紫癜性肾炎诊疗指南

紫癜性肾炎诊疗指南一、疾病概述紫癜性肾炎（Henoch-SchönleinPurpuraNephritis，HSPN）是过敏性紫癜（Henoch-SchönleinPurpura，HSP）最严重的并发症，指HSP病程中出现的肾脏实质损害，是儿童期最常见的继发性肾小球疾病，也是儿童终末期肾病的重要病因之一。流行病学数据显示，HSP的年发病率为（10-20）/10万儿童，其中30%-50%的HSP患儿会出现肾脏受累，约1%-3%的HSPN患者最终进展为终末期肾病；成人HSPN的肾脏受累比例高达60%-80%，进展为终末期肾病的风险为10%-30%，显著高于儿童人群。HSPN的发病存在显著季节差异，冬春季发病率占全年的65%以上，发病高峰年龄为4-7岁，男性发病率略高于女性，男女比例约为1.5:1。病因及发病机制目前已明确的核心环节是IgA介导的Ⅲ型变态反应：病原体感染（A组β溶血性链球菌、支原体、柯萨奇病毒等占前驱感染诱因的70%-80%）、食物/药物过敏原、疫苗接种等诱因刺激机体产生异常IgA1分子，其O-糖基化位点存在半乳糖缺失，无法被肝脏正常清除，循环中异常IgA1与IgG、补体C3等形成免疫复合物沉积于肾小球系膜区，激活补体旁路途径、释放炎症因子（IL-6、TNF-α、MCP-1等），诱导系膜细胞增殖、细胞外基质积聚，严重者可出现新月体形成、肾小管间质损伤，最终导致肾功能损害。二、诊断标准（一）临床表现诊断1.肾外表现：确诊HSP是HSPN诊断的前提，需符合以下至少2项表现：①可触性紫癜：对称分布于下肢伸侧、臀部的出血性皮疹，压之不褪色，可融合成片，部分患者可出现荨麻疹、血管神经性水肿，皮疹消退后可遗留色素沉着；②关节症状：约60%患者出现踝关节、膝关节等大关节肿痛、活动受限，为非游走性，一般持续1-3周后无后遗症；③胃肠道症状：约50%患者出现阵发性脐周绞痛，可伴呕吐、黑便、便血，严重者可出现肠套叠、肠穿孔等急腹症。2.肾脏表现：多在HSP发病后1-8周出现，高峰为发病后2-4周，仅不足5%患者肾脏表现早于皮疹出现，临床可分为以下类型：①孤立性血尿：占20%-30%，仅表现为镜下血尿，无蛋白尿、水肿及肾功能异常；②孤立性蛋白尿：占10%-15%，尿蛋白定量<50mg/（kg·d），无血尿；③血尿合并蛋白尿：占35%-45%，同时存在镜下/肉眼血尿及不同程度蛋白尿，是最常见的临床类型；④急性肾炎综合征：占10%-15%，表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，部分伴一过性肾功能不全；⑤肾病综合征：占5%-10%，尿蛋白定量≥50mg/（kg·d），血清白蛋白<30g/L，伴水肿、高脂血症；⑥急进性肾炎综合征：占1%-3%，短时间内出现少尿、进行性肾功能下降，病理多伴大量新月体形成；⑦慢性肾炎综合征：占3%-5%，病程超过1年，持续存在血尿、蛋白尿、高血压、肾功能减退。（二）实验室及影像学检查1.尿液检查：①尿常规：镜下血尿（红细胞≥3个/高倍视野）为最常见异常，肉眼血尿占10%-15%；尿蛋白定性多为+~++++，尿蛋白定量是病情分层的核心指标；②尿红细胞形态：以畸形红细胞为主（占比>60%），提示肾小球源性血尿；③尿肾小管功能标志物：尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白、尿α1微球蛋白升高提示肾小管间质损伤，与疾病预后相关。2.血液检查：①血常规：血小板计数正常或升高，可与血小板减少性紫癜鉴别；白细胞计数可轻度升高，提示感染诱因；②凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间正常，D-二聚体可轻度升高；③免疫功能：血清IgA水平升高见于约50%的患者，补体C3、C4多正常，部分患者可检出IgA型类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）；④肾功能：血肌酐、尿素氮、胱抑素C升高提示肾功能受损，估算肾小球滤过率（eGFR）是慢性肾脏病分期的核心指标。3.影像学检查：①肾脏超声：急性期肾脏体积可轻度增大，回声正常或稍增强；慢性期肾脏体积缩小、皮质变薄、回声增强，可用于评估肾脏慢性化程度；②腹部超声：存在胃肠道症状时需排查肠套叠、肠水肿等并发症。（三）肾活检指征与病理分型1.肾活检指征：符合以下任意一项者建议行肾穿刺活检明确病理分级：①尿蛋白定量≥20mg/（kg·d）或≥1g/24h，持续4周以上；②表现为肾病综合征；③急性肾炎综合征伴肾功能异常；④急进性肾炎综合征；⑤持续血尿伴蛋白尿超过6个月，且随访中出现尿蛋白进行性升高或肾功能下降。2.病理分型：目前国际通用ISKDC（国际儿童肾脏病研究组）分型：①Ⅰ级：肾小球轻微异常；②Ⅱ级：单纯系膜增生，分为a.局灶/节段，b.弥漫性；③Ⅲ级：系膜增生伴<50%肾小球新月体形成/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死），分为a.局灶/节段，b.弥漫性；④Ⅳ级：系膜增生伴50%-75%肾小球新月体形成/节段性病变，分为a.局灶/节段，b.弥漫性；⑤Ⅴ级：系膜增生伴>75%肾小球新月体形成/节段性病变，分为a.局灶/节段，b.弥漫性；⑥Ⅵ级：膜增生性肾小球肾炎。免疫荧光特征为以IgA为主的免疫球蛋白沿肾小球系膜区或毛细血管袢弥漫沉积，可伴IgG、IgM、C3沉积，无C1q、C4沉积可与狼疮性肾炎鉴别。电镜下可见系膜区电子致密物沉积，部分患者可见内皮下、上皮下沉积。（四）鉴别诊断1.原发性IgA肾病：无HSP的肾外表现（皮疹、关节痛、胃肠道症状），血清IgA升高比例更低，病理上IgA沉积多仅局限于系膜区，HSPN的毛细血管袢沉积、内皮细胞增生、新月体形成比例更高。2.系统性红斑狼疮：多见于育龄期女性，可出现蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡等多系统受累表现，血清抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性，补体C3下降，免疫荧光可见“满堂亮”表现，可资鉴别。3.ANCA相关性血管炎：多见于中老年患者，肾外表现为发热、乏力、体重下降、肺部浸润、鼻窦炎等，血清ANCA阳性，免疫荧光多为阴性或少量免疫球蛋白沉积，无典型紫癜皮疹。4.血小板减少性紫癜：血小板计数明显降低，出血点多为全身性瘀点，无对称性下肢分布特点，无关节、胃肠道及肾小球源性血尿表现。三、病情分层评估（一）临床分层1.低危组：孤立性血尿，或孤立性蛋白尿且尿蛋白定量<20mg/（kg·d）（或<0.5g/24h），无高血压、肾功能异常。2.中危组：血尿合并蛋白尿，尿蛋白定量20-50mg/（kg·d）（或0.5-3.5g/24h），无高血压、肾功能异常，病理分级为ISKDCⅠ-Ⅲa级。3.高危组：符合以下任意一项：①尿蛋白定量≥50mg/（kg·d）（或≥3.5g/24h）；②表现为肾病综合征、急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征；③存在高血压或eGFR<90ml/（min·1.73m²）；④病理分级为ISKDCⅢb级及以上。（二）预后不良危险因素已证实的独立不良预后因素包括：①起病时表现为肾病综合征或急进性肾炎综合征；②起病时存在高血压或肾功能异常；③肾活检病理显示新月体形成比例≥50%；④肾活检存在中重度肾小管间质纤维化、肾小球硬化比例≥30%；⑤随访中尿蛋白持续>1g/24h超过6个月；⑥成年起病。存在以上因素的患者进展为终末期肾病的风险升高3-10倍，需强化治疗及密切随访。四、治疗方案（一）一般治疗1.诱因去除：急性期卧床休息，避免接触可疑过敏原，存在明确前驱感染时予敏感抗生素（无肾毒性）治疗，疗程10-14天，清除感染灶；避免使用肾毒性药物（氨基糖苷类、非甾体类抗炎药等）。2.饮食管理：水肿、高血压患者予低盐饮食（钠盐摄入量<3g/d，儿童<2g/d）；肾功能不全患者予优质低蛋白饮食，蛋白摄入量0.6-0.8g/（kg·d），以动物蛋白为主，保证足够热量摄入；表现为肾病综合征的患者予正常量优质蛋白饮食，避免高蛋白饮食加重肾脏负担。3.对症支持：水肿明显者予利尿剂（呋塞米、螺内酯）治疗，注意监测电解质；高血压患者优先选择肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂控制血压，目标值<130/80mmHg（儿童<同年龄、性别、身高组第95百分位）。（二）分层治疗1.低危组治疗治疗目标：控制血尿、预防尿蛋白进展，延缓肾脏损伤。治疗方案：①无需免疫抑制剂治疗；②RAS抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如依那普利0.1-0.5mg/（kg·d），分1-2次口服，或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）如缬沙坦0.8-1.6mg/（kg·d），每日1次口服，无蛋白尿患者也可小剂量应用，降低肾小球内压、减少尿蛋白漏出风险；③抗凝及抗过敏治疗：双嘧达莫3-5mg/（kg·d），分3次口服，疗程3-6个月；氯雷他定、西替利嗪等抗组胺药物应用2-4周，改善过敏状态。随访要求：每2-4周复查尿常规，每3个月复查尿蛋白定量、肾功能，随访时间至少1年。2.中危组治疗治疗目标：降低尿蛋白至<0.3g/24h（儿童<10mg/（kg·d）），保护肾功能，避免进展为高危组。治疗方案：①基础治疗：同低危组，RAS抑制剂足量应用，目标尿蛋白下降30%以上；②糖皮质激素：泼尼松1-2mg/（kg·d）（最大剂量60mg/d），晨起顿服，持续应用4-8周，尿蛋白转阴后逐渐减量，每2周减5-10mg，总疗程6-9个月；③免疫抑制剂：若激素治疗4周尿蛋白下降未达30%，或存在激素不耐受（血糖升高、严重感染、股骨头坏死风险等），加用吗替麦考酚酯20-30mg/（kg·d），分2次口服，疗程6-12个月，或雷公藤多苷1mg/（kg·d）（最大剂量60mg/d），分3次口服，疗程3-6个月，注意监测肝功能、血常规及性腺功能，儿童及育龄期患者慎用雷公藤多苷；④抗凝治疗：尿蛋白>1g/24h时加用低分子肝素4000-6000IU/d，皮下注射，疗程2-4周，后续序贯双嘧达莫或阿魏酸哌嗪治疗。随访要求：每1-2周复查尿常规、肾功能，每4周复查24小时尿蛋白定量，缓解后每3个月复查一次，随访时间至少3年。3.高危组治疗治疗目标：快速控制炎症反应，逆转急性肾损伤，减少新月体形成，降低尿蛋白至目标值，延缓慢性化进展。（1）诱导缓解治疗（疗程3-6个月）①激素冲击治疗：甲泼尼龙10-15mg/（kg·d）（最大剂量1g/d），静脉滴注，连续3天为1个疗程，根据病情应用1-3个疗程，间隔3-5天，冲击结束后予泼尼松1-2mg/（kg·d）口服，逐步减量。②免疫抑制剂联合治疗，优先推荐以下方案：方案1（首选）：糖皮质激素联合环磷酰胺：环磷酰胺0.5-0.75g/m²体表面积，静脉滴注，每月1次，共6次，之后每3个月1次，总疗程12-18个月，累积剂量不超过150mg/kg；用药期间充分水化，监测血常规、肝功能，预防出血性膀胱炎，青春期及育龄期患者需充分告知性腺抑制风险。方案2（不耐受环磷酰胺者）：糖皮质激素联合吗替麦考酚酯：吗替麦考酚酯30-40mg/（kg·d），分2次口服，维持血药浓度-时间曲线下面积（AUC）在30-60mg·h/L，疗程12-24个月，不良反应发生率低于环磷酰胺，适合儿童及育龄期患者。方案3（急进性肾炎综合征、病理新月体比例>50%者）：糖皮质激素+环磷酰胺+血浆置换：每日或隔日行血浆置换1次，每次置换血浆量40-50ml/kg，连续应用3-5次，快速清除循环中免疫复合物及炎症因子，改善肾功能；同时联合激素冲击及环磷酰胺治疗。③对症支持：存在急性肾损伤时予利尿、纠正电解质酸碱平衡紊乱，必要时行肾脏替代治疗（血液透析或连续性肾脏替代治疗）；控制血压达标，纠正高脂血症、高凝状态。（2）维持缓解治疗（疗程12-24个月）诱导缓解后泼尼松逐步减量至5-10mg/d维持，免疫抑制剂选择吗替麦考酚酯10-20mg/（kg·d）或硫唑嘌呤1-2mg/（kg·d）口服，维持治疗期间每3个月评估病情，若无复发可逐步减量停药。随访要求：诱导缓解期间每1-2周复查血常规、尿常规、肝肾功能、24小时尿蛋白定量，每月评估eGFR变化；维持治疗期间每4-8周复查一次，停药后仍需每年随访肾功能、尿蛋白，随访时间不少于5年。（三）特殊人群治疗1.儿童患者：优先选择不良反应小的免疫抑制剂，避免使用雷公藤多苷，环磷酰胺累积剂量控制在100mg/kg以内，减少性腺损伤风险；激素治疗期间补充维生素D及钙剂，预防骨质疏松及生长发育迟缓。2.妊娠患者：妊娠前需尿蛋白持续<0.3g/24h、肾功能正常至少1年以上，停用RAS抑制剂、环磷酰胺、吗替麦考酚酯等致畸药物至少6个月方可妊娠；妊娠期间仅可应用小剂量泼尼松（<15mg/d）控制病情，密切监测尿蛋白、肾功能及血压，产后加强随访，预防疾病复发。3.慢性肾脏病3期及以上患者：以延缓肾功能进展为核心，避免过度免疫抑制治疗，控制血压<125/75mmHg，低蛋白饮食联合复方α-酮酸治疗，纠正肾性贫血、矿物质骨代谢异常等并发症，进入终末期肾病者行血液透析、腹膜透析或肾移植治疗，肾移植后HSPN复发率约为10%-20%，复发多发生在移植后1-3年，需密切监测。五、疗效评估与复发管理（一）疗效判定标准1.完全缓解：尿常规红细胞阴性，尿蛋白定量<0.3g/24h（儿童<10mg/（kg·d）），肾功能正常，无肾外活动表现。2.部分缓解：尿蛋白定量较基线下降≥50%，且<1g/24h，肾功能稳定（eGFR波动范围<15%），血尿减轻。3.未缓解：尿蛋白定量较基线下降<50%，或尿蛋白仍≥1g/24h，或肾功能进行性下降。4.复发：完全缓解后再次出现血尿，尿蛋白≥0.3g/24h，或肾外症状