CSCO肿瘤相关性贫血诊疗指南2026

CSCO肿瘤相关性贫血诊疗指南2026一、指南制定背景与更新要点1.1制定背景肿瘤相关性贫血（CancerRelatedAnemia，CRA）是恶性肿瘤患者常见的并发症，指肿瘤本身进展、抗肿瘤治疗（化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等）或其他合并因素导致的红细胞计数、血红蛋白浓度低于正常参考值下限的临床综合征。2023年全国多中心大样本流行病学数据显示，我国住院肿瘤患者CRA总体发生率达61.2%，其中中度及以上贫血占比37.8%；接受含铂化疗的患者CRA发生率高达76.3%，接受PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗的患者3级以上贫血发生率为4.2%~8.7%。CRA不仅显著降低患者生活质量，还会导致肿瘤组织缺氧，诱导化疗耐药、免疫抑制，降低放疗敏感性，使患者总生存期缩短18%~32%。但临床实践中CRA的筛查、评估、分层管理仍存在不规范问题：仅42.6%的轻度贫血患者接受干预，铁代谢紊乱纠正率不足30%，红细胞生成刺激剂（ESAs）不合理使用比例达28.9%。本指南基于2023-2025年国内外高质量循证医学证据，结合我国临床实际制定，为不同层级医疗机构的CRA规范化诊疗提供可落地的指导方案。1.22026版更新要点1.诊断分层优化：新增“治疗相关贫血”与“肿瘤本身相关贫血”的病因鉴别路径，明确免疫检查点抑制剂相关贫血的独立诊断标准；2.铁代谢评估更新：将低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）治疗期间的铁代谢目标值调整为转铁蛋白饱和度（TSAT）20%~35%、血清铁蛋白（SF）100~500μg/L，避免铁过载风险；3.ESAs适应症调整：删除“化疗结束后常规使用ESAs提升血红蛋白”的推荐，明确ESAs仅用于预期接受≥2周期含铂/紫杉类化疗的贫血患者；4.HIF-PHI正式纳入推荐：基于我国多中心Ⅲ期临床数据，将HIF-PHI列为非化疗相关、低促红细胞生成素（EPO）水平CRA患者的一线治疗选择；5.输血阈值精细化：对于无缺血高危因素的老年肿瘤患者，输血阈值从70g/L下调至65g/L，降低输血相关不良反应风险；6.免疫相关贫血管理路径新增：明确不同级别免疫检查点抑制剂相关贫血的激素使用剂量、停药/重启免疫治疗的标准。二、CRA的诊断与分级评估2.1诊断标准符合以下两项即可诊断CRA：1.经病理确诊为恶性肿瘤；2.成年男性血红蛋白（Hb）<120g/L，成年非妊娠女性Hb<110g/L，妊娠女性Hb<100g/L；同时排除失血性贫血、溶血性贫血、遗传性贫血、营养缺乏性贫血（非肿瘤/治疗相关）、肾功能不全导致的贫血等其他病因。2.2病因鉴别流程CRA诊断后需首先进行病因分层，指导后续精准干预：1.病史采集：明确肿瘤病理类型、分期、既往抗肿瘤治疗方案（尤其是含铂化疗、放疗范围、免疫治疗使用时长）、基础疾病（慢性肾病、自身免疫病）、出血史（消化道出血、咯血等）；2.实验室检查：常规必查：血常规（含红细胞平均体积（MCV）、网织红细胞计数）、大便潜血、肝肾功能、促红细胞生成素（EPO）水平；铁代谢必查：血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度（TSAT）、血清铁蛋白（SF）、可溶性转铁蛋白受体（sTfR）；可选检查：Coombs试验（怀疑免疫相关溶血时）、骨髓穿刺（怀疑肿瘤骨髓浸润、纯红细胞再生障碍性贫血时）、乳酸脱氢酶（LDH）（怀疑溶血/肿瘤负荷高时）。3.**病因分类：肿瘤本身相关：肿瘤骨髓浸润、慢性病性贫血（铁调素升高导致铁利用障碍）、肿瘤相关出血/溶血；抗肿瘤治疗相关：化疗（铂类、紫杉类、蒽环类等骨髓抑制/肾损伤导致EPO生成减少）、放疗（骨盆/脊柱等造血活跃部位放疗）、免疫治疗（免疫相关溶血、纯红再障）、靶向治疗（抗血管生成药物导致的微血管病性溶血）；合并因素相关：慢性肾功能不全、营养不良、慢性感染。2.3严重程度分级参照CTCAE5.0标准结合临床干预需求分层：分级血红蛋白水平临床干预优先级1级（轻度）100g/L~正常下限基础干预+病因纠正2级（中度）80~99g/L启动药物干预3级（重度）60~79g/L评估输血需求+药物联合干预4级（极重度）<60g/L紧急输血支持三、CRA的一般治疗与病因干预3.1基础支持治疗所有CRA患者均需接受基础治疗，贯穿全程：1.营养支持：每日保证蛋白质摄入1.2~1.5g/kg体重，补充维生素B12（100μg/d）、叶酸（400μg/d）；存在明确维生素B12/叶酸缺乏的患者需先补足缺乏量再维持治疗。2.出血管理：合并消化道出血的患者常规使用质子泵抑制剂（PPI），胃肠道肿瘤患者需评估局部止血治疗（内镜下止血、介入栓塞）的必要性，避免反复失血加重贫血。3.基础疾病控制：合并慢性肾病的患者估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml/min/1.73m²时，需同步评估肾性贫血的贡献，避免仅针对CRA治疗而忽略肾功能改善。4.缺氧症状管理：Hb<90g/L伴活动后胸闷、气短的患者需减少活动量，必要时给予低流量吸氧缓解症状。3.2抗肿瘤相关病因干预1.化疗相关贫血：对于接受高致吐化疗方案的患者，加强止吐治疗降低胃肠道黏膜损伤出血风险；铂类化疗期间常规监测肾功能，eGFR较基线下降≥30%时需调整化疗剂量，避免EPO生成持续受抑。2.免疫检查点抑制剂相关贫血：首先排查是否为免疫相关不良反应（irAE），若确诊为2级及以上免疫相关性溶血/纯红再障，需暂停免疫治疗，启动激素干预，严重者联合免疫抑制剂。3.放疗相关贫血：骨盆、脊柱、胸骨等造血部位放疗剂量≥30Gy时，需每周监测血常规，提前给予铁补充预防贫血。四、铁代谢紊乱的纠正CRA患者中铁缺乏发生率达58.7%，分为绝对铁缺乏与功能性铁缺乏：绝对铁缺乏指SF<30μg/L（伴/不伴TSAT<20%），多由慢性失血、摄入不足导致；功能性铁缺乏指SF≥30μg/L但TSAT<20%，是CRA最常见的铁代谢异常，由铁调素升高导致网状内皮系统铁释放障碍、红细胞生成可用铁不足导致。4.1补铁指征1.所有CRA患者无论贫血程度，只要存在绝对铁缺乏，均需补铁；2.拟接受ESAs或HIF-PHI治疗的患者，若TSAT<20%，无论SF水平均需补铁，维持铁代谢达标以保证红细胞生成效率；3.未接受药物升红治疗的功能性铁缺乏患者，若Hb<100g/L，也需补充铁剂改善贫血。4.2补铁途径选择1.口服补铁：适用于绝对铁缺乏、无胃肠道不适、未接受ESAs/HIF-PHI治疗的轻度贫血患者。药物选择：优先推荐多糖铁复合物、琥珀酸亚铁，每日补充元素铁150~200mg，空腹服用，避免与钙剂、浓茶、PPI同服，可搭配维生素C100mg/次促进铁吸收。疗效评估：用药2周后复查网织红细胞计数，4周后复查Hb，若Hb较基线提升<10g/L，需更换为静脉补铁。疗程：补足储存铁至SF≥100μg/L、TSAT≥20%后，维持补充每日元素铁50~100mg，总疗程通常3~6个月。2.静脉补铁：适用于口服铁剂不耐受、胃肠道吸收障碍、功能性铁缺乏、接受ESAs/HIF-PHI治疗的患者。药物选择：优先推荐低分子量右旋糖酐铁、蔗糖铁、异麦芽糖酐铁。给药方案：①总剂量计算：总需铁量（mg）=体重（kg）×（目标Hb-实际Hb）（g/L）×0.24+储存铁量（500mg，体重<35kg时为15mg/kg）；②分次给药：蔗糖铁每次100mg，每周3次；或异麦芽糖酐铁单次输注1000mg（输注时间≥15分钟），1周后评估铁代谢，若仍未达标可再次输注500~1000mg。注意事项：首次输注需观察30分钟有无过敏反应，严重肝功能不全（Child-PughC级）、活动性感染患者禁用静脉补铁；治疗期间每月监测TSAT、SF，避免SF>800μg/L、TSAT>50%导致铁过载。五、红细胞生成刺激剂（ESAs）的规范化应用ESAs通过结合红系祖细胞表面EPO受体促进红细胞生成，是化疗相关CRA的一线治疗药物。2025年Meta分析显示，规范使用ESAs可使化疗相关CRA患者的输血需求降低38%，Hb提升有效率达67.2%。5.1适应症与禁忌症适应症1.正在接受≥2周期含铂/紫杉类/蒽环类化疗的患者，Hb<100g/L，且EPO水平<500mIU/ml；2.化疗结束后仍存在持续贫血（Hb<100g/L），排除肿瘤进展、铁缺乏等其他病因，且预计3个月内无再次化疗计划者（2B类推荐）。禁忌症1.肿瘤未控制、近期拟行根治性手术的患者（ESAs可能促进肿瘤进展，Meta分析显示未控制肿瘤患者使用ESAs的疾病进展风险升高17%）；2.血栓高危患者（既往静脉血栓栓塞史、近期手术、卧床、合并糖尿病/房颤），除非获益远大于风险，否则不推荐使用；3.纯红细胞再生障碍性贫血、EPO过敏患者。5.2给药方案1.常规方案：重组人促红素（rhEPO）10000U皮下注射，每周3次；或36000U皮下注射，每周1次，两种方案疗效相当。2.剂量调整：用药4周后评估疗效，若Hb较基线提升≥10g/L，继续用药至Hb达到110~120g/L后减量至原剂量的2/3维持，避免Hb超过120g/L；若Hb提升<10g/L，需首先排查是否存在铁缺乏、感染、肿瘤进展，排除后可将剂量提升至15000U每周3次或48000U每周1次，再使用4周仍无应答则停用ESAs。3.疗程：化疗结束后4~6周，Hb稳定在110g/L以上可停药，不推荐长期维持使用。5.3不良反应管理1.血栓事件：使用ESAs期间Hb超过120g/L时血栓风险升高2.3倍，需严格控制Hb上限；若出现深静脉血栓、肺栓塞，立即停用ESAs，启动抗凝治疗。2.高血压：原有高血压患者用药期间需监测血压，若血压较基线升高≥20mmHg或超过160/100mmHg，需给予降压治疗，血压控制不佳时暂停ESAs。3.纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）：罕见，若用药期间出现Hb进行性下降、网织红细胞<10×10⁹/L，需立即停药，检测抗EPO抗体，确诊后终身禁用ESAs，给予免疫抑制/输血支持治疗。六、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）的临床应用HIF-PHI通过稳定低氧诱导因子（HIF），促进内源性EPO生成、改善铁代谢、下调铁调素，是2026版指南新增的CRA治疗药物，尤其适用于非化疗相关CRA、ESAs应答不佳的患者。6.1适应症与禁忌症适应症1.非化疗相关CRA（肿瘤本身导致的慢性病性贫血、免疫治疗相关轻中度贫血），Hb<100g/L，EPO水平<100mIU/ml（1A类推荐）；2.化疗相关CRA，ESAs治疗4周无应答或存在ESAs禁忌症（如血栓高危）的患者（2A类推荐）；3.合并慢性肾病的CRA患者，eGFR<60ml/min/1.73m²时优先选择HIF-PHI（1A类推荐）。禁忌症1.严重肝功能不全（Child-PughC级）；2.近期（6个月内）发生过心肌梗死、脑卒中；3.妊娠及哺乳期女性。6.2给药方案1.初始剂量：按体重给药，体重<60kg者每次100mg，体重≥60kg者每次150mg，口服，每周3次，空腹或餐后2小时服用，避免与铁剂、钙剂、铝剂同服，间隔至少2小时。2.剂量调整：用药2周后复查Hb，若每周Hb提升<5g/L，可每次增加25~50mg，最大剂量不超过每次200mg每周3次；若Hb达到110~120g/L，减量至原剂量的1/2维持，Hb超过125g/L时暂停用药，待Hb回落至110g/L以下后以低剂量重启。3.疗程：非化疗相关患者需长期用药维持Hb稳定，化疗相关患者可使用至化疗结束后4周。6.3不良反应管理1.头痛、头晕：发生率约12%，多为轻度，用药1~2周后可自行缓解，无需特殊处理。2.高钾血症：合并肾功能不全的患者发生率约8%，用药期间每月监测血钾，血钾超过5.5mmol/L时给予降钾治疗，持续升高超过6.0mmol/L时暂停用药。3.血栓风险：目前临床数据显示HIF-PHI的血栓发生率与ESAs相当（约3.2%），同样需控制Hb不超过120g/L，血栓高危患者慎用。七、输血治疗的规范化应用输血是快速提升Hb、纠正缺氧症状的最直接手段，但存在输血相关感染、免疫抑制、过敏反应、输血相关急性肺损伤等风险，需严格把控指征。7.1输血指征1.绝对指征：Hb<60g/L，无论有无症状均需输血；2.相对指征：Hb60~79g/L，伴明显缺氧症状（静息下胸闷、气短、心绞痛发作、意识模糊）；Hb70~99g/L，拟行急诊手术、需要快速纠正贫血以保证抗肿瘤治疗按时进行；老年患者（≥75岁）、合并心肺基础疾病（冠心病、慢性阻塞性肺疾病）的患者，输血阈值可放宽至70g/L，无缺血高危因素的老年患者可放宽至65g/L。3.不推荐输血的情况：Hb≥80g/L、无缺氧症状的患者不推荐常规输血，避免不必要的输血风险。7.2输血方案1.成分输血：优先选择去白细胞悬浮红细胞，每次输注2U（约提升Hb10g/L），输血后24小时复查Hb评估疗效，若未达到目标值可再次输注。2.特殊人群输血：既往有输血过敏史的患者，输血前给予苯海拉明、糖皮质激素预防过敏；拟行造血干细胞移植的患者，需输注辐照红细胞，避免输血相关移植物抗宿主病。7.3输血不良反应处理1.发热反应：输血期间出现体温升高≥1℃，排除感染因素后立即减慢输血速度，给予对乙酰氨基酚退热，严重者停止输血。2.过敏反应：出现皮疹、瘙痒、支气管痉挛时，立即停止输血，给予肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药物治疗。3.输血相关急性肺损伤：输血后6小时内出现呼吸困难、低氧血症、双肺浸润，需立即给予吸氧、机械通气支持，糖皮质激素治疗。八、特殊类型CRA的管理8.1免疫检查点抑制剂相关贫血免疫检查点抑制剂（ICIs）相关贫血发生率为0.5%~3.6%，其中3级以上占比约0.8%，主要包括免疫相关性溶血、免疫相关性纯红细胞再生障碍性贫血。1.诊断标准：ICIs治疗后出现贫血，排除其他病因，Coombs试验阳性支持溶血诊断，骨髓穿刺提示红系增生极度低下支持纯红再障诊断。2.分级管理：1级（Hb≥100g/L）：暂停ICIs，每周监测血常规，无需特殊处理；2级（Hb80~99g/L）：暂停ICIs，给予泼尼松1mg/kg/d口服，Hb恢复至≥100g/L后激素逐渐减量，4周内恢复正常可重启ICIs；3~4级（Hb<80g/L）：永久停用ICIs，给予甲泼尼龙1~2mg/kg/d静脉滴注，严重者联合丙种球蛋白（0.4g/kg/d，连用5天）、环孢素，必要时输血支持，Hb恢复正常后激素缓慢减量至少8周，避免复发。8.2老年肿瘤患者CRA老年（≥65岁）肿瘤患者CRA发生率达72.4%，合并基础疾病多，治疗需兼顾安全性与有效性：1.优先纠正铁代谢紊乱，口服铁剂不耐受者选择单次剂量小、不良反应低的蔗糖铁分次输注；2.ESAs初始剂量减半，每周监测Hb，避免Hb快速升高导致血栓、血压升高；3.输血优先选择去白细胞红细胞，输血速度控制在1~2ml/kg/h，避免心力衰竭。8.3姑息治疗阶段CRA终末期