白癜风诊疗指南（2024版）

白癜风诊疗指南（2024版）1定义与流行病学白癜风是一种获得性色素脱失性皮肤病，以表皮黑素细胞破坏导致皮肤黏膜出现边界清楚的白斑为主要特征，可累及毛发和黏膜，不影响寿命，但严重影响患者心理健康和生活质量。2023年中国医师协会皮肤科医师分会发布的全国皮肤病流行病学调查结果显示，中国大陆地区白癜风患病率为0.59%，其中男性患病率0.61%，女性患病率0.57%，性别差异无统计学意义；全球范围内白癜风患病率为0.1%~2%，不同地区种族无显著差异。发病年龄跨度大，可发生于任何年龄，约58.4%的患者发病年龄小于20岁，19.7%的患者发病于10岁之前，青少年为发病高峰人群。白癜风可发生于任何部位皮肤，约60%以上的皮损首发于头颈部等暴露部位，其次为躯干、四肢，约10%~20%的患者累及黏膜部位。2病因与发病机制白癜风的病因和发病机制尚未完全阐明，目前公认是遗传、环境、免疫、氧化应激等多因素共同作用的结果：2.1自身免疫学说目前为核心发病机制，研究证实，黑素细胞特异性CD8+细胞毒性T细胞浸润是黑素细胞破坏的核心效应环节：患者体内可检出多种黑素细胞自身抗体，如抗酪氨酸酶抗体、抗PMEL17抗体、抗黑素细胞抗体等；约20%~30%的白癜风患者合并至少一种自身免疫性疾病，其中自身免疫性甲状腺疾病最为常见，患病率达23.6%（远高于普通人群的0.5%~1%），其次为1型糖尿病、斑秃、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等；遗传流行病学研究显示，白癜风一级亲属的患病风险是普通人群的7~15倍，目前已发现超过50个白癜风易感位点，多集中在人类白细胞抗原（HLA）区域及免疫调控相关基因，符合多基因遗传病的遗传特征。2.2氧化应激学说表皮氧化应激失衡是发病的始动环节之一：白癜风患者皮损局部活性氧（ROS）大量蓄积，超过抗氧化系统的清除能力，直接损伤黑素细胞DNA、细胞膜，导致黑素细胞凋亡，同时损伤的黑素细胞释放损伤相关分子模式，激活天然免疫，进而诱导自身免疫反应，放大黑素细胞损伤，目前该机制已成为新药研发的重要靶点。2.3神经精神因素约20%~40%的患者发病或病情加重前有明确的精神创伤、过度劳累、压力过大、焦虑抑郁等诱因，神经末梢释放的神经肽可调节免疫反应，影响黑素细胞功能，提示神经精神因素在发病中发挥重要作用。2.4其他外伤、暴晒、化学物质接触（如酚类化合物、橡胶添加剂）等可诱发同形反应，诱发新发白斑，也是常见的诱因。3诊断与鉴别诊断3.1临床表现典型白癜风表现为皮肤黏膜出现境界清楚的色素脱失斑，颜色呈乳白色或瓷白色，大小形态不一，可单发或多发；进展期白斑边缘模糊，可出现边缘色素减退环，稳定期白斑境界清楚，边缘可见色素沉着带；约15%~45%的患者白斑区域毛发变白，提示毛囊黑素细胞受累，复色难度增加；进展期可出现同形反应，即外伤、摩擦、针刺、手术等损伤后，损伤部位出现新发白斑，是判断疾病活动的重要依据。3.2分型与分期3.2.1分型目前国内采用中国白癜风协会推荐的分型标准，分为4型：（1）节段型白癜风（SV）：约占白癜风的15%~25%，多沿单侧皮神经节段分布，皮损多为单侧，儿童发病率高于成人，多数患者发病1~2年后进入稳定期，病情不易进展，毛囊黑素细胞破坏较完全，保守治疗复色率偏低。（2）非节段型白癜风（NSV）：最常见，占70%~80%，多对称分布，好发于暴露、摩擦部位，根据皮损范围进一步分为：①局限型：皮损局限于1个解剖部位，面积<体表面积的1%；②散发型：皮损散发于多个部位，面积占体表面积的1%~50%；③泛发型：皮损累及全身大部分皮肤，面积>体表面积的50%；④肢端型：皮损主要分布于肢端、黏膜部位。（3）混合型：同时存在节段型和非节段型皮损。（4）未定类型：无法归入上述类型的早期白癜风。3.2.2分期分为进展期和稳定期，判断标准为：（1）进展期：6个月内出现新发白斑，或原有白斑面积扩大，出现同形反应；采用白癜风活动度评分（VIDA），评分>0分提示为进展期，VIDA评分标准：近6个月有新发/皮损加重记4分，近12个月有进展记3分，近1年病情稳定记1分，近5年无进展记0分。（2）稳定期：6个月内无新发白斑，原有白斑无扩大，无同形反应，VIDA评分=0分。3.3辅助检查3.3.1伍德灯检查是白癜风首选的无创辅助检查，典型白癜风在伍德灯下表现为亮蓝白色或瓷白色荧光，与周围正常皮肤对比鲜明，可检出肉眼难以发现的早期浅色白斑，还可用于鉴别其他色素减退性疾病：贫血痣无荧光增强，单纯糠疹为黄白色荧光，花斑癣为棕黄色荧光，鉴别价值高。3.3.2皮肤镜检查可清晰显示皮损边缘色素、血管、毛囊情况，进展期白癜风表现为边缘色素不均匀、毛囊周围色素残留、皮损内可见点状血管；稳定期表现为边界清晰、边缘色素加深、毛囊口完全色素脱失，有助于判断分期和评估疗效，操作简便，适合随访。3.3.3反射式共聚焦激光扫描显微镜（RCM，皮肤CT）可在细胞水平观察真表皮交界处黑素细胞分布及炎症细胞浸润情况：进展期表现为基底层黑素细胞密度明显降低，真皮乳头可见淋巴细胞浸润；稳定期表现为基底层黑素细胞完全消失，无明显炎症浸润，可精准判断疾病活动度，比肉眼和伍德灯更敏感。3.3.4实验室检查所有初诊白癜风患者均建议筛查甲状腺功能、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb），排查合并的自身免疫性甲状腺疾病；泛发型、进展期患者建议加查空腹血糖、抗核抗体，排查其他自身免疫病；无特殊情况无需常规行组织病理检查，诊断不明确时可行组织病理，典型表现为表皮基底层黑素细胞减少或消失，进展期可见真皮浅层淋巴细胞浸润。3.4鉴别诊断需与常见色素减退/脱失性疾病鉴别：（1）贫血痣：先天性发病，摩擦皮损后白斑不发红，周围正常皮肤发红，伍德灯下无亮荧光，可鉴别；（2）无色素痣：出生或婴幼儿早期发病，多沿单侧神经节段分布，为色素减退斑而非脱色斑，边界不规则，伍德灯下表现为灰白色荧光，无亮瓷白色改变，可鉴别；（3）单纯糠疹：好发于儿童面部，为淡白色斑，表面覆有细碎鳞屑，伍德灯下为黄白色荧光，可自行消退，鉴别不难；（4）花斑癣：好发于胸背、颈部等多汗部位，夏季多发，皮损可为淡白色或淡褐色，刮屑真菌镜检可见孢子和菌丝，伍德灯下为棕黄色荧光，可鉴别；（5）炎症后色素减退：有明确的湿疹、皮炎、银屑病等炎症性皮肤病病史，皮损局限，多数可自行恢复，可鉴别；（6）斑驳病：先天性遗传性疾病，出生即发病，典型表现为额部三角形白斑伴白发，身体其他部位可散在白斑，终身不变，可鉴别。4治疗4.1治疗原则白癜风为慢性皮肤病，需根据患者分型、分期、皮损部位、面积、年龄、治疗需求制定个体化治疗方案：进展期以控制病情进展、阻止黑素细胞进一步破坏为主；稳定期以促进色素恢复、改善外观为主，需同时重视心理干预和共病管理。4.2分层治疗方案（根据皮损面积）4.2.1皮损面积<体表面积1%（局限型）进展期：一线方案为局部外用药物联合308nm准分子激光/准分子光：①局部外用：头面部、黏膜、褶皱部位选择0.1%他克莫司软膏（成人）或0.03%他克莫司软膏（儿童），每日1~2次，或1.5%鲁索替尼乳膏，每日2次；躯干四肢部位选择超强效糖皮质激素（如卤米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏），每日1~2次，连续使用不超过3个月，间断给药（用8周停2周）可减少不良反应。②光疗：308nm准分子激光，每周1~2次，初始剂量100~300mJ/cm²，根据红斑反应调整剂量，疗程3~6个月。稳定期：一线方案为局部用药联合308nm准分子激光，规范治疗3~6个月无效者可选择手术治疗，常用自体表皮移植，复色率可达80%~90%。4.2.2皮损面积占体表面积1%~10%进展期：一线方案为局部外用药物联合窄谱中波紫外线（NB-UVB）或308准分子光，控制不佳者加用小剂量系统糖皮质激素或JAK抑制剂。稳定期：一线方案为NB-UVB联合局部外用药物，局限顽固皮损可联合308准分子激光或手术治疗。4.2.3皮损面积>体表面积10%（泛发型）进展期：一线方案为系统用药联合NB-UVB加局部外用药物：系统用药优先选择小剂量糖皮质激素，激素禁忌或无效者选择系统JAK抑制剂。稳定期：一线方案为NB-UVB联合局部外用药物，整体控制后对顽固局限皮损可行手术治疗，泛发脱色治疗无效者可选择脱色疗法改善外观。4.3常用治疗方法详解4.3.1一般治疗指导患者避免诱发因素：进展期避免外伤、暴晒、摩擦，避免接触酚类化合物（如橡胶手套、化妆品中的酚类添加剂）；积极治疗合并的自身免疫性疾病，尤其是甲状腺疾病；日常做好防晒，避免暴晒诱发氧化应激损伤；对存在焦虑抑郁的患者给予心理疏导，约30%~60%白癜风患者存在不同程度的焦虑抑郁，青少年焦虑发生率可达40%以上，不良心理状态可加重病情，因此心理干预是整体治疗的重要组成部分，必要时请精神心理科干预。4.3.2系统药物治疗（1）糖皮质激素：适用于进展期泛发型或快速进展的白癜风，可快速控制病情进展，有效率达70%~85%。常用方案：口服泼尼松15~30mg/d，早餐后顿服，连续用药1~3个月，病情控制后逐渐减量，每2~4周减5mg，总疗程3~6个月；或肌注复方倍他米松注射液1ml（含倍他米松二丙酸酯5mg、倍他米松磷酸钠2mg），每2~4周1次，连续用药3~4次。小剂量短疗程糖皮质激素不良反应轻微，常见不良反应为轻度胃肠道不适、血压血糖波动，停药后可恢复，禁忌长期大剂量使用。（2）JAK抑制剂：适用于糖皮质激素禁忌、难治性进展期白癜风，2024年最新meta分析显示，系统JAK抑制剂控制进展的有效率达82.7%，整体复色有效率（复色≥50%）达65.2%，其中面颈部复色有效率达78.4%，肢端复色有效率为45.1%。常用方案：托法替布5mg每日2次，或巴瑞替尼4mg每日1次，疗程3~6个月，病情控制后可减量维持。常见不良反应为轻度上呼吸道感染、血脂轻度升高，发生率不足10%，严重不良反应（血栓、严重感染）发生率极低，因白癜风使用剂量低于风湿免疫病治疗剂量，安全性整体可控，治疗期间需每1~3个月监测血常规、肝肾功能、血脂。（3）中医中药：根据辨证施治，进展期以祛风除湿、疏肝理气、活血化瘀为治则，稳定期以补益肝肾、调和气血为治则，可选用正规中成药辅助治疗，避免使用肝毒性不明的偏方，用药期间需监测肝功能。（4）抗氧化剂：维生素E、辅酶Q10、谷胱甘肽等可作为辅助用药，改善局部氧化应激状态，提高疗效。4.3.3局部药物治疗（1）糖皮质激素：一线用药，适用于局限型进展期白癜风，面积<10%体表面积，超强效激素治疗局限型白癜风的有效率达50%~70%。头面部、褶皱部位选用中效激素（如糠酸莫米松乳膏），躯干四肢选用超强效激素，每日1~2次，连续用药不超过3个月，间断给药可减少皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。（2）钙调磷酸酶抑制剂：包括0.1%/0.03%他克莫司软膏、1%吡美莫司乳膏，一线用药，尤其适用于头面部、黏膜、褶皱部位白癜风，不会引起皮肤萎缩，适合长期使用，治疗面部白癜风的有效率达60%~70%，每日1~2次，疗程6~12个月，常见不良反应为局部灼热、瘙痒，多在用药1~2周后耐受。（3）1.5%鲁索替尼乳膏：为新型JAK1/JAK2抑制剂，2023年在中国获批用于12岁及以上儿童和成人非节段型白癜风的局部治疗，两项Ⅲ期临床试验（TRuE-V1、TRuE-V2）结果显示，治疗24周后，分别有29.8%和30.9%的患者达到面部复色≥75%，安慰剂组仅为7.4%和11.4%，治疗52周后该比例上升至近50%，安全性良好，常见不良反应为局部红斑、瘙痒，多为轻中度，每日2次外用，适用于各期局限型白癜风。（4）维生素D3衍生物：卡泊三醇软膏、他卡西醇软膏，可调节免疫、促进黑素细胞分化，多联合激素或光疗使用，提高疗效，每日1~2次外用，不良反应轻微。4.3.4光疗光疗是白癜风的核心治疗手段，适用于各型各期白癜风（快速进展期除外）：（1）NB-UVB（311nm窄谱中波紫外线）：为泛发型、多发白癜风的首选光疗，有效率达60%~80%，治疗6个月后整体复色≥50%的比例为68%，初始剂量根据皮肤分型为0.3~0.5J/cm²，每次增加0.1~0.2J/cm²，每周2~3次，疗程3~6个月，多数患者治疗20次左右可见明显复色。现有研究证实，常规剂量NB-UVB不增加皮肤癌发生风险，安全性良好。（2）308nm准分子激光/准分子光：适用于局限型、小面积白癜风，能量集中，对正常皮肤损伤小，疗效优于NB-UVB，有效率达70%~85%，尤其适用于面颈部、肢端、黏膜部位小面积白斑，每周1~2次，疗程3~6个月。光疗注意事项：治疗时需佩戴眼罩保护眼睛，生殖器部位需遮挡，治疗后出现红斑、水疱为正常反应，暂停治疗1~2次，对症处理后可恢复。4.3.5手术治疗适应症：稳定期白癜风（稳定1年以上），保守治疗无效，局限型、节段型白斑，无瘢痕体质，进展期禁忌。常用术式：（1）自体表皮移植：最成熟常用的术式，适用于面积<10cm²的稳定期白斑，采用负压吸引从供皮区（腹部、大腿内侧正常皮肤）获取表皮，移植到打磨后的白斑区，成活率达80%~95%，术后6个月复色≥75%的比例达85%，节段型可达90%以上，操作简便，不良反应少。（2）自体培养黑素细胞移植：适用于面积>10cm²的大面积稳定期白斑，复色率达70%~80%，需体外培养黑素细胞，对技术要求较高。手术常见不良反应：供皮区暂时性色素沉着，少数出现瘢痕，移植后色素不均匀，可联合光疗改善。4.3.6其他治疗（1）遮盖疗法：适用于稳定期暴露部位白斑，长期治疗无效者，采用正规遮盖霜改善外观，提高生活质量，无治疗作用，但可改善心理状态，提高社会适应能力。（2）脱色疗法：适用于泛发型白癜风，白斑面积>80%体表面积，治疗无效者，采用氢醌乳膏、维A酸乳膏等脱色残留的正常皮肤，使肤色均匀，改善外观。5特殊人群诊疗管理5.1儿童白癜风儿童白癜风占所有白癜风的15%~25%，特点为发病早，节段型比例高于成人，合并晕痣比例高，总体疗效优于成人，治疗需优先选择安全性高的方案：①局限型进展期：头面部优先选择0.03%他克莫司软膏，躯干四肢选择中效糖皮质激素，联合308nm准分子激光，光疗剂量需根据年龄和皮肤类型适当降低；②快速进展期泛发型：仅在严格评估后使用小剂量短疗程系