脂溢性皮炎诊疗指南2024

脂溢性皮炎诊疗指南2024一、定义与流行病学脂溢性皮炎（Seborrheicdermatitis,SD）是一种好发于人体皮脂溢出部位的慢性炎症性复发性皮肤病，临床以黄红色斑片附着油腻性鳞屑或痂皮、伴不同程度瘙痒为主要特征。2024年全球皮肤病流行病学调查数据显示，普通人群SD患病率为2%~10%，可发生于任何年龄段，呈现两个发病高峰：第一个高峰为婴儿期（出生后1~3个月），第二个高峰为成年期（18~40岁）；男性患病率为女性的2~3倍，可能与雄激素水平升高导致皮脂分泌更旺盛有关。特殊人群中，HIV感染者SD患病率高达30%~50%，免疫抑制治疗（器官移植术后、自身免疫病长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂）人群患病率为普通人群的4.2倍，糖尿病患者SD患病风险升高2.1倍。近年受新冠疫情后公众免疫紊乱、长期佩戴密闭口罩等因素影响，我国18~35岁人群面部SD患病率较2019年升高11.7%，已成为门诊最常见的面部炎症性皮肤病之一。二、病因与发病机制目前SD的具体发病机制尚未完全阐明，公认是多因素共同作用的结果：1.马拉色菌定植与微生态失衡：马拉色菌是人体皮肤表面的常驻嗜脂性真菌，目前研究证实SD患者皮损处马拉色菌载量为健康皮肤的1.5~3倍，以马拉色菌属中的限制性马拉色菌、球形马拉色菌致病性最强。马拉色菌可分解皮脂中的甘油三酯为游离脂肪酸，刺激皮肤产生炎症反应，同时诱导角质形成细胞释放促炎因子（IL-1α、IL-6、TNF-α），加重炎症损伤。除马拉色菌外，近年皮肤宏基因组研究发现，SD皮损还存在金黄色葡萄球菌过度增殖、丙酸杆菌丰度降低等微生态失衡，共同参与炎症发生。2.皮脂分泌异常：皮脂是马拉色菌生长的必要条件，SD好发于皮脂溢出部位也印证了这一点。雄激素水平异常、高GI饮食、胰岛素抵抗等均可促进皮脂合成分泌，研究显示SD患者皮脂腺分泌率较健康人群升高30%~40%。但近年也发现部分干性SD患者皮脂分泌并未升高，提示皮脂分泌并非唯一必要条件。3.皮肤屏障功能损伤：SD患者普遍存在皮肤屏障功能异常，经皮水分丢失（TEWL）较健康皮肤升高30%~50%，角质层含水量降低20%以上。丝聚蛋白基因（FLG）功能缺失突变是SD的重要易感因素，携带该突变的人群SD患病风险升高2.3倍，FLG突变可导致角质层结构异常、屏障功能下降，促进炎症和马拉色菌入侵。此外，过度清洁、频繁去角质、不当护肤等外源性因素也会加重屏障损伤，形成“屏障损伤-炎症加重-进一步损伤屏障”的恶性循环。4.免疫炎症反应与个体易感性：SD患者存在固有免疫激活，马拉色菌抗原可诱导角质形成细胞、朗格汉斯细胞产生炎症应答，同时皮肤神经末梢释放P物质等神经肽，加重血管扩张和瘙痒。遗传易感性研究已发现HLA-DQ、IL-4等多个易感位点，提示个体遗传背景在SD发病中发挥重要作用。5.常见诱发因素：明确的诱发因素包括精神压力过大、熬夜、B族维生素缺乏、酗酒、高糖高脂辛辣饮食、干燥或高温高湿气候、长期佩戴密闭口罩，药物因素包括锂剂、干扰素α、溴剂、糖皮质激素突然停药等，均可诱发或加重SD。三、临床表现按发病年龄和临床特征分型：1.成人型SD：好发于头皮、面部眉弓、鼻唇沟、胡须区、眼睑缘、前胸、肩胛间区、腋窝、腹股沟、乳房下、脐窝等皮脂溢出部位，根据皮损特点可分为：（1）头皮SD：最常见，占所有SD的70%以上，临床分为两型：①鳞屑型：表现为头皮弥漫性灰白色糠秕样鳞屑，基底伴轻度黄红色红斑，瘙痒程度轻重不一，长期反复发作可导致头皮毛发细软、脱落，42%~60%的成人头皮SD合并雄激素性秃发，两者可互相加重；②结痂型：多见于肥胖人群，表现为头皮厚积片状油腻性黄色结痂，基底炎症明显，可伴渗出、糜烂，严重者可累及整个头皮，甚至波及额部、耳后区域。（2）面部SD：约60%的面部SD与头皮SD同时发生，好发于鼻唇沟、眉弓、额部、眼睑缘，典型皮损为淡红色斑片，覆细碎油腻性鳞屑，长期佩戴密闭口罩的人群，皮损多集中于口罩覆盖的面中部区域，研究显示每日佩戴N95口罩超过8小时的人群，面部SD发生率是不佩戴人群的2.7倍。眼睑受累可发生脂溢性睑缘炎，表现为睑缘充血、鳞屑附着，严重者可出现结膜炎症、睫毛脱落。约30%~38%的面部SD合并玫瑰痤疮，15%~20%合并寻常痤疮，多种疾病可互相影响。（3）躯干部SD：皮损为大小不等的圆形或椭圆形黄红色斑片，边界清楚，覆油腻性鳞屑，好发于前胸、后背肩胛区，间擦部位（腋窝、腹股沟）皮损常表现为边界清楚的红斑，因局部多汗潮湿可出现浸渍，易继发细菌或念珠菌感染。2.婴儿型SD：约占婴儿皮肤病的5%，好发于出生后1~3个月，典型表现为头皮厚层黄色油腻性痂，俗称“摇篮帽”，可累及额部、面颊、耳后、颈部、尿布区，一般无明显瘙痒，全身症状轻微，约90%的患儿可在1岁以内自行缓解，仅10%左右可延续至儿童期乃至成年期。极少数严重患儿可出现泛发性红斑、脱屑，继发感染，需排除免疫缺陷、肠病性肢端皮炎等基础疾病。3.特殊类型SD：泛发性重型SD多见于免疫缺陷人群（HIV感染、长期免疫抑制治疗），可累及全身大部分皮脂溢出部位，表现为广泛红斑、油腻性脱屑，严重者可发展为红皮病，伴发热、淋巴结肿大等全身症状，治疗难度大，复发率高。4.常见并发症：SD常见并发症包括继发性金黄色葡萄球菌/链球菌感染、脂溢性睑缘炎、雄激素性秃发加重、激素依赖性皮炎（不规范长期外用激素导致）等，严重影响患者生活质量。四、辅助检查SD多数可通过临床特征明确诊断，不典型病例可选择以下辅助检查：1.真菌学检查：取皮损处鳞屑行10%氢氧化钾涂片镜检，可找到圆形或卵圆形马拉色菌孢子，采用荧光染色可提高检出率；定量PCR检测可发现皮损处马拉色菌载量显著升高，支持诊断。2.皮肤镜检查：无创便捷，常用于头皮SD的鉴别诊断，头皮SD皮肤镜特征为：黄红色背景，多发散在黄白色油腻性鳞屑，可见轻度扩张的毛细血管，无银屑病特征性的红色亮点、银屑病样结构，有助于和头皮银屑病鉴别。面部SD皮肤镜可见淡红色背景，细碎鳞屑，弥漫性轻度毛细血管扩张。3.皮肤屏障功能检测：SD皮损检测可见经皮水分丢失（TEWL）升高、角质层含水量降低、皮肤pH值升高，明确屏障损伤程度，指导后续修复治疗。4.组织病理学检查：仅用于诊断不明确、怀疑其他疾病的病例，SD的组织病理表现为：毛囊口角化过度伴角化不全，棘层轻度肥厚，表皮细胞间轻度水肿，真皮乳头层毛细血管扩张，真皮浅层可见淋巴细胞为主的慢性炎症细胞浸润，无界面改变、异型细胞等特殊病理表现。5.基础疾病筛查：对于反复发作、泛发性SD患者，尤其是免疫功能低下人群，应常规筛查HIV抗体、空腹血糖、自身抗体，排除基础疾病诱发的SD。五、诊断与鉴别诊断1.诊断标准：根据2024年中国医师协会皮肤科医师分会发布的炎症性皮肤病诊疗共识，SD的临床诊断标准为：①好发于皮脂溢出部位；②典型皮损为边界清楚的黄红色斑片，覆油腻性鳞屑或痂皮，伴不同程度瘙痒；③慢性病程，反复发作。符合①+②即可临床诊断。临床可按严重程度分级：①轻度：受累面积＜10%体表面积，瘙痒轻微，不影响日常工作生活；②中度：受累面积10%~30%体表面积，瘙痒中度，对生活质量有轻度影响；③重度：受累面积＞30%体表面积，瘙痒剧烈，严重影响睡眠和日常活动，合并并发症。分级用于指导治疗方案选择。2.鉴别诊断：（1）头皮银屑病：头皮银屑病皮损为边界清楚的浸润性红色斑块，鳞屑为厚层银白色，刮除鳞屑可见薄膜现象和点状出血，常累及发际线、耳后，多合并四肢伸侧、躯干银屑病皮损，约50%患者有指甲顶针样凹陷，皮肤镜可鉴别。（2）头癣（白癣）：多见于儿童，皮损以断发、脱发为主要表现，真菌镜检可见发外孢子，Wood灯检查可见亮绿色荧光，可与SD鉴别。（3）玫瑰糠疹：躯干部SD需与玫瑰糠疹鉴别，玫瑰糠疹初起有母斑，后继发泛发子斑，皮损长轴与皮纹走向一致，鳞屑为领圈状，无油腻性，多在6~8周自愈，复发率低于5%，可鉴别。（4）盘状红斑狼疮：面部SD需与盘状红斑狼疮鉴别，盘状红斑狼疮皮损为浸润性暗红斑，表面覆黏着性鳞屑，去除鳞屑可见扩大的毛囊口和角质栓，愈后遗留萎缩性瘢痕、色素减退或沉着，病理检查可见表皮萎缩、基底细胞液化变性、真皮浅层狼疮带，自身抗体可异常，可明确鉴别。（5）婴儿湿疹：婴儿SD需与婴儿湿疹鉴别，婴儿湿疹好发于面颊部，皮损以干燥性红斑、丘疹、渗出为主，瘙痒剧烈，鳞屑为干燥性，无油腻性结痂，多有特应性体质家族史，可鉴别。六、治疗SD的治疗原则为：去脂、抗真菌、抗炎、止痒、修复皮肤屏障，根据分级选择个体化治疗方案，轻度以局部外用药物为主，中度联合系统药物，重度采用综合治疗。1.一般治疗（1）生活方式调整：限制高糖、高脂、辛辣刺激性食物摄入，避免酗酒，研究证实高GI饮食可升高胰岛素样生长因子-1水平，促进皮脂合成，增加SD复发风险，推荐SD患者采用低GI饮食，增加新鲜蔬菜、富含膳食纤维食物的摄入，常规补充B族维生素有助于降低复发。规律作息，避免熬夜，保证每日7~8小时睡眠，避免长期精神紧张焦虑，可通过适度运动缓解压力。（2）皮肤护理：避免过度清洁、频繁去角质和摩擦皮损，避免使用过热的水清洗，避免使用刺激性强的肥皂或洗面奶，禁止强行剥离痂皮。推荐使用温和的弱酸性（pH5.5~6.5）清洁剂，长期使用含神经酰胺、透明质酸、角鲨烷的医用修复护肤品修复皮肤屏障。头皮SD患者避免频繁染烫头发，选择性质温和的洗发产品；婴儿SD头皮摇篮帽，可使用矿物油或婴儿油涂抹痂皮湿敷30分钟，待痂皮软化后用温和婴儿洗发水轻轻清洗去除，避免暴力抠除损伤头皮。2.外用药物治疗：外用药物是SD的一线治疗，适用于所有分级的SD。（1）抗真菌药物：为核心一线用药，可抑制马拉色菌定植，减少炎症诱发。①酮康唑：2%酮康唑洗剂或洗发剂，用于头皮及躯干部皮损，每周2~3次，洗发时停留5~10分钟后冲洗，疗程2~4周，症状控制后改为每1~2周1次维持治疗，外用酮康唑系统吸收不足1%，安全性高，偶尔可出现局部刺痛、瘙痒，停药后可缓解。②二硫化硒：2.5%二硫化硒洗剂，用法同酮康唑，兼具抗真菌和抑制皮脂分泌的作用，适合皮脂溢出明显的患者，副作用为偶尔可导致头发干燥、浅色头发染色，避免接触眼睛黏膜。③吡硫鎓锌（ZPT）：1%~2%吡硫鎓锌洗剂，多用于轻中度头皮SD的日常护理，长期使用安全性好，是目前市售去屑洗发产品的主要有效成分。④环吡酮胺：1%环吡酮胺乳膏或洗剂，兼具抗真菌和抗炎作用，渗透性好，适合面部、间擦部位等薄嫩区域皮损，疗程4周，耐药率低于唑类药物。⑤阿莫罗芬：0.25%阿莫罗芬乳膏，对马拉色菌的最低抑菌浓度低于酮康唑，耐药率低，适合维持治疗，每周1~2次外用，可降低SD复发率。（2）抗炎药物：用于炎症明显的皮损。①糖皮质激素：仅用于炎症红肿明显、瘙痒剧烈的患者，选择弱效或中效糖皮质激素，疗程不超过2周，避免长期使用导致激素依赖性皮炎、皮肤萎缩等副作用。面部薄嫩部位选择1%氢化可的松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏，每日1次；头皮皮损选择哈西奈德溶液，每日1~2次，炎症控制后立即停药，换用非激素抗炎药物维持。②钙调磷酸酶抑制剂：为面部、眼睑等薄嫩部位SD的一线非激素抗炎药，适合长期维持治疗，减少复发。0.03%他克莫司软膏（儿童）、0.1%他克莫司软膏（成人），或1%吡美莫司乳膏，每日1~2次外用，临床研究显示吡美莫司治疗面部SD12周有效率可达78%，复发率较外用激素降低32%。副作用为用药初期1~2周可出现局部灼热、刺痛感，从小剂量开始使用可逐渐耐受，无激素相关副作用。③非甾体类抗炎药：如氟芬那酸丁酯软膏、丁苯羟酸乳膏，适合轻度炎症性SD，安全性好，无激素副作用。（3）角质调节与去屑药物：适合头皮厚痂厚屑的患者，2%水杨酸洗剂或乳膏，可溶解角质、去除厚屑，适合非敏感肌头皮SD；1%~5%煤焦油洗剂，兼具抗炎、止痒、去屑作用，适合头皮SD，但因异味较大，部分患者不耐受。（4）皮肤屏障修复剂：所有SD患者均需全程联合使用屏障修复剂，临床研究证实，外用修复剂联合药物治疗可提高SD治愈率25%，降低远期复发率40%，推荐选择不含香料、防腐剂的医用修复护肤品，每日1~2次外用。3.系统药物治疗：适用于中重度SD、外用治疗效果不佳、反复发作者。（1）抗真菌药物：伊曲康唑为首选系统抗真菌药物，伊曲康唑为亲脂性三唑类药物，在皮脂组织中浓度高，对马拉色菌高度敏感，耐药率低。用法：轻度发作每日100mg，疗程2~4周；重度发作每日200mg，连用1周停药3周，或连用2周，整体有效率可达85%~90%。对于反复复发者，可采用脉冲维持治疗：每月服药1周，每日200mg，连续3个月，可降低复发率50%以上。伊曲康唑整体安全性好，一过性肝功能异常发生率低于1%，肝功能正常患者用药无需常规监测肝功能，既往有慢性肝病患者用药期间需监测肝功能。（2）抗组胺药物：瘙痒剧烈、影响睡眠的患者，可给予第二代非镇静抗组胺药物，如氯雷他定10mg每日1次、西替利嗪10mg每日1次，对症止痒，改善生活质量。（3）抗生素：对于继发细菌感染、合并寻常痤疮或玫瑰痤疮的SD患者，可给予多西环素或米诺环素，每日100mg，疗程1~2周，既可以抗细菌感染，还兼具抗炎抑制促炎因子释放的作用，可有效提高疗效。（4）维A酸类药物：对于重度难治性SD、皮脂分泌极度旺盛、反复发作者，可给予小剂量异维A酸口服，每日10~20mg，疗程4~8周，可抑制皮脂分泌，调节毛囊角化，有效率可达80%以上。副作用包括口干、脱屑、血脂升高，致畸性明确，育龄期男女用药期间及停药后3个月内需严格避孕，用药期间需监测血脂和肝功能。（5）糖皮质激素：仅用于泛发性重型SD、红皮病倾向的患者，短期使用小剂量泼尼松，每日15~30mg，连用3~5天，炎症控制后立即减量停药，禁止长期使用。4.物理治疗：适合药物治疗效果不佳、不能耐受药物副作用的患者。①红蓝光照射：蓝光可抑制马拉色菌增殖、减轻炎症反应，红光可促进皮肤屏障修复，每周2次，4~8次为1个疗程，轻中度面部SD有效率可达70%~80%，安全性好，无明显副作用。②强脉冲光（IPL）：对于面部SD合并持续性红斑、毛细血管扩张的患者，每个月治疗1次，3次为1个疗程，可有效改善红斑和毛细血管扩张，减少复发。5.中医中药治疗：中医将SD分为两型辨证论治：①肠胃湿热证：表现为皮损红斑色红、油腻性鳞屑、瘙痒明显，伴口苦口干、大便黏腻，治以清热利湿，方用茵陈蒿汤加减（茵陈、栀子、大黄、苦参、茯苓、泽泻等）；②血虚风燥证：表现为皮损干燥脱屑、瘙痒、皮肤干燥，治以养血祛风润燥，方用当归饮子加减（当归、生地、白芍、防风、白蒺藜等）。外治可用苦参、蛇床子、茵陈煎汤洗头，适合头皮SD辅助治疗。中成药可选择百癣夏塔热片、一清胶囊作为辅