CSCO胃癌诊疗指南（2026版）

CSCO胃癌诊疗指南（2026版）一、指南制定背景与更新原则本指南基于2021-2025年全球胃癌领域高级别循证医学证据，结合我国胃癌发病特征（约70%患者确诊时为局部进展期，HER2阳性率12%-13%，EB病毒阳性率8%-10%，Claudin18.2阳性率35%-40%），由CSCO胃癌专业委员会47名多学科专家共同制定。证据等级分为1A（高水平随机对照研究、Meta分析，一致推荐）、1B（高水平研究，多数专家推荐）、2A（中等水平研究，一致推荐）、2B（中等水平研究，部分推荐）、3级（低水平研究，仅少数推荐），推荐等级分为Ⅰ级（优先推荐，医保覆盖、可及性高）、Ⅱ级（次优先推荐，证据充分但可及性或经济性待提升）、Ⅲ级（可选择推荐，exploratory应用）。二、诊断与分期2.1临床表现与高危人群筛查胃癌高危人群定义为：年龄≥40岁且符合以下任意1项者：①胃癌高发地区居民；②幽门螺杆菌（Hp）感染；③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；④一级亲属有胃癌病史；⑤存在高盐饮食、腌制食品摄入、吸烟、重度饮酒等高危因素。筛查策略：Ⅰ级推荐Hp检测（碳13/14呼气试验）联合血清胃蛋白酶原（PG）、胃泌素-17检测，PGⅠ/PGⅡ≤7.0且胃泌素-17升高者需进一步行胃镜检查；1A类证据。Ⅱ级推荐高危人群每2年行1次高清胃镜检查，对可疑病灶行靛胭脂/亚甲蓝染色放大内镜评估病变范围与浸润深度，1B类证据。早期胃癌无特异性症状，进展期常见上腹疼痛、体重下降、黑便、呕吐等，出现左锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸等提示远处转移。2.2病理诊断规范活检标本需至少取6块组织，明确组织学分型：Lauren分型分为肠型、弥漫型、混合型，其中弥漫型胃癌占我国胃癌总数的38%，预后更差，且对5-FU类单药化疗敏感性低。生物标志物检测强制要求：所有患者均需行HER2免疫组化（IHC）检测，IHC3+直接判定为HER2阳性，IHC2+需行原位杂交（ISH）确认扩增，1A类证据；错配修复（MMR）蛋白检测（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2），明确微卫星高度不稳定（MSI-H）/微卫星稳定（MSS）状态，1A类证据；EB病毒编码小RNA（EBER）原位杂交检测，1B类证据。可选检测：Claudin18.2IHC检测，阳性定义为≥10%肿瘤细胞膜染色≥2+，1B类证据；二代测序（NGS）检测包括TMB、FGFR2扩增、MET扩增、BRAFV600E突变等，用于晚期患者精准治疗筛选，2A类证据。2.3分期检查基线检查：Ⅰ级推荐胸腹盆增强CT（胃需充盈800-1000ml温水），评估原发灶浸润深度（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期），对肝转移、肺转移诊断敏感度分别为83%、91%，1A类证据；胃镜+超声内镜（EUS）评估T分期准确率达86%，N分期准确率达75%，1A类证据；血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4），1A类证据。Ⅱ级推荐盆腔MRI怀疑卵巢转移（Krukenberg瘤）时使用，敏感度94%，1B类证据；全身PET-CT常规用于怀疑远处转移且CT未明确者，对腹膜转移诊断敏感度仅30%，不推荐单独用于排除腹膜转移，2A类证据；诊断性腹腔镜检查适用于cT3-T4a或N+且无远处转移的患者，可发现25%-30%影像学隐匿的腹膜转移，避免不必要的开腹手术，1B类证据。分期采用AJCC/UICC第9版TNM分期系统，其中T分期：T1a（浸润至黏膜固有层/黏膜肌层）、T1b（浸润至黏膜下层）、T2（浸润至固有肌层）、T3（穿透浆膜下结缔组织未累及脏层腹膜/邻近器官）、T4a（穿透脏层腹膜）、T4b（侵犯邻近器官，如食管、十二指肠、胰腺、肝脏等）；N分期：N1（1-2枚区域淋巴结转移）、N2（3-6枚）、N3a（7-15枚）、N3b（≥16枚）；M分期：M1（远处转移，包括腹膜转移、远处淋巴结转移、血行转移）。三、非转移性胃癌的治疗3.1早期胃癌的内镜治疗绝对适应证：Ⅰ级推荐符合以下所有条件者行内镜下黏膜剥离术（ESD）：分化型腺癌、cT1a、无溃疡、肿瘤直径≤2cm、无淋巴结转移证据，5年总生存率（OS）≥97%，与外科手术疗效相当，1A类证据。相对适应证：Ⅱ级推荐满足以下任意1项者可选择ESD：①分化型腺癌、cT1a、有溃疡、直径≤3cm；②分化型腺癌、cT1b（SM1，浸润黏膜下层深度<500μm）、无溃疡、直径≤3cm；③未分化型腺癌、cT1a、无溃疡、直径≤2cm，上述情况术后淋巴结转移风险<3%，需密切随访，1B类证据。ESD术后处理：若病理提示切缘阳性、脉管浸润、黏膜下层浸润深度≥500μm、低分化等高危因素，Ⅰ级推荐追加外科根治性切除术，1A类证据；无高危因素者术后6、12个月复查胃镜，之后每年1次，持续5年。3.2可切除局部进展期胃癌的外科治疗手术原则：Ⅰ级推荐D2根治术为标准术式，适用于cT2-T4或cN+的患者，远端胃癌需切除2/3以上胃，近端胃癌根据肿瘤位置选择全胃切除或近端胃切除，切缘需距肿瘤边缘≥3cm（BorrmannI/II型）或≥5cm（BorrmannIII/IV型），1A类证据。区域淋巴结清扫需包括第1、2站淋巴结，胃远端癌D2清扫范围包括第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a组淋巴结；胃近端癌D2清扫范围包括第1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、10、11p、11d组淋巴结。Ⅱ级推荐对于cT1N0且肿瘤直径≤4cm的远端胃癌，可行D1+淋巴结清扫（加第7、8a、9组），非劣效于D2清扫，术后并发症发生率降低12%，1B类证据；对于食管胃结合部腺癌（AEG），SiewertII型肿瘤侵犯食管≤2cm可行经腹入路手术，侵犯>2cm推荐胸腹联合入路或经胸入路，1B类证据。不可切除标准：①侵犯肠系膜根部、腹主动脉等不可切除血管；②腹膜广泛转移；③远处器官转移无法R0切除；④锁骨上、纵隔等远处淋巴结转移无法清扫。3.3围手术期治疗3.3.1新辅助治疗适应证：Ⅰ级推荐cT3-T4a或任何T伴N+的可切除胃癌患者行新辅助治疗，1A类证据。方案选择：①MSS、HER2阴性患者：Ⅰ级推荐XELOX（奥沙利铂130mg/m²d1+卡培他滨1000mg/m²bidd1-d14，每3周1次）或SOX（奥沙利铂130mg/m²d1+替吉奥40-60mgbidd1-d14，每3周1次），共3个周期，术后再行3个周期相同方案辅助化疗，5年OS率达60%，优于单纯手术的47%，1A类证据；Ⅱ级推荐对于cT4b或N3b的高危患者，行FLOT方案（氟尿嘧啶2600mg/m²24h输注d1+亚叶酸钙400mg/m²d1+奥沙利铂85mg/m²d1+多西他赛50mg/m²d1，每2周1次）共4个周期，术后4个周期，病理完全缓解（pCR）率达16%，优于XELOX的8%，但3/4级不良反应发生率升高18%，1B类证据。②MSS、HER2阳性患者：Ⅱ级推荐新辅助阶段使用XELOX联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，pCR率达24%，高于单纯化疗的7%，1B类证据。③MSI-H患者：Ⅰ级推荐新辅助免疫单药治疗（帕博利珠单抗200mgd1每3周1次，或纳武利尤单抗360mgd1每3周1次）共3个周期，pCR率达59%，优于传统化疗的12%，且不良反应发生率更低，1A类证据。新辅助治疗后6-8周行手术治疗，术前需复查CT评估疗效，排除进展。3.3.2辅助治疗术后pT1N0患者无需辅助治疗，定期随访即可。术后pT2N0患者：Ⅰ级推荐若存在低分化、脉管浸润、神经侵犯、年龄<50岁等高危因素，行XELOX方案化疗4个周期，2A类证据；无高危因素者随访。术后pT3-T4或任何T伴N+的患者：①MSS、HER2阴性：Ⅰ级推荐XELOX方案化疗6个月，或替吉奥单药（40-60mgbidd1-d28，每4周1次）1年，两者OS无差异，前者3/4级中性粒细胞减少发生率更高（18%vs8%），1A类证据；Ⅱ级推荐对于D2根治术后且N+的患者，化疗联合纳武利尤单抗辅助治疗1年，无病生存期（DFS）较单纯化疗延长12.3个月，3年OS率提升11%，1B类证据。②MSS、HER2阳性：Ⅱ级推荐化疗联合曲妥珠单抗辅助治疗1年，2A类证据。③MSI-H：Ⅰ级推荐纳武利尤单抗单药辅助治疗1年，DFS率较化疗提升37%，1A类证据。术后辅助放疗：Ⅰ级推荐R1切除（切缘镜下阳性）、R2切除（切缘肉眼阳性）且无远处转移的患者，行术后同步放化疗（放疗剂量45-50.4Gy，同步卡培他滨增敏），1A类证据；Ⅱ级推荐对于pT4bN+或淋巴结清扫数目<15枚的患者，术后放疗可降低局部复发率15%，2A类证据。四、复发/转移性胃癌的治疗4.1一线治疗治疗原则：根据患者体力状况（PS评分）、生物标志物状态分层选择治疗方案，目标是延长生存期、改善生活质量。4.1.1HER2阳性患者Ⅰ级推荐：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+XELOX，中位OS达26.8个月，优于曲妥珠单抗联合化疗的19.2个月，1A类证据；曲妥珠单抗负荷剂量8mg/kgd1，之后6mg/kg每3周1次；帕妥珠单抗负荷剂量840mgd1，之后420mg每3周1次，持续至疾病进展或不可耐受。Ⅱ级推荐：若患者无法耐受联合化疗，可选择曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合卡培他滨单药，中位OS达22.3个月，1B类证据；PD-L1CPS≥1的患者，可在此基础上联合纳武利尤单抗，中位OS达31.2个月，但3/4级免疫相关不良反应发生率升高至22%，1B类证据。注意：曲妥珠单抗跨线治疗仅适用于一线治疗有效、进展后未停用曲妥珠单抗的患者，Ⅲ级推荐，2B类证据。4.1.2HER2阴性患者①MSI-H患者：Ⅰ级推荐帕博利珠单抗单药，中位OS达31.4个月，优于化疗的10.8个月，1A类证据；无论PD-L1表达状态，均优先选择免疫单药治疗。②MSS且PD-L1CPS≥5患者：Ⅰ级推荐纳武利尤单抗+XELOX/SOX，中位OS达17.2个月，优于单纯化疗的11.1个月，1A类证据；Ⅱ级推荐卡瑞利珠单抗+XELOX，中位OS达16.9个月，医保可及性更高，1B类证据。③MSS且PD-L1CPS1-4患者：Ⅱ级推荐纳武利尤单抗+XELOX，中位OS达14.3个月，优于单纯化疗的11.8个月，1B类证据；Ⅰ级推荐单纯化疗（XELOX/SOX/FLOT），1A类证据。④MSS且PD-L1CPS<1患者：Ⅰ级推荐单纯化疗，中位OS约10-12个月，1A类证据；Ⅱ级推荐化疗联合阿帕替尼+纳武利尤单抗，中位PFS达8.7个月，OS达15.1个月，2A类证据。4.1.3Claudin18.2阳性患者Ⅱ级推荐对于HER2阴性、Claudin18.2≥70%肿瘤细胞染色≥2+的患者，一线使用Zolbetuximab联合XELOX，中位OS达18.23个月，优于单纯化疗的12.07个月，1B类证据；Claudin18.240%-69%染色≥2+的患者，中位OS达14.47个月，仍有获益，2A类证据。4.2二线治疗一线治疗进展后，首先评估患者PS评分，PS0-1分可积极治疗，PS2分可选择单药治疗，PS≥3分推荐最佳支持治疗。①HER2阳性、一线未使用曲妥珠单抗：Ⅰ级推荐曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合多西他赛，1A类证据；一线已使用曲妥珠单抗：Ⅱ级推荐T-DXd（德曲妥珠单抗，5.4mg/kg每3周1次），中位OS达12.5个月，优于医生选择化疗的8.9个月，无论HER2表达是IHC3+还是IHC2+/ISH+均获益，1B类证据。②HER2阴性、一线使用过免疫治疗：Ⅰ级推荐单药化疗（多西他赛60-75mg/m²d1每3周1次，或伊利替康180mg/m²d1每2周1次，或紫杉醇80mg/m²d1、8、15每4周1次），中位OS约7-9个月，1A类证据；Ⅱ级推荐靶向联合治疗：阿帕替尼+紫杉醇，中位OS达10.2个月，1B类证据；FGFR2扩增患者选择培米替尼，中位缓解持续时间（DoR）达9.1个月，2A类证据；MET扩增患者选择赛沃替尼，客观缓解率（ORR）达46%，2A类证据。③HER2阴性、一线未使用免疫治疗：Ⅱ级推荐纳武利尤单抗单药，中位OS达5.6个月，优于安慰剂的4.1个月，仅适用于PD-L1CPS≥1的患者，2A类证据。④Claudin18.2阳性、一线未使用抗Claudin18.2治疗：Ⅱ级推荐CAR-T细胞治疗（CT041），ORR达48.6%，中位PFS达5.6个月，中位OS达10.6个月，2A类证据。4.3三线及后线治疗Ⅰ级推荐：阿帕替尼单药，中位OS达6.5个月，优于安慰剂的4.7个月，1A类证据；TAS-102（三氟胸苷+tipiracil），中位OS达5.7个月，优于安慰剂的3.6个月，1A类证据。Ⅱ级推荐：瑞戈非尼单药，中位OS达5.8个月，2A类证据；呋喹替尼单药，中位OS达6.9个月，2A类证据；BRAFV600E突变患者选择达拉非尼+曲美替尼，ORR达41%，2A类证据；PD-1单抗联合抗血管生成药物（如卡瑞利珠单抗+阿帕替尼），ORR达24%，中位OS达8.6个月，2B类证据。Ⅲ级推荐：参加临床试验，所有后线患者均优先推荐入组精准治疗相关临床研究。4.4特殊转移情况处理①腹膜转移：无肠梗阻、腹腔积液<3000ml的患者，Ⅰ级推荐腹腔灌注化疗（顺铂60mg/m²+氟尿嘧啶1000mg/m²，每2周1次）联合全身化疗，中位OS达12.3个月，优于单纯全身化疗的7.8个月，1A类证据；合并大量腹水患者，先行腹腔穿刺引流缓解症状，再行灌注治疗。②肝转移：转移灶≤3个、最大径≤5cm、无肝外转移的患者，Ⅱ级推荐全身治疗有效后行射频消融或手术切除，3年OS率达28%，2A类证据；弥漫性肝转移患者优先全身治疗。③卵巢转移：无其他远处转移的