（）A.需在患者入院8小时内完成，必须包含诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划B.需在患者入院24小时内完成，可由实习医师独立书写C.内容可简化，仅记录初步诊断和处理措施即可D.上级医师首次查房记录可替代首次病程记录4.电子病历系统设置的修改留痕追溯期限要求为病历归档后不少于（），涉及医疗纠纷的病历追溯期限为（）。A.15年；30年B.30年；永久C.20年；永久D.10年；30年5.手术安全核查记录的三个核心核查节点不包括（）A.麻醉实施前B.皮肤切开前C.手术开始后30分钟D.患者离开手术室前6.下列关于知情同意书签署的表述，符合2025版规范要求的是（）A.患者本人具备完全民事行为能力但因病无法签字时，可由其近亲属代签，无需注明代签原因B.实施紧急抢救无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施相应医疗措施，需在病历中详细记录抢救过程、报批流程C.知情同意书仅需告知手术风险，无需告知替代医疗方案D.限制民事行为能力患者签署知情同意书无需监护人陪同确认7.日常病程记录中，对病危患者的记录频率要求为至少（）1次，病情变化时随时记录；对病重患者至少（）1次；对病情稳定的慢性病患者至少（）1次。A.每2小时；每日；每3日B.随时；每2日；每5日C.每日；每2日；每3日D.每6小时；每日；每周8.出院记录需在患者出院后（）内完成，死亡记录需在患者死亡后（）内完成，死亡病例讨论记录需在患者死亡后（）内完成。A.24小时；24小时；7日B.48小时；24小时；3日C.24小时；12小时；7日D.12小时；24小时；5日9.下列关于病历中诊断排序的表述，错误的是（）A.主要诊断优先选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病B.并发症诊断列于主要诊断之后，伴随疾病列于并发症之后C.既往已治愈的疾病无需列入诊断列表D.病理诊断可作为次要诊断列于临床诊断之后，无需优先标注10.患者存在药物过敏史时，需在病历中用（）色字体醒目标注，内容需包含致敏药物名称、过敏反应发生时间、临床表现、处置转归。A.黑B.蓝C.红D.黄11.主治医师日常查房记录的间隔时间要求为至少（）1次，需包含对病情的评估、诊疗方案调整的依据、对下级医师的指导内容。A.每日B.每2日C.每3日D.每周12.下列关于病历复印的表述，不符合2025版医疗机构病历管理规定的是（）A.患者本人申请复印病历需提供有效身份证明B.患者死亡的，其近亲属申请复印病历需提供患者死亡证明、近亲属有效身份证明、亲属关系证明C.公安、司法机关因办案需要查阅、复制病历的，需出具单位介绍信、办案人员有效工作证件，无需医疗机构医务部门审批D.病历复印件需加盖医疗机构病历管理专用章方才具备效力13.抢救记录需在抢救结束后（）内据实补记，需明确记录抢救起始时间、病情变化、抢救措施、用药情况、参与抢救人员姓名及技术职称、抢救效果。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时14.有创诊疗操作记录需在操作完成后（）内书写完成，内容不包含以下哪项（）A.操作名称、操作时间、操作医师姓名；操作的适应证、禁忌证评估B.操作过程、患者术中反应、操作结果；术后注意事项C.操作费用明细及医保报销比例D.标本送检情况15.电子病历归档后原则上不得修改，确需修改已归档病历的，需满足的流程要求是（）A.经科主任同意后由管床医师直接修改B.提交医务部门审批，说明修改理由，在系统留痕的前提下由具备资质的医师修改，修改内容需标注修改时间、修改人信息，原记录内容不得删除C.只要患者提出申请即可修改D.归档后任何情况均不得修改16.下列关于医嘱书写的要求，表述错误的是（）A.医嘱内容需准确、清楚，每项医嘱需包含起始时间、执行时间，精确到分钟B.医嘱不得随意涂改，临时医嘱需注明执行时间并由执行护士签名C.取消长期医嘱时需使用红色墨水标注“取消”字样并签名，电子医嘱取消需留痕D.口头医嘱仅在日常查房时可使用，执行护士需复诵确认后执行，事后及时补记17.术前小结需在手术前完成，内容不包含以下哪项（）A.术前诊断、手术指征、拟行手术名称及方式B.术前准备情况、手术风险评估、术前讨论意见C.主刀医师术前查房意见、患者及家属知情同意情况D.手术器械供应商资质及耗材费用明细18.转入（出）记录需在患者转科后（）内完成，接收科室需在患者转入后（）内完成转入记录。A.2小时；2小时B.24小时；24小时C.当班；8小时D.6小时；12小时19.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式是（）A.用刮、粘、涂等方法掩盖原字迹，重新书写正确内容B.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，由修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原字迹C.直接将错字涂黑，在旁边书写正确内容D.可由实习医师修改带教医师书写的病历内容，无需签名20.下列关于中医病历书写的附加要求，表述正确的是（）A.中医病历无需记录四诊信息，仅需记录西医诊断及治疗措施B.中医诊断需包含病名和证型，方剂记录需注明药物名称、剂量、用法，中成药使用需记录中医辨证依据C.中西医结合病历可只记录西医诊断，无需记录中医辨证内容D.针灸、推拿等中医操作无需单独书写操作记录二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于法定病历资料范畴、需按照病历管理要求规范存储的有（）A.门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单B.检验报告、医学影像检查资料、病理资料C.特殊检查/治疗同意书、手术同意书、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录D.护理记录、出院记录、死亡记录、疑难病例讨论记录、会诊意见E.患者住院期间的点餐记录、陪护人员登记信息2.下列关于上级医师查房记录的书写要求，表述正确的有（）A.副主任医师及以上职称医师查房记录需包含对当前诊断的复核意见、诊疗方案的调整指导、对相关领域新进展的讲解提示B.上级医师查房记录需如实记录查房医师的专业意见，不得虚构、篡改查房内容C.实习医师记录的上级医师查房内容，无需上级医师审核签名D.对于诊断不明确、治疗效果不佳的病例，上级医师查房需明确提出下一步诊疗思路，必要时组织多学科会诊E.查房记录需注明查房医师姓名、技术职称、查房时间3.下列情形中，需在24小时内完成专项知情同意告知并签署知情同意书的有（）A.实施各类手术、麻醉、有创检查/治疗操作B.输注血液及血液制品C.使用高值医用耗材、实施医保目录外自费诊疗项目或药品D.患者病情危重、存在较高死亡风险E.开展临床试验类诊疗项目4.电子病历系统需具备的功能要求包含以下哪些（）A.身份识别功能，确保操作医师为具备相应处方权、病历书写权的注册执业人员B.修改留痕功能，所有操作、修改均需记录操作人、操作时间、修改内容，原记录永久留存可追溯C.权限分级功能，不同级别医师设置不同的病历查看、书写、修改权限，实习医师、试用期医师书写的病历需经上级医师审核签名后方可生效D.自动质控功能，对未按时完成的病历、缺项内容进行弹窗提醒E.病历数据不可导出功能，禁止任何形式的病历数据复制导出5.下列关于会诊记录的书写要求，表述正确的有（）A.常规会诊意见需在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊需在会诊申请发出后10分钟内到位，会诊结束后即刻完成会诊记录B.会诊记录需包含会诊医师所在科室、技术职称、会诊时间、对患者病情的评估、会诊意见及建议C.申请会诊科室需在会诊结束后24小时内记录会诊意见的执行情况D.多学科会诊记录需由主持会诊的医师审核签名，参与会诊的各科室医师意见需逐一记录E.会诊医师可直接修改申请科室的诊疗方案，无需与申请科室医师沟通确认6.住院病历的归档保存期限要求，表述正确的有（）A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存期限自患者出院之日起不少于30年C.涉及未成年人的病历保存期限需至患者成年后满20年D.涉及医疗纠纷、医疗事故的病历需永久保存E.电子病历的保存期限与纸质病历一致，存储介质需定期备份，防止数据丢失7.下列属于病历书写质控核心缺陷（一票否决为不合格病历）的情形有（）A.存在伪造、篡改病历内容，虚构诊疗记录的情形B.缺首次病程记录、缺手术记录、缺麻醉记录、缺出院/死亡记录、缺知情同意书等核心医疗文书C.主要诊断选择错误，导致医保基金结算偏差超过1000元以上D.未按规定时限记录抢救过程、补记抢救记录超过规定时限E.病历中存在3处以上错别字，且未按规范修改8.下列关于死亡病例讨论记录的书写要求，表述正确的有（）A.讨论需由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，科室全体医护人员参与，必要时邀请医务部门、相关科室人员参与B.记录内容需包含讨论时间、地点、参与人员姓名及职称、患者基本诊疗过程、死亡原因分析、诊疗过程存在的不足、经验教训总结、后续改进措施C.讨论记录需由主持人审核签名后归入病历D.死亡病例讨论可在患者出院后1个月内完成，无需限定时间E.对于死因不明确的病例，需在讨论中明确是否建议进行尸检，以及尸检相关告知情况9.护理记录的书写要求包含以下哪些（）A.客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，字迹清晰B.记录内容包含患者生命体征、症状变化、护理措施实施情况、护理效果、患者及家属告知情况C.危重患者护理记录需至少每1小时记录1次，病情变化随时记录D.护理记录需由责任护士签名，实习护士书写的护理记录需经带教护士审核签名E.护理记录可根据诊疗需要提前书写预期护理效果，后续补充实际情况10.下列关于病历使用的表述，符合规范要求的有（）A.医疗机构及其医务人员不得擅自公开患者病历信息，不得将病历信息用于与诊疗无关的用途B.病历属于医疗工作核心资料，除医疗活动、质控检查、司法办案、医保稽核等法定情形外，任何单位和个人不得擅自查阅、复制患者病历C.科研、教学活动需要使用病历时，需经医务部门审批，对患者身份信息进行去标识化处理，不得泄露患者隐私D.患者提出查阅、复制本人病历申请的，医疗机构无正当理由不得拒绝，需在收到申请后3个工作日内提供复印服务E.医务人员因工作需要将病历带离医疗机构工作区域的，需经科主任审批同意三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.试用期医务人员、实习医务人员书写的病历，无需经过本医疗机构注册的医务人员审核签名，可直接归入病历档案。（）2.患者入院时的现病史需围绕本次就诊的主要症状展开，记录起病诱因、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过、发病以来一般情况，无需记录与本次疾病无关的既往阳性病史。（）3.手术记录需由主刀医师在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，必须有主刀医师审核签名。（）4.为提高病历书写效率，可将通用模板内容直接复制粘贴到不同患者的病历中，无需根据患者实际情况调整内容。（）5.患者拒绝接受某项诊疗措施时，病历中仅需记录“患者拒绝治疗”即可，无需详细告知拒绝治疗的风险并由患者签字确认。（）6.体温单需准确记录患者入院、出院、手术、分娩、死亡时间，以及体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重等信息，数据需与护理记录、病程记录保持一致。（）7.疑难病例讨论记录是指由科主任主持，召集相关医务人员对诊断不明确、诊疗效果不佳、疑难复杂病例进行讨论的记录，讨论意见需作为调整诊疗方案的依据，归入病历档案。（）8.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，电子签名与手写签名具有同等效力。（）9.出院诊断与入院诊断不一致时，无需在出院记录中说明诊断变更的原因及依据。（）10.医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估、反馈制度，住院病历甲级率需达到90%以上，严禁存在丙级病历。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.患者李某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日14:32急诊入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，入院评估提示患者具备急诊PCI手术指征，接诊医师立即告知患者家属手术必要性、风险及替代方案，患者家属表示需要与外地的其他家属商议，迟迟未签署手术同意书。15:05患者突发意识丧失、心跳呼吸骤停，医护人员立即启动心肺复苏抢救，经40分钟抢救后患者恢复自主心律，因无法及时取得家属意见，经医务部总值班批准后于15:50启动急诊PCI手术，术后患者转入CCU继续治疗，管床医师于16:40补记了抢救记录。术后第3天，患者病情稳定，家属认为医院未提前取得家属同意就进行手术，要求复印全部病历。请结合2025版病历书写规范及相关管理要求，回答以下问题：（1）本案例中急诊抢救场景下的知情同意流程是否符合规范？病历记录中需补充哪些核心内容？（2）管床医师补记抢救记录的时限是否符合要求？抢救记录需包含哪些核心要素？（3）患者家属申请复印病历时，医疗机构需按照什么流程办理？可提供复印的病历范围包含哪些？2.某三甲医院2026年第二季度病历质控检查中发现以下问题：①外科医师王某书写的1份结肠癌手术患者病历，手术记录由第一助手书写后未找主刀医师签名即归入档案；②1份慢性阻塞性肺疾病急性加重的住院病历，患者入院36小时才完成首次病程记录，主治医师首次查房记录在患者入院第4天才书写；③1份电子病历因患者提出入院时的既往史记录有误，管床医师直接在归档后的电子病历中修改了既往史内容，未留痕也未注明修改原因；④1份脑梗死患者的病历中，护理记录显示患者血压180/100mmHg，病程记录中记录患者血压130/70mmHg，数据存在明显矛盾；⑤1份全麻手术患者的病历中，麻醉记录单缺麻醉医师签名，手术安全核查记录仅有手术医师签名，缺麻醉医师、巡回护士签名。请结合病历书写规范要求，逐一分析上述问题分别属于哪类质控缺陷，说明正确的书写及管理要求。五、简答题（共2题，每题10分，总计20分）1.简述2025版《病历书写基本规范》中对住院志（入院记录）的核心书写内容要求。2.简述电子病历与纸质病历相比，在书写、修改、存储、质控方面的特殊管理要求。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.A4.B5.C6.B7.A8.C9.D10.C11.C12.C13.A14.C15.B16.D17.D18.C19.B20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABDE3.ABCDE4.ABCD5.ABCD6.ABCE7.ABCD8.ABCE9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.×3.√4.×5.×6.√7.√8.√9.×10.√四、案例分析题1.（1）本案例的知情同意流程符合规范。根据《病历书写基本规范》《医师法》相关要求，实施紧急医疗救治无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准，可立即实施相应医疗措施，无需承担未取得知情同意的相关责任。（4分）病历中需补充的核心内容包括：①患者家属签署手术同意书前的犹豫过程、沟通时间、沟通内容、家属未及时签字的具体原因；②患者心跳骤停的具体时间、病情变化评估、启动抢救的时间；③报批医务部总值班的时间、批准人员姓名、批准意见；④术后第一时间向家属告知手术情况、救治过程的沟通记录，以及家属的反馈内容。（4分）（2）管床医师补记抢救记录的时限符合要求，规范要求抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，本案例中16:30抢救结束（患者15:50进手术室，复苏抢救至15:50结束，以最后一项抢救措施完成时间计算），16:40完成补记未超出时限要求。（3分）抢救记录的核心要素包括：抢救起始及结束时间（精确到分钟）、患者病情变化的具体表现、生命体征监测数据、采取的各项抢救措施（胸外按压、气管插管、用药名称/剂量/给药时间、电除颤等）、参与抢救的医务人员姓名及职称、每一项措施实施后的患者反应、最终抢救效果，记录者签名。（4分）（3）办理流程：①核对申请人身份：若为患者本人申请，需核验患者有效身份证件；若为家属申请，需核验患者及家属有效身份证件、亲属关系证明、患者出具的授权委托书。②受理申请后，由病历管理部门在3个工作日内安排复印，复印过程需由工作人员在场，复印完成后加盖医疗机构病历证明专用章，按照规定收取复印工本费。（2分）可复印的病历范围包括：门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查/治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录、医疗费用清单等客观病历资料；会诊记录、疑难病例讨论、死亡病例讨论等主观病历资料，仅在司法程序启动后按法定流程提供。（2分）2.各问题的缺陷性质及正确要求如下：（1）手术记录未由主刀医师签名属于病历核心缺陷，为丙级病历判定项。（2分）正确要求：手术记录需由主刀医师在术后24小时内完成，第一助手书写的手术记录必须经主刀医师审核确认后签名方可归入病历，主刀医师需对手术记录的真实性、准确性负责。（1分）（2）首次病程记录超时、主治医师查房记录超时属于重度病历缺陷。（2分）正确要求：首次病程记录需在患者入院8小时内完成，包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊疗计划；主治医师需在患者入院48小时内完成首次查房，内容包括病情评估、诊断复核、诊疗方案指导等。（1分）（3）归档后病历修改未留痕、未审批属于核心缺陷，涉及病历合规性问题。（2分）正确要求：归档病历原则上不得修改，确因记录错误需修改的，需提交书面修改申请，说明修改理由，经科主任、医务部门审批后，由具备资质的医师在电子病历系统中按照修改流程操作，系统自动保留原记录内容、标记修改时间、修改人、修改原因，原记录不得删除或覆盖，修改后的内容需经上级医师审核确认。（1分）（4）病历中生命体征记录数据不一致属于中度质控缺陷，易引发医疗安全隐患及医保结算纠纷。（2分）正确要求：病历书写需做到客观、准确，各医疗文书之间的数据需保持一致，若存在数据差异需及时核对，确认记录错误的需按规范修改，严禁出现同一时间点同一指标在不同文书中矛盾的情况。（1分）（5）麻醉记录缺医师签名、手术安全核查记录缺相关人员签名属于核心缺陷。（2分）正确要求：麻醉记录需由实施麻醉的医师在手术结束后及时书写并签名，手术安全核查需在三个核心节点由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查确认后分别签名，未完成三方签字的手术记录