《基层常见病诊疗指南》

《基层常见病诊疗指南》第一部分总则一、编制目的为规范基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站）医务人员诊疗行为，提高常见病、多发病的处置能力，减少误诊漏诊与过度医疗，落实分级诊疗要求，为群众提供安全、有效、便捷、经济的基本医疗服务，结合基层诊疗设备、药品配备及人员能力实际，编制本指南。二、适用范围本指南适用于基层医疗卫生机构执业（助理）医师、乡村医生对常见疾病的首诊评估、规范处置与转诊决策，不作为医疗纠纷判定的唯一依据，临床应用需结合患者个体情况、当地医疗资源灵活调整。三、基本原则1.首诊负责原则：首诊医务人员对就诊患者的评估、处置、转诊全程负责，严禁推诿符合接诊范围的患者。2.安全优先原则：对存在急危重症风险的患者，优先稳定生命体征，及时转诊，避免强行处置延误救治。3.规范适宜原则：优先选用国家基本药物、适宜技术，避免超出基层设备和能力范围的检查与治疗。4.防治结合原则：诊疗过程同步开展健康宣教，落实慢性病长期管理，降低疾病复发与进展风险。第二部分常见呼吸系统疾病诊疗一、急性上呼吸道感染（一）诊断要点1.流行病学：冬春季节高发，可通过飞沫传播，发病前多有受凉、劳累史，或与上呼吸道感染患者密切接触史。2.临床表现：普通感冒：以鼻部症状为主，喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，可伴咽痛、咽干、咳嗽，无发热或仅有低热，全身症状轻，病程5-7天。急性病毒性咽炎/喉炎：咽部发痒、灼热感，咽痛不明显，喉炎可伴声音嘶哑、咳嗽时咽喉疼痛，部分患者可闻及喉部喘鸣音。细菌性咽-扁桃体炎：起病急，咽痛明显，伴畏寒、发热，体温可达39℃以上，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，颌下淋巴结肿大压痛。3.辅助检查：血常规提示病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时白细胞计数、中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）>10mg/L。基层无检验条件时可根据临床表现评估。（二）鉴别诊断需与过敏性鼻炎（发作性喷嚏、清水样涕，无发热，鼻黏膜苍白，过敏原检测阳性）、流行性感冒（全身症状重，高热、肌肉酸痛，鼻咽部症状轻，有聚集发病史）、急性传染病前驱症状（麻疹、流脑等早期可有上感症状，后续出现特征性皮疹、神经系统症状）鉴别。（三）治疗方案1.一般治疗：嘱患者注意休息，多饮水，清淡饮食，保持鼻咽部卫生。2.对症治疗：发热、头痛、肌肉酸痛：体温≥38.5℃时给予对乙酰氨基酚，成人0.3-0.6g/次，每日不超过4次，儿童每次10-15mg/kg，间隔4-6小时1次；或布洛芬成人0.2g/次，每日3次，儿童每次5-10mg/kg。鼻塞、流涕：给予盐酸伪麻黄碱缓释胶囊成人1粒/次，每日2次；或局部使用羟甲唑啉滴鼻液，每次1-2滴，每日不超过3次，连用不超过7天。咳嗽无痰：右美沙芬成人15-30mg/次，每日3次；2岁以上儿童每次5mg/kg，每日3-4次。3.抗感染治疗：无细菌感染证据时严禁使用抗生素，明确细菌感染（扁桃体化脓、白细胞及CRP升高）时，首选青霉素类（阿莫西林成人0.5g/次，每日3次；儿童每日20-40mg/kg，分3次服用）或第一代头孢菌素（头孢氨苄成人0.25-0.5g/次，每日4次；儿童每日25-50mg/kg，分4次服用），疗程5-7天。病毒感染无需使用抗病毒药物，免疫缺陷患者可早期使用奥司他韦，成人75mg/次，每日2次，疗程5天。（四）转诊指征持续高热超过3天、治疗后症状无缓解，出现呼吸困难、胸痛、意识改变，或合并严重基础疾病（慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、糖尿病）的患者需及时转诊。二、急性气管-支气管炎（一）诊断要点1.诱因：多继发于上呼吸道感染，或有冷空气、粉尘、刺激性气体接触史。2.临床表现：初期为上呼吸道感染症状，随后出现咳嗽、咳痰，初为干咳或少量黏痰，2-3天后痰量增多，可为脓性痰，部分患者伴发热，体温多在38℃左右，多于3-5天降至正常，咳嗽、咳痰可持续2-3周。肺部听诊可闻及散在干、湿性啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。3.辅助检查：血常规白细胞计数多正常，细菌感染时可升高；胸部X线检查多正常，或仅见肺纹理增粗，基层无X线条件时，若患者无上呼吸道感染史、咳嗽伴脓性痰超过3天，需警惕肺炎，及时转诊排查。（二）鉴别诊断与流行性感冒（全身中毒症状重，病毒核酸检测阳性）、肺炎（高热、咳脓痰，肺部啰音固定，胸部X线可见炎性浸润影）、咳嗽变异性哮喘（刺激性干咳，夜间及凌晨加重，冷空气、运动诱发，抗生素治疗无效）鉴别。（三）治疗方案1.一般治疗：同急性上呼吸道感染，避免吸烟及刺激性气体吸入。2.对症治疗：咳嗽无痰：使用右美沙芬、喷托维林（成人25mg/次，每日3-4次）。有痰不易咳出：氨溴索成人30mg/次，每日3次；儿童每日1.2-1.6mg/kg，分3次服用；或乙酰半胱氨酸成人0.2g/次，每日3次。也可采用生理盐水雾化吸入祛痰。支气管痉挛伴喘息：茶碱缓释片成人0.1g/次，每日2次；或沙丁胺醇气雾剂按需吸入，每次1-2喷，24小时不超过8喷。3.抗感染治疗：仅在有细菌感染证据（咳脓性痰、白细胞升高、CRP升高）时使用抗生素，首选口服阿莫西林、头孢氨苄或左氧氟沙星（成人0.5g/次，每日1次，18岁以下禁用），疗程5-7天。（四）转诊指征治疗1周后咳嗽、发热症状加重，出现呼吸困难、咯血，或原有心肺基础疾病患者病情恶化需转诊。三、社区获得性肺炎（一）诊断要点1.临床表现：新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓性痰、胸痛、呼吸困难；发热≥38℃；肺部实变体征或闻及湿性啰音。2.辅助检查：血常规白细胞计数>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴中性粒细胞核左移；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合临床表现加影像学改变即可诊断，基层无影像学条件时，若患者高热、咳脓痰、肺部啰音固定，按疑似肺炎处置，及时转诊。3.病情评估：符合下列1项及以上者为重症肺炎，需紧急处置：①意识障碍；②呼吸频率≥30次/分；③动脉血氧分压（SpO2）≤93%（未吸氧状态）；④血压<90/60mmHg；⑤体温<36℃或≥40℃。（二）治疗方案1.轻症患者（年龄<65岁、无基础疾病）：首选阿莫西林克拉维酸钾成人0.625g/次，每日3次；或头孢呋辛酯成人0.25g/次，每日2次，联合阿奇霉素成人0.5g/次，每日1次，疗程7-10天。2.有基础疾病或年龄≥65岁患者：建议转诊上级医院治疗，若患者拒绝转诊，无药物过敏史的情况下给予头孢克洛成人0.5g/次，每日3次，联合左氧氟沙星成人0.5g/次，每日1次，密切观察病情变化，24-48小时评估疗效，无改善立即转诊。3.对症支持治疗：发热者给予退热，缺氧者给予鼻导管吸氧，流量2-4L/min，保证液体摄入，维持水电解质平衡。（四）转诊指征所有疑似重症肺炎、治疗48小时症状无缓解、合并肺脓肿、胸腔积液、严重基础疾病的患者需立即转诊，转诊过程中保持呼吸道通畅，监测生命体征。第三部分常见循环系统疾病诊疗一、原发性高血压（一）诊断要点1.诊断标准：非同日3次测量上臂肱动脉血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，排除继发性高血压即可诊断。既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，血压低于140/90mmHg仍诊断为高血压。2.血压分级：1级高血压：收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg；2级高血压：收缩压160-179mmHg和/或舒张压100-109mmHg；3级高血压：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg。3.危险因素评估：包括年龄（男性≥55岁、女性≥65岁）、吸烟、肥胖（BMI≥28kg/m²）、血脂异常、糖尿病、早发心血管病家族史、靶器官损害（心、脑、肾、血管病变），根据危险因素数量将患者分为低危、中危、高危、很高危，合并糖尿病或靶器官损害者均为很高危。（二）治疗方案1.治疗目标：一般患者血压降至<140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病患者降至<130/80mmHg；65岁及以上老年患者可放宽至<150/90mmHg，耐受良好可进一步降至<140/90mmHg。2.非药物治疗：所有患者均需落实生活方式干预，包括减少钠盐摄入（每日食盐量<5g）、增加钾摄入，控制体重，戒烟限酒，每周进行150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑等），减少精神压力。3.药物治疗：1级高血压、低中危患者：先进行1-3个月生活方式干预，血压仍不达标启动药物治疗；2级及以上高血压、高危很高危患者立即启动药物治疗。首选降压药物为五大类，优先选择长效制剂：①钙通道阻滞剂（CCB）：氨氯地平成人5mg/次，每日1次，老年单纯收缩期高血压首选，不良反应为下肢水肿、面部潮红；②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：依那普利成人10mg/次，每日2次，适用于合并糖尿病、蛋白尿、心力衰竭患者，不良反应为干咳，双侧肾动脉狭窄、高钾血症、妊娠患者禁用；③血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：缬沙坦成人80mg/次，每日1次，适应证同ACEI，干咳不良反应少，禁忌证同ACEI；④利尿剂：氢氯噻嗪成人12.5-25mg/次，每日1次，适用于老年高血压、心力衰竭患者，不良反应为低钾血症、血尿酸升高，痛风患者禁用；⑤β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片成人47.5mg/次，每日1次，适用于合并冠心病、快速性心律失常患者，不良反应为心动过缓、乏力，二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者禁用。联合用药：单药治疗血压不达标者，可采用CCB+ACEI/ARB、CCB+利尿剂、ACEI/ARB+利尿剂的联合方案，难治性高血压可加用小剂量螺内酯（20mg/次，每日1次），监测血钾水平。（三）随访管理血压达标且稳定者每3个月随访1次，未达标者每2-4周随访1次，每年至少进行1次靶器官损害筛查（尿常规、肾功能、心电图、血脂、血糖）。（四）转诊指征①高血压急症（血压≥180/120mmHg，伴头痛、呕吐、胸痛、呼吸困难、意识障碍）；②怀疑继发性高血压（年轻起病、血压波动大、药物控制不佳）；③出现严重并发症（急性心衰、急性冠脉综合征、脑卒中、肾功能不全）；④规律服用3种足量降压药物血压仍≥140/90mmHg的难治性高血压患者。二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定型心绞痛）（一）诊断要点1.临床表现：典型心绞痛为发作性胸骨后压榨样疼痛，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽、下颌部，常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷诱发，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后数分钟缓解。部分老年、糖尿病患者表现为胸闷、气短、乏力等不典型症状。2.辅助检查：发作时心电图可见ST段压低≥0.1mV，T波倒置，症状缓解后恢复正常；静息心电图多正常，基层无法行运动负荷试验时，可根据典型症状结合冠心病危险因素诊断。（二）鉴别诊断与急性心肌梗死（疼痛持续时间>30分钟，含服硝酸甘油不缓解，心电图ST段抬高、心肌损伤标志物升高）、肋间神经痛（疼痛为刺痛，沿肋间分布，咳嗽、转身加重）、胃食管反流病（烧灼样疼痛，餐后平卧发作，伴反酸、嗳气）鉴别。（三）治疗方案1.发作期治疗：立即休息，舌下含服硝酸甘油0.5mg/次，每5分钟可重复1次，最多3次，15分钟症状不缓解需警惕急性心肌梗死，立即转诊。2.缓解期治疗：改善缺血、减轻症状：美托洛尔缓释片47.5mg/次，每日1次，将静息心率控制在55-60次/分；单硝酸异山梨酯20mg/次，每日2次；氨氯地平5mg/次，每日1次。预防心肌梗死、改善预后：阿司匹林肠溶片100mg/次，每日1次，空腹服用，不良反应为胃肠道出血，活动性出血患者禁用；氯吡格雷75mg/次，每日1次，用于阿司匹林不耐受患者；阿托伐他汀20mg/次，每晚1次，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在<1.8mmol/L。3.生活方式干预：戒烟限酒，低盐低脂饮食，避免劳累、情绪激动、饱食，控制血压、血糖、血脂达标。（四）转诊指征①心绞痛发作频繁、程度加重、持续时间延长、含服硝酸甘油不缓解，提示不稳定型心绞痛或急性心肌梗死；②出现严重心律失常、呼吸困难、低血压；④规律药物治疗仍频繁发作心绞痛，需行冠状动脉造影评估者。第四部分常见消化系统疾病诊疗一、急性胃炎（一）诊断要点1.诱因：发病前有不洁饮食、大量饮酒、服用非甾体类抗炎药（阿司匹林、布洛芬等）、应激（严重创伤、手术）史。2.临床表现：急性起病，上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐，伴食欲减退，部分患者有腹泻、发热，严重者可出现呕血、黑便。查体上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。3.辅助检查：血常规白细胞计数可轻度升高，大便潜血试验阳性提示存在胃黏膜出血。（二）鉴别诊断与急性胆囊炎（右上腹疼痛，放射至右肩，墨菲氏征阳性，腹部B超可见胆囊壁增厚）、急性胰腺炎（持续性上腹部剧痛，向腰背部放射，弯腰可缓解，血淀粉酶升高3倍以上）、急性阑尾炎（转移性右下腹痛，麦氏点压痛）鉴别。（三）治疗方案1.一般治疗：去除诱因，卧床休息，清淡流质或半流质饮食，必要时禁食1-2餐，呕吐腹泻严重者给予口服补液盐Ⅲ，每袋冲1000ml温水，少量多次服用，预防脱水。2.对症治疗：上腹痛：给予质子泵抑制剂奥美拉唑20mg/次，每日2次；或H2受体拮抗剂雷尼替丁150mg/次，每日2次，抑制胃酸分泌。恶心呕吐：多潘立酮10mg/次，每日3次，餐前15-30分钟服用；或甲氧氯普胺10mg/次，肌内注射。痉挛性疼痛：山莨菪碱10mg/次，口服或肌内注射，不良反应为口干、脸红、视物模糊，前列腺增生、青光眼患者禁用。3.抗感染治疗：明确细菌感染伴发热、腹泻者，给予诺氟沙星0.4g/次，每日2次（18岁以下禁用），或黄连素0.3g/次，每日3次，疗程3-5天。（四）转诊指征出现呕血、黑便、脱水征（皮肤弹性差、尿少、血压下降）、腹痛持续不缓解加重、腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）的患者需及时转诊。二、慢性胃炎（一）诊断要点1.临床表现：病程迁延，反复出现上腹部不适、饱胀、钝痛、烧灼痛，餐后加重，伴嗳气、反酸、食欲减退、恶心，部分患者无明显症状，幽门螺杆菌（Hp）感染是最常见病因。2.辅助检查：基层可行Hp尿素呼气试验，阳性提示Hp感染；胃镜及黏膜活检是确诊依据，基层无胃镜条件时根据典型症状、病程，排除其他疾病后可临床诊断。（二）治疗方案1.一般治疗：调整饮食结构，避免辛辣、过冷、过热食物，戒烟忌酒，避免服用损伤胃黏膜的药物，规律进餐，避免精神紧张。2.根除Hp治疗：Hp阳性患者，无论有无症状均需根除，采用四联方案：质子泵抑制剂（奥美拉唑20mg/次，每日2次）+铋剂（枸橼酸铋钾220mg/次，每日2次）+两种抗生素（阿莫西林1.0g/次，每日2次+克拉霉素0.5g/次，每日2次），阿莫西林过敏者替换为左氧氟沙星0.5g/次，每日1次，疗程14天，根除率可达90%以上，治疗结束后4周复查Hp。3.对症治疗：反酸、上腹痛为主：奥美拉唑、雷尼替丁抑制胃酸分泌。上腹饱胀、恶心：多潘立酮、莫沙必利5mg/次，每日3次，促进胃动力。胆汁反流：铝碳酸镁1.0g/次，每日3次，餐后1小时嚼服，结合胆盐。胃黏膜保护：硫糖铝1.0g/次，每日4次，餐前1小时服用。（三）转诊指征出现贫血、消瘦、呕血、黑便、上腹部包块，或规律治疗3个月症状无缓解者，需转诊行胃镜检查排除胃癌、消化性溃疡等疾病。三、功能性消化不良（一）诊断要点1.临床表现：存在上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀、早饱症状中的1项或多项，病程超过6个月，近3个月症状持续，经胃镜、腹部B超、生化检查排除器质性疾病。2.分型：分为上腹痛综合征（以上腹痛、上腹灼热感为主，与进食相关）和餐后不适综合征（以餐后饱胀、早饱为主）。（二）治疗方案1.心理疏导：告知患者疾病为功能性，无器质性病变，缓解焦虑情绪，建立良好的生活习惯。2.药物治疗：根据症状选择药物，上腹痛综合征给予奥美拉唑等抑酸药；餐后不适综合征给予莫沙必利等促动力药，疗效不佳者可加用消化酶制剂（多酶片2片/次，每日3次），伴有明显焦虑抑郁症状者可给予谷维素20mg/次，每日3次，或转诊精神科评估。3.生活方式调整：避免高脂饮食、咖啡、浓茶，规律运动，避免暴饮暴食。第五部分常见内分泌与代谢性疾病诊疗一、2型糖尿病（一）诊断要点1.诊断标准：符合下列任意1项即可诊断：①典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）+随机血糖≥11.1mmol/L；②空腹血糖≥7.0mmol/L；③口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L。无典型症状者需改日重复检测确认。2.并发症评估：急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征；慢性并发症包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足、心脑血管疾病。基层首诊患者需筛查空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1c，反映近2-3个月平均血糖水平）、尿常规、足背动脉搏动、视力。（二）治疗方案1.治疗目标：HbA1c<7%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，血压<130/80mmHg，LDL-C<2.6mmol/L，合并心脑血管疾病者LDL-C<1.8mmol/L，BMI<24kg/m²。2.生活方式干预：贯穿治疗全程，包括控制总热量摄入，主食定量（每日250-400g，粗细搭配），增加蔬菜、优质蛋白摄入，减少精制糖、高脂肪食物摄入；每周150分钟中等强度有氧运动，避免空腹运动，运动时随身携带糖果预防低血糖。3.药物治疗：首选二甲双胍，成人起始0.5g/次，每日2次，餐后服用，逐渐加量至1.0g/次，每日2次，不良反应为胃肠道反应，肾功能不全（eGFR<30ml/min·1.73m²）、酮症酸中毒患者禁用。单药治疗3个月血糖不达标，加用第二种降糖药物，可选磺脲类（格列美脲2mg/次，每日1次，早餐前服用，不良反应为低血糖）、格列奈类（瑞格列奈1mg/次，每日3次，餐前15分钟服用，适合餐后血糖升高为主的患者）、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖50mg/次，每日3次，随第一口饭嚼服，不良反应为腹胀、排气增多）、二肽基肽酶-4抑制剂（西格列汀100mg/次，每日1次，低血糖风险低）。两种口服药治疗3个月血糖仍不达标，加用基础胰岛素（甘精胰岛素10U/次，每晚睡前皮下注射，根据空腹血糖调整剂量，每次调整2-4U），或转诊上级医院调整方案。4.低血糖处置：血糖<3.9mmol/L时，立即给予15-20g葡萄糖（半杯糖水、3块方糖），15分钟后复测血糖，仍低者重复补充，症状缓解后需进食碳水化合物（面包、馒头）避免再次低血糖，出现意识障碍者立即转诊。（三）随访管理血糖达标且稳定者每3个月随访1次，未达标者每2-4周随访1次，每3个月检测HbA1c，每年至少筛查1次并发症（尿常规、尿微量白蛋白、肾功能、视力、足部感觉、血脂、心电图）。（四）转诊指征①糖尿病急性并发症（血糖≥16.7mmol/L，伴恶心、呕吐、呼吸深快、意识障碍）；②反复发生低血糖、血糖波动大、药物控制不佳；③出现严重慢性并发症（糖尿病足溃疡、视力骤降、肾功能不全、心脑血管意外）；④新诊断的1型糖尿病、妊娠糖尿病患者。二、高尿酸血症与痛风（一）诊断要点1.高尿酸血症诊断：非同日2次空腹血尿酸水平，男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。2.痛风诊断：特征性关节炎表现（突发第一跖趾关节、踝关节、膝关节红肿热痛，夜间加重，疼痛剧烈，24小时达高峰，多于1周内自行缓解）、痛风石或尿路结石，结合高尿酸血症即可诊断，关节液穿刺发现尿酸盐结晶为金标准。（二）治疗方案1.非药物治疗：所有患者需低嘌呤饮食，避免动物内脏、海鲜、浓汤、啤酒、果糖饮料摄入，每日饮水>2000ml，控制体重，规律运动，戒烟限酒。2.痛风急性发作期治疗：卧床休息，抬高患肢，24小时内冷敷，避免热敷。首选非甾体类抗炎药：依托考昔120mg/次，每日1次，或布洛芬0.4g/次，每日3次，疗程3-5天，活动性消化道溃疡患者禁用。秋水仙碱：0.5mg/次，每日3次，出现腹泻、呕吐时停药，不良反应小，早期使用效果好。上述药物不耐受者，给予泼尼松10mg/次，每日3次，疗程3-5天，避免长期使用。注意：急性发作期不启动降尿酸治疗，正在服用降尿酸药物的患者无需停药，避免血尿酸波动加重症状。3.降尿酸治疗：指征：痛风发作≥2次/年，或有痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石的患者，血尿酸控制目标<360μmol/L，严重者<300μmol/L。抑制尿酸生成：别嘌醇成人起始0.1g/次，每日1次，逐渐加量至0.2-0.3g/次，分2-3次服用，用药前建议筛查HLA-B*5801基因，避免严重过敏反应；非布司他40mg/次，每日1次，轻中度肾功能不全患者无需调整剂量。促进尿酸排泄：苯溴马隆50mg/次，每日1次，早餐后服用，肾结石、严重肾功能不全患者禁用，用药期间需多饮水，可联合碳酸氢钠1.0g/次，每日3次，碱化尿液，将尿pH控制在6.2-6.9。（三）转诊指征①急性发作治疗1周症状无缓解，或多关节发作、伴全身症状；②出现严重痛风石破溃、感染；④合并严重肾功能不全、尿路梗阻；⑤降尿酸药物治疗后血尿酸仍持续升高，或出现严重不良反应。第六部分常见皮肤与外科疾病诊疗一、带状疱疹（一）诊断要点1.前驱症状：发疹前1-3天可有乏力、低热、食欲减退，患处皮肤灼热感、神经痛，触之痛觉敏感。2.皮疹表现：患处先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，簇状分布不融合，迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常，皮疹沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体一侧，不超过正中线，以肋间神经、三叉神经、腰骶神经分布区常见。3.神经痛：为本病特征之一，可在发疹前、发疹时伴随出现，老年患者疼痛剧烈，部分患者皮疹消退后神经痛可持续超过1个月，称为带状疱疹后遗神经痛。（二）治疗方案1.一般治疗：保持皮疹清洁干燥，避免搔抓，防止继发细菌感染，穿着宽松衣物，减少摩擦。2.抗病毒治疗：尽早使用，发疹72小时内用药效果最佳，疗程7-10天：阿昔洛韦0.8g/次，每日5次；或伐昔洛韦0.3g/次，每日2次，空腹服用。肾功能不全患者需减量。3.对症治疗：神经痛：普瑞巴林75mg/次，每日2次，或加巴喷丁0.3g/次，每日3次，根据疼痛程度调整剂量；甲钴胺0.5mg/次，每日3次，营养神经。局部治疗：未破溃皮疹外用阿昔洛韦乳膏，每日3-4次；破溃后外用莫匹罗星软膏预防感染。4.物理治疗：局部氦氖激光照射，每日1次，促进皮疹愈合、缓解疼痛。（三）转诊指征①皮疹位于头面部（眼部、耳部），可能影响视力、听力；②出现高热、头痛、呕吐、意识障碍，提示中枢神经系统受累；③皮疹广泛、出现大疱、血疱、继发严重感染；④老年患者神经痛剧烈，常规治疗效果不佳，或后遗神经痛持续超过3个月。二、急性阑尾炎（一）诊断要点1.症状：典型表现为转移性右下腹痛，初始为上腹部或脐周疼痛，数小时（6-8小时）后转移并固定于右下腹，疼痛呈持续性加重，伴恶心、呕吐、发热，部分患者可有腹泻、便秘。2.体征：右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）固定压痛是最常见的重要体征，炎症加重时可出现反跳痛、肌紧张，结肠充气试验、腰大肌试验阳性可辅助诊断。3.辅助检查：血常规白细胞计数及中性粒细胞比例升高，阑尾B超可见肿大的阑尾或脓肿。（二）鉴别诊断与胃十二指肠溃疡穿孔（既往有溃疡病史，突发上腹部剧痛，全腹压痛、反跳痛，腹部X线可见膈下游离气体）、右侧输尿管结石（阵发性右下腹绞痛，向会阴部放射，尿常规可见红细胞，泌尿系B超可见结石）、异位妊娠破裂（育龄期女性，有停经史，突发下腹痛，伴阴道出血，血红蛋白下降）鉴别。（三）处置原则急性阑尾炎原则上需转诊上级医院行手术治疗，若患者拒绝手术且一般情况良好、无腹膜炎体征，可给予保守治疗：禁食，静脉输注头孢曲松2.0g/次，每日1次，联合甲硝唑0.5g/次，每日2次，抗感染治疗，密切观察病情变化，24小时症状无缓解或加重立即转诊。保守治疗好转后需告知患者阑尾炎复发风险，建议择期手术。（四）转诊指征所有疑似急性阑尾炎患者均建议转诊，尤其是合并腹膜炎、高热、生命体征不稳定的患者，转诊过程中禁食禁水，避免使用强镇痛剂掩盖症状。三、软组织挫伤（一）诊断要点有明确的外伤史，受伤部位疼痛、肿胀、淤血、压痛，活动受限，无皮肤破损，或仅为表皮擦伤，排除骨折、关节脱位、内脏损伤。（二）治疗方案1.急性期（受伤后72小时内）：局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减少渗出、缓解肿