《中华中医药学会标准肿瘤中医诊疗指南》

《中华中医药学会标准肿瘤中医诊疗指南》1范围本指南规定了恶性肿瘤的中医诊断依据、辨证分型、治疗原则、分证论治方案、常用中成药、中医外治技术、并发症干预、康复调护、疗效评价标准及临床应用注意事项，适用于各级医疗机构中医科、中西医结合科、肿瘤科中医师、中西医结合医师对常见恶性肿瘤的诊疗实践指导，基层医疗卫生机构中医人员开展肿瘤防控工作可参照执行。本指南涵盖肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌5种我国高发恶性肿瘤的通用诊疗框架，其他部位恶性肿瘤可在本指南基础上结合器官特性调整方案。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）《恶性肿瘤TNM分期标准（第8版）》（UICC/AJCC）《国家基本药物目录（2023年版）》《中医药临床研究伦理审查指南》《中医护理常规肿瘤分册》3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1癌病癌病是指正气亏虚，情志、饮食、邪毒等致病因素长期作用，导致脏腑功能失调，气血津液运行失常，痰浊、瘀血、毒邪搏结于体内局部，形成以肿块坚硬、表面凹凸不平、生长迅速、易于浸润转移，伴见疼痛、发热、消瘦、乏力及相关脏腑功能进行性损害为主要特征的恶性疾病，对应现代医学的恶性肿瘤范畴。3.2癌毒癌毒是癌病特有的致病因素，兼具火热性、耗散性、顽固性、走窜性等特点，既可直接耗伤人体气血津液，又可与痰、瘀、湿等病理产物胶结，导致肿块增大、组织坏死、疼痛出血及远处转移。3.3正虚毒结正虚毒结是癌病发生发展的核心病机，正气亏虚为发病基础，癌毒蕴结为致病关键，病程中始终存在“正虚”与“毒盛”的动态消长，早期以毒盛为主、正虚不显，中期正虚与毒盛并见，晚期以正虚为主、毒邪弥漫。4诊断依据4.1临床表现4.1.1局部表现肿块：体表或腔道可触及的无痛性或压痛性肿块，质地坚硬，边界不清，活动度差，进行性增大；内脏肿块需经影像学检查发现。疼痛：初期多为局部隐痛、钝痛，夜间加重，随病情进展可出现持续性剧痛、放射痛，伴局部压痛、叩击痛。出血：肺癌可见咯血或痰中带血，胃癌可见呕血、黑便，结直肠癌可见便血或黏液血便，肝癌可见破裂出血，宫颈癌可见接触性出血或阴道不规则流血。梗阻：食管癌可见吞咽困难，胃癌可见幽门梗阻导致呕吐，肺癌阻塞气道可见呼吸困难，结直肠癌可见肠梗阻，胰腺癌、肝癌压迫胆管可见梗阻性黄疸。孔窍异常分泌物：鼻咽癌可见涕中带血、回吸性血涕，肺癌可见脓性臭痰，乳腺癌可见乳头溢液，宫颈癌可见米泔样或血性恶臭白带。4.1.2全身表现恶病质：进行性消瘦、体重下降（1个月内体重下降≥5%或6个月内下降≥10%）、乏力、倦怠、食欲减退、贫血、低蛋白血症，晚期可出现多器官功能衰竭。癌性发热：多为持续性低热（37.3℃-38.5℃），午后或夜间加重，无明显畏寒寒战，抗感染治疗无效，对非甾体类抗炎药或激素敏感。副癌综合征：可出现高钙血症、低钠血症、类癌综合征、杵状指、肌无力样综合征、黑棘皮病等非转移性全身症状。4.2辅助检查4.2.1实验室检查肿瘤标志物：肺癌检测CEA、SCC、NSE、CYFRA21-1；胃癌检测CEA、CA72-4、CA19-9；肝癌检测AFP、AFP-L3、异常凝血酶原（PIVKA-II）；结直肠癌检测CEA、CA19-9；乳腺癌检测CEA、CA15-3、CA125。联合检测敏感性可达75%-85%，特异性达80%-90%，可用于辅助诊断、疗效监测及复发预警。常规检查：血常规评估骨髓功能，肝肾功能评估脏器耐受情况，凝血功能评估血栓/出血风险，电解质评估代谢紊乱情况。4.2.2影像学检查定位诊断：采用CT、MRI、超声、PET-CT等技术明确肿瘤部位、大小、形态、浸润范围及远处转移情况，其中PET-CT对全身转移灶的检出敏感性达90%以上。定性诊断：增强CT/MRI可通过强化特征鉴别良恶性肿瘤，超声造影、肝脏特异性造影剂MRI可提高小肝癌（<2cm）的检出率至85%以上。4.2.3病理学检查为恶性肿瘤诊断的金标准，通过穿刺活检、内镜活检、手术切除标本的组织病理学检查明确肿瘤病理类型、分化程度、免疫组化特征、分子分型（如肺癌EGFR/ALK/ROS1突变、乳腺癌HER2表达、结直肠癌MSI状态），为分期、治疗方案选择及预后判断提供依据。4.3中医四诊信息采集望诊：观察神色（有无面色黧黑、萎黄、苍白，有无晦暗无华）、形态（有无消瘦、浮肿、体位异常）、舌质舌苔（舌质紫暗、瘀斑、淡白、红绛，舌苔厚腻、黄燥、少苔或无苔）、分泌物/排泄物性状（痰涎、呕吐物、二便的颜色、质地、量）。闻诊：听声音（有无语声低微、喘促、呻吟）、嗅气味（有无口腔异味、分泌物恶臭）。问诊：问病史（肿瘤发病时间、诊疗经过、手术/放化疗/靶向治疗史）、症状（疼痛部位、性质、程度，饮食、睡眠、二便情况，寒热偏好，汗出情况）、既往史（慢性基础病史、家族肿瘤病史）、情志状态（有无焦虑、抑郁、烦躁）。切诊：脉诊（常见脉象包括弦脉、滑脉、细脉、涩脉、弱脉、虚脉、数脉）、按诊（体表肿块的质地、活动度、压痛，有无腹水、肝脾肿大，有无肢体水肿）。5辨证分型本指南将癌病分为6个核心证型，临床可根据患者实际情况复合辨证（如气阴两虚兼瘀毒内阻、脾虚痰湿兼湿热蕴毒等）。5.1气滞血瘀证主症：局部肿块坚硬，刺痛或胀痛，痛有定处，拒按，面色晦暗或黧黑，肌肤甲错。次症：口唇紫暗，或有瘀斑瘀点，胸胁胀满，心烦易怒，女子可见月经不调、经色紫暗有块或闭经。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑瘀点，舌下脉络迂曲增粗，脉涩或弦细。流行病学特征：多见于肿瘤早期或中期，未接受过系统治疗，无严重脏器功能损伤，疼痛症状突出，约占门诊初诊肿瘤患者的32%。5.2痰湿凝聚证主症：胸脘痞闷，恶心呕吐，纳呆食少，肢体困重，咳嗽痰多，或见胸水、腹水、淋巴结肿大。次症：头晕目眩，身重倦怠，口淡不渴，大便黏滞不爽，女性可见带下量多清稀。舌脉：舌体胖大，边有齿痕，舌苔白腻或厚腻，脉滑或濡缓。流行病学特征：多见于肺癌、胃癌、卵巢癌伴胸腹腔积液患者，或化疗后胃肠道反应明显者，约占肿瘤患者的28%。5.3湿热蕴毒证主症：发热，或低热不退，口干口苦，心烦易怒，局部肿块灼热疼痛，或见溃破流脓，气味恶臭。次症：小便短赤，大便秘结或黏滞臭秽，或见黄疸，或见便下脓血、里急后重，或见带下色黄、腥臭。舌脉：舌质红，舌苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦数。流行病学特征：多见于肿瘤合并感染、放化疗后黏膜损伤、肝癌伴梗阻性黄疸、宫颈癌局部坏死患者，约占肿瘤患者的15%。5.4气阴两虚证主症：神疲乏力，少气懒言，自汗盗汗，口干咽燥，五心烦热。次症：头晕目眩，午后潮热，心悸失眠，气短声低，或见干咳少痰，或见食少便溏。舌脉：舌质红少津，苔薄白或少苔、无苔，脉细弱或细数。流行病学特征：多见于肿瘤晚期、放疗后、靶向治疗后、老年肿瘤患者，约占晚期肿瘤患者的45%。5.5气血两虚证主症：面色苍白或萎黄，唇甲色淡，头晕目眩，神疲乏力，心悸气短，动则尤甚。次症：失眠多梦，自汗，纳差食少，肢体麻木，或见皮下瘀斑，或见便血、崩漏。舌脉：舌质淡白，舌体胖嫩，苔薄白，脉细弱无力。流行病学特征：多见于化疗后骨髓抑制、肿瘤慢性失血、恶病质患者，约占放化疗后患者的40%。5.6脾肾阳虚证主症：畏寒肢冷，腰膝酸软，脘腹冷痛，喜温喜按，久泻久痢，或见五更泄泻。次症：面色㿠白，神疲乏力，纳呆食少，小便清长或夜尿频多，或见肢体浮肿、腹水、胸水。舌脉：舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉迟无力。流行病学特征：多见于肿瘤终末期、长期大量使用激素、免疫治疗后肾上腺功能减退患者，约占终末期肿瘤患者的35%。6治疗原则6.1整体治疗原则坚持“扶正祛邪、标本兼治”的总原则，根据肿瘤分期、西医治疗阶段、患者体质状态动态调整扶正与祛邪的权重：肿瘤早期（Ⅰ-Ⅱ期）：患者正气尚充，癌毒结聚较轻，治疗以祛邪为主，辅以扶正，注重解毒散结、活血化瘀、化痰祛湿，遏制肿瘤生长进展。肿瘤中期（Ⅲ期）：患者正气受损，癌毒较盛，治疗扶正与祛邪并重，在扶助正气的基础上加强抗癌解毒，延缓肿瘤转移。肿瘤晚期（Ⅳ期）：患者正气亏虚，癌毒弥漫，治疗以扶正为主，辅以祛邪，注重调整脏腑功能、改善临床症状、提高生存质量，实现“带瘤生存”。6.2结合西医治疗的分期调治原则围手术期：术前以扶正为主，辅以理气、化痰、消导，改善患者体质，提高手术耐受性，常用方案为四君子汤合二陈汤加减；术后以益气养血、健脾和胃为主，促进术后康复，减少术后并发症，常用方案为八珍汤或补中益气汤加减。围化疗期：化疗前1周开始给予健脾和胃、益气养血中药，减轻胃肠道反应及骨髓抑制风险；化疗期间重点和胃止呕、理气化痰，改善恶心呕吐、纳差症状；化疗后侧重滋补肝肾、填精益髓，促进骨髓功能恢复，总有效率可达82%以上。围放疗期：放疗属于中医“火邪”“热毒”范畴，治疗以清热解毒、养阴生津为主，辅以活血化瘀，减轻放射性炎症（放射性肺炎、食管炎、肠炎），有效率可达85%以上。靶向/免疫治疗期：针对靶向治疗常见的皮疹、腹泻、甲沟炎，治疗以清热凉血、健脾祛湿为主；针对免疫治疗相关的肺炎、肠炎、甲状腺功能减退，治疗以养阴润肺、健脾温肾为主，可降低不良反应发生率30%-40%。维持治疗期：西医治疗结束后，长期给予扶正祛邪中药，调整机体免疫功能，清除微小残留病灶，降低复发转移风险。据多中心队列研究显示，术后规范服用中药2年以上的Ⅱ-Ⅲ期肺癌患者，5年生存率可提高15%-20%。7分证论治7.1气滞血瘀证治法：行气活血，化瘀消癥。推荐方药：桃红四物汤合失笑散加减。桃仁10g，红花10g，当归12g，生地黄15g，川芎10g，赤芍12g，蒲黄10g（包煎），五灵脂10g，香附10g，郁金12g，莪术10g，炙甘草6g。加减：疼痛明显加延胡索15g、徐长卿15g；肿块坚硬加山慈菇15g、炮山甲6g（先煎）；胁肋胀痛加柴胡10g、青皮10g；血瘀明显加三棱10g、水蛭6g。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，21天为1个疗程。7.2痰湿凝聚证治法：燥湿化痰，软坚散结。推荐方药：二陈汤合海藻玉壶汤加减。姜半夏12g，陈皮10g，茯苓15g，炙甘草6g，海藻15g，昆布15g，浙贝母12g，制南星10g，炒白术15g，炒薏苡仁30g，陈皮10g，枳壳10g。加减：胸水加葶苈子15g、大枣10g；腹水加猪苓15g、车前子15g（包煎）；淋巴结肿大加夏枯草15g、牡蛎30g（先煎）；恶心呕吐加生姜10g、旋覆花10g（包煎）。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，21天为1个疗程。7.3湿热蕴毒证治法：清热利湿，解毒散结。推荐方药：龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。龙胆草6g，黄芩10g，栀子10g，泽泻12g，车前子15g（包煎），金银花15g，野菊花15g，蒲公英15g，紫花地丁15g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g，甘草6g。加减：高热加生石膏30g（先煎）、知母12g；黄疸加茵陈30g（先煎）、大黄10g（后下）；便血加地榆15g、槐花15g；白带腥臭加黄柏10g、土茯苓30g。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，14天为1个疗程，中病即止，避免苦寒伤胃。7.4气阴两虚证治法：益气养阴，扶正培本。推荐方药：生脉饮合沙参麦冬汤加减。党参15g（或太子参30g），麦冬15g，五味子10g，北沙参15g，玉竹15g，天花粉15g，黄芪20g，炒白术15g，女贞子15g，旱莲草15g，炙甘草6g。加减：盗汗明显加浮小麦30g、煅牡蛎30g（先煎）；口干咽燥加石斛15g、芦根30g；干咳少痰加川贝母6g、杏仁10g；失眠加酸枣仁30g、夜交藤30g。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，21天为1个疗程，可长期服用。7.5气血两虚证治法：益气养血，健脾补肾。推荐方药：八珍汤加减。党参20g，黄芪30g，炒白术15g，茯苓15g，当归12g，熟地黄15g，白芍12g，川芎10g，阿胶10g（烊化），女贞子15g，枸杞子15g，炙甘草6g。加减：白细胞减少加鸡血藤30g、补骨脂15g；血小板减少加花生衣30g、仙鹤草30g；贫血明显加紫河车6g、鹿角胶10g（烊化）；心悸失眠加远志10g、酸枣仁30g。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，21天为1个疗程，可连续服用至骨髓功能恢复。7.6脾肾阳虚证治法：温补脾肾，散寒除湿。推荐方药：附子理中汤合金匮肾气丸加减。制附片10g（先煎1小时），干姜10g，党参20g，炒白术15g，茯苓15g，熟地黄15g，山茱萸12g，山药15g，补骨脂15g，淫羊藿15g，炙甘草6g。加减：五更泄泻加肉豆蔻10g、吴茱萸3g；水肿明显加猪苓15g、桂枝10g；畏寒肢冷加肉桂3g（研末冲服）、巴戟天15g；腹水加防己10g、椒目10g。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，21天为1个疗程，服用期间需监测肝肾功能。8常用中成药与制剂8.1祛邪抗癌类复方苦参注射液：由苦参、白土苓组成，功效清热利湿、凉血解毒、散结止痛，适用于癌性疼痛、出血及湿热蕴毒证患者。静脉滴注，每次12-20ml，用0.9%氯化钠注射液200ml稀释后使用，每日1次，10-14天为1疗程。Meta分析显示，其联合阿片类药物治疗中重度癌痛，可减少阿片类药物用量30%，降低便秘、恶心等不良反应发生率40%。华蟾素注射液/胶囊：由干蟾皮提取物组成，功效解毒、消肿、止痛，适用于中晚期肝癌、肺癌、胃癌等。注射液：每次10-20ml，用5%葡萄糖注射液500ml稀释后静脉滴注，每日1次，14天为1疗程；胶囊：每次2粒，每日3次，口服。对肝癌患者的临床获益率可达65%，可显著降低AFP水平。艾迪注射液：由斑蝥、人参、黄芪、刺五加组成，功效清热解毒、消瘀散结，适用于各期肿瘤。静脉滴注，每次50-100ml，用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液400-450ml稀释后使用，每日1次，14-21天为1疗程。联合化疗可提高客观缓解率15%，提高生活质量评分10-15分。平消胶囊：由郁金、仙鹤草、五灵脂、白矾、硝石、干漆、枳壳、马钱子粉组成，功效活血化瘀、散结消肿、解毒止痛，适用于毒瘀内结证肿瘤。口服，每次4-8粒，每日3次，3个月为1疗程，长期服用可降低术后复发转移风险。8.2扶正培本类贞芪扶正颗粒/胶囊：由黄芪、女贞子组成，功效补气养阴，适用于气阴两虚证、放化疗后骨髓抑制患者。口服，每次1袋（或6粒），每日2次，21天为1疗程，可提高外周血白细胞、血小板计数，有效率达85%。参芪扶正注射液：由党参、黄芪组成，功效益气扶正，适用于肺脾气虚证、化疗后乏力纳差患者。静脉滴注，每次250ml，每日1次，14天为1疗程，可显著改善患者疲劳评分，提高生活质量。健脾益肾颗粒：由党参、枸杞子、女贞子、白术、菟丝子、补骨脂组成，功效健脾益肾，适用于化疗后脾肾亏虚、骨髓抑制患者。开水冲服，每次10g，每日2次，21天为1疗程，对化疗后白细胞减少的有效率达90%以上。9中医外治技术9.1癌痛外治法中药外敷：采用消痛散（制川乌10g、制草乌10g、细辛3g、延胡索20g、乳香10g、没药10g、血竭6g、冰片3g）共研细末，用蜂蜜或凡士林调成糊状，外敷于疼痛部位，厚度2-3mm，外用保鲜膜覆盖，每次敷6-8小时，每日1次，7天为1疗程。对轻中度癌痛的有效率达82%，对重度癌痛可减少阿片类药物用量25%。注意皮肤破溃、过敏者禁用。穴位按压：选择合谷、内关、足三里、阿是穴等，每次每穴按压3-5分钟，每日3-5次，可辅助缓解癌痛及放化疗后恶心呕吐症状。9.2恶性积液外治法腹水外敷：采用遂戟散（甘遂10g、大戟10g、芫花10g、商陆10g、冰片3g）共研细末，用生姜汁调成糊状，外敷于脐周及腹部，每次敷8-12小时，每日1次，10天为1疗程。可促进腹水吸收，减少利尿剂用量，有效率达70%。胸水外敷：采用葶苈子30g、桑白皮15g、莪术15g、桂枝10g、冰片3g共研细末，外敷于患侧胸壁，每次敷8小时，每日1次，7天为1疗程，可改善胸闷、呼吸困难症状。9.3放化疗不良反应外治法放射性皮炎：采用三黄膏（黄连、黄柏、大黄各等份，研末加凡士林调成膏）外敷于皮损部位，每日2次，可促进皮肤愈合，有效率达90%，优于常规激素类软膏。化疗性静脉炎：采用如意金黄散加蜂蜜调敷，沿静脉走行外敷，每日1次，3天为1疗程，对急性期静脉炎有效率达95%。口腔溃疡：采用康复新液含漱，每次10ml，含漱5分钟后咽下，每日3-5次，对放化疗后口腔溃疡的愈合时间可缩短2-3天。10常见并发症干预10.1癌性发热辨证属气虚发热者，予补中益气汤加减；属阴虚发热者，予青蒿鳖甲汤加减；属湿热蕴毒发热者，予甘露消毒丹加减。中成药可选用新癀片，每次2-4片，每日3次，口服，退热有效率达80%以上，且无明显胃肠道不良反应。10.2恶性肠梗阻禁食禁水、胃肠减压基础上，予中药保留灌肠：大黄15g（后下）、芒硝10g（冲）、厚朴15g、枳实15g、赤芍15g、莱菔子30g，水煎取汁200ml，温度38-40℃，保留灌肠30分钟，每日1-2次，对不完全性肠梗阻有效率达75%。10.3呃逆辨证属胃寒者予丁香柿蒂汤，属胃热者予橘皮竹茹汤，属气滞者予旋覆代赭汤。穴位注射：选择足三里、内关穴，用胃复安注射液10mg，每穴注射5mg，每日1次，有效率达90%以上。11康复调护11.1饮食调护总原则：均衡饮食，食物多样化，保证蛋白质、维生素、膳食纤维摄入，避免食用腌制、熏烤、霉变食物，戒烟限酒。辨证施食：气虚者多食山药、大枣、黄芪粥；阴虚者多食百合、银耳、甲鱼；痰湿者多食薏苡仁、赤小豆、冬瓜；血瘀者多食山楂、黑木耳；阳虚者多食羊肉、核桃、韭菜。放化疗期饮食：以清淡易消化为主，多食新鲜蔬菜水果，避免油腻、辛辣、生冷食物，化疗前2小时避免进食过饱。11.2情志调护开展中医情志疏导，采用“顺情解郁”“移情易性”法，鼓励患者表达情绪，结合气功、八段锦、太极拳等传统运动，调节情志状态。研究显示，规律练习八段锦6个月的肿瘤