儿科病历书写测试题及参考答案

儿科病历书写测试题及参考答案考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有一个正确答案）1.儿科病历书写要求入院后24小时内完成，对于危重患儿，病历书写的时间限制是A.12小时内B.48小时内C.72小时内D.住院后随时补记E.不受时间限制2.关于主诉的书写要求，下列描述正确的是A.必须详细描述整个疾病的经过B.应由症状、体征和诊断组成C.主要症状或体征及其持续时间D.可以包含化验检查结果E.应采用完整的句子形式3.下列关于年龄分期的描述，错误的是A.新生儿期是指从脐带结扎到生后28天B.婴儿期是指出生后1周到1周岁C.幼儿期是指1周岁到3周岁D.学龄前期是指3周岁到6-7周岁E.青春期是指第二性征出现至生殖功能成熟4.患儿，男，3个月。因“发热3天，咳嗽1天”入院。现病史中不应包括的内容是A.发热的最高温度及持续时间B.咳嗽的性质（干咳或湿咳）C.母亲妊娠史及分娩史D.发热时的伴随症状（如呕吐、腹泻）E.既往有无类似发作史5.儿科体格检查中，最应重点检查的部位是A.头面部及颈部淋巴结B.胸廓及肺部听诊C.心脏听诊D.腹部触诊及肠鸣音E.精神状态、面色、前囟门、皮肤弹性6.1岁以内婴儿的体重计算公式是A.3+（月龄×0.7）B.3+（月龄×0.5）C.8+（月龄×2）D.7+（月龄×0.5）E.7+（月龄×2）7.下列哪项不是现病史的组成部分A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.伴随症状D.既往健康状况E.诊疗经过8.关于诊断书写，下列说法正确的是A.诊断顺序按严重程度排列B.主要诊断在前，次要诊断在后C.一个病名必须占一行D.诊断中不能使用缩写E.诊断必须明确，不能使用“待查”字样9.门诊病历书写的时间要求是A.就诊时即时书写B.不得迟于就诊后24小时C.不得迟于就诊后3天D.不得迟于就诊后7天E.无具体时间要求10.囟门闭合时间正常的是A.1-3个月闭合B.6-8个月闭合C.12-18个月闭合D.2-3岁闭合E.永不闭合11.新生儿阿普加评分中，皮肤颜色苍白评分是A.0分B.1分C.2分D.3分D.4分12.关于“主诉”与“现病史”的关系，下列描述正确的是A.主诉应包含现病史的所有内容B.主诉应简明扼要，重点突出C.主诉可以完全是现病史的摘要D.现病史完全由主诉决定E.主诉与现病史可以完全无关13.下列哪项不是儿科病历书写中需要记录的内容A.一般项目B.病史C.体格检查D.妇科检查（针对男性患儿）E.辅助检查14.患儿，女，5岁。因“腹痛、发热3天”就诊。体格检查发现腹部有压痛，白细胞升高。在现病史中，关于腹痛的描述，下列哪项是必须询问的A.腹痛的部位B.腹痛的持续时间C.腹痛的诱因D.腹痛的性质及程度E.腹痛与排便、排尿的关系15.婴幼儿腹泻病（轮状病毒肠炎）的大便性状通常是A.粪便呈水样或蛋花汤样，无脓血B.粪便呈糊状，有腥臭味C.粪便呈柏油状D.粪便呈果酱样E.粪便带粘液脓血16.关于病历的法律效力，下列说法错误的是A.病历由医务人员书写B.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整C.病历一旦书写完成，任何人不得修改D.医务人员修改病历需注明修改日期和签名E.病历严禁涂改、伪造、隐匿、销毁17.小儿前囟隆起常见于A.佝偻病B.脑积水C.脑炎D.低钙血症E.营养不良18.患儿，男，8个月。因“反复惊厥2天”入院。在既往史中应重点询问A.出生时有无窒息缺氧史B.出生后的喂养情况C.母亲孕期有无服药史D.家族中有无癫痫病史E.以往有无发热惊厥史19.下列哪项不是儿科病历书写中“一般项目”应包括的内容A.姓名、性别、年龄B.出生日期、民族C.婚姻、职业D.婴儿出生体重E.病史陈述者及可靠性20.关于小儿药物剂量的计算，下列说法正确的是A.婴幼儿剂量通常按成人剂量折算B.剂量计算必须精确到小数点后一位C.按体重计算剂量是儿科最常用的方法D.按体表面积计算比按体重计算更准确E.药物剂量确定后不需要根据病情调整二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2个或2个以上正确答案，少选得0.5分，多选、错选不得分）21.病历书写的基本要求包括A.字迹清楚，书写工整B.表述准确，简明扼要C.医学用语规范D.医学符号正确E.病历内容可以随意涂改22.主诉的组成部分应包括A.主要症状或体征B.主要症状或体征的持续时间C.就诊原因D.既往所有病史E.患者的情绪状态23.现病史的询问内容应包括A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.伴随症状D.诊治经过E.一般情况（精神、食欲、大小便、睡眠等）24.儿科体格检查中，应重点注意的全身情况包括A.精神状态（反应、意识、表情）B.发育营养状况C.皮肤黏膜颜色、弹性、有无皮疹、瘀点D.浅表淋巴结大小及质地E.肢体活动度25.关于鉴别诊断的书写，下列描述正确的是A.应根据可能的诊断逐一列出B.应结合患儿年龄、季节、流行病学史进行分析C.应说明排除其他疾病的主要依据D.可以不列出鉴别诊断，直接写诊断E.鉴别诊断应与初步诊断相对应26.下列哪些情况需要书写首次病程记录A.急诊入院患者B.急诊抢救结束后6小时内补记C.住院患者入院后8小时内D.手术患者术前24小时内E.择期手术患者术前1天27.门诊病历应包括的内容有A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.诊断及处理意见28.关于婴幼儿腹泻病的护理记录，应重点记录A.大便次数及性质B.脱水程度C.纠正脱水后的反应D.用药后的效果E.患儿的心理状态（非重点）29.儿科病历中，体格检查记录应包括A.一般状况B.生命体征C.系统检查（重点系统）D.辅助检查结果E.特殊体征30.影响儿科药物剂量的因素包括A.患儿体重B.患儿体表面积C.患儿年龄D.药物性质E.患者性别三、填空题（共10空，每空1分，请将答案填写在横线上）31.儿科病历按记录方式分为门诊病历和住院病历。住院病历要求在患者入院后24小时内完成，危重患者应在入院后______小时内完成。32.婴儿期是指出生后______周到1周岁。此期生长发育最为迅速，是人生第一个生长发育高峰期。33.患儿，男，10个月，体重8kg。按体重计算，其每日液体需要量约为______ml。34.新生儿出生时阿普加评分中，皮肤颜色发绀评______分。35.前囟门未闭合的年龄通常为______个月。36.现病史中，对伴随症状的询问应抓住与主要症状______的症状，以及症状出现的时间、部位、性质等。37.诊断书写时，一般疾病诊断排列顺序为：主要诊断在前，______在后。如果一个疾病包含几个部分，应将______放在前面。38.婴儿添加辅食的起始时间一般为生后______个月。39.病历书写中，修改病历时，应使用______符号标注修改处，并签名及注明修改日期。40.小儿呼吸频率随年龄增长而减少，1岁以内为______次/分。四、病历书写综合题（共30分）患儿，男，3个月，因“发热3天，咳嗽1天”由家长抱来就诊。要求：请根据提供的病史资料，按照儿科住院病历的格式，写出以下内容：1.主诉（3分）2.现病史（10分）请详细描述患儿发热和咳嗽的具体情况，包括发热的诱因、最高温度、持续时间、热型，咳嗽的性质、程度，有无痰液，有无喘息、呼吸困难，以及发热和咳嗽与进食、睡眠的关系。此外，还应询问发病以来的一般情况，如精神状态、食欲、大小便情况等。3.体格检查（10分）请按照系统顺序写出体格检查结果。重点描述发育营养情况、精神状态、呼吸频率、心率、体温、咽部情况、肺部听诊（有无干湿性啰音）、前囟门情况、皮肤弹性等。4.初步诊断（3分）5.诊疗计划（4分）列出必要的辅助检查项目及初步的治疗措施。一、单项选择题答案及解析1.答案：A解析：根据病历书写基本规范，入院记录（含首次病程记录）应当在患者入院后24小时内完成；对于危重患者，应当在入院后12小时内完成。2.答案：C解析：主诉是患者就诊的主要原因和主要症状及其持续时间。它要求简明扼要，通常由主要症状、体征和就诊原因组成，不应包含现病史的全部细节或完整的句子。3.答案：B解析：婴儿期是指生后1周至满1周岁。新生儿期是生后0-28天。幼儿期是1周岁至3周岁。4.答案：C解析：现病史是围绕主诉对疾病的发生、发展、演变、诊治经过进行详细询问。母亲妊娠史、分娩史属于既往史或个人史范畴，除非与现患疾病有直接因果关系，一般不包含在现病史的详细描述中。5.答案：E解析：儿科病历与成人病历不同，更强调全身状况，特别是精神状态（反应、意识）、面色、前囟门张力、皮肤弹性及营养发育情况。这些是判断病情轻重的重要指标。6.答案：A解析：1-6个月体重公式为：3+（月龄×0.7）。1-12个月体重公式为：6+（月龄×0.25）。7.答案：D解析：既往健康状况属于既往史的内容，不属于现病史的组成部分。现病史主要询问起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、一般情况等。8.答案：B解析：诊断书写应将主要诊断放在最前面，次要诊断放在后面。如果一个疾病包含几个部分（如肺炎并发心衰），应将并发症或主要部分放在前面。9.答案：A解析：门诊病历要求在患者就诊时即时书写，不得迟于就诊后24小时。10.答案：C解析：前囟门一般在生后12-18个月闭合。11.答案：A解析：阿普加评分中，皮肤颜色：0分（苍白或发绀），1分（躯干粉红，四肢青紫），2分（全身红润）。12.答案：B解析：主诉是概括性的，现病史是详细的。主诉应简明扼要地概括主要问题，不能包含现病史的详细描述。13.答案：D解析：儿科病历主要记录儿科特有的情况。妇科检查（针对男性患儿）不属于儿科病历的常规记录内容。14.答案：E解析：腹痛的伴随症状中，腹痛与排便、排尿的关系（如腹痛是否因排便而缓解）是鉴别诊断的关键信息，有助于判断腹痛的性质（如肠绞痛、阑尾炎等）。15.答案：A解析：轮状病毒肠炎（秋季腹泻）典型的临床特点是起病急，常伴发热，大便呈水样或蛋花汤样，无腥臭味，镜检无脓细胞。16.答案：C解析：医疗病历管理规定，病历一旦书写完成，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁。若需修改，应当使用横线“——”标注修改处，签名并注明修改日期。17.答案：B解析：前囟隆起多提示颅内压增高，常见于脑积水、脑炎、脑膜炎、硬膜下积液等。佝偻病、低钙血症通常表现为囟门闭合延迟或膨隆不明显。18.答案：E解析：惊厥是儿科急症，询问既往有无类似发热惊厥史（热性惊厥史）对于鉴别是单纯性热性惊厥还是复杂性惊厥，以及指导后续治疗至关重要。19.答案：D解析：一般项目通常包括姓名、性别、年龄、出生日期、民族、婚姻、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者及可靠性。婴儿出生体重通常记录在出生记录中，一般不重复列在入院病历的一般项目中。20.答案：C解析：儿科药物剂量计算最常用的方法是按体重计算，按体表面积计算更为准确，但临床按体重计算更为普遍。按成人剂量折算往往不准确，且药物剂量确定后需根据病情调整。二、多项选择题答案及解析21.答案：ABCD解析：病历书写要求字迹清楚、表述准确、简明扼要、医学用语规范、医学符号正确，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。E选项错误。22.答案：ABC解析：主诉是患者就诊的主要原因和主要症状及其持续时间，通常由症状、体征和就诊原因组成。D选项（既往所有病史）错误，E选项（情绪状态）不作为主诉组成部分。23.答案：ABCDE解析：现病史的询问内容非常全面，包括起病情况与患病时间、主要症状的特点、伴随症状、诊治经过以及一般情况（精神、食欲、大小便、睡眠等）。24.答案：ABCDE解析：儿科体格检查重点在于全身状况，包括精神状态（反应、意识、表情）、发育营养状况、皮肤黏膜颜色、弹性、有无皮疹瘀点、浅表淋巴结、肢体活动度等。25.答案：ABC解析：鉴别诊断应列出可能的疾病，并根据患儿年龄、季节、流行病学史及辅助检查结果进行分析和排除。D选项（可不列出）错误。E选项（必须对应）不完全准确，鉴别诊断是列出可能性，不一定是已确诊的诊断。26.答案：ABE解析：首次病程记录要求：急诊入院患者、急诊抢救结束后6小时内补记、住院患者入院后8小时内、手术患者术前24小时内、非手术患者术前1天。C选项（入院后8小时内）包含在B选项中，但单独列出时通常指危重或急诊的特定时间点，但B选项覆盖了抢救记录。27.答案：ABCDE解析：门诊病历应包含一般项目、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等所有必要内容。28.答案：ABCD解析：婴儿腹泻护理记录应重点记录大便次数及性质、脱水程度、纠正脱水后的反应以及用药后的效果。E选项（心理状态）在护理记录中属于人文关怀范畴，但非腹泻护理的核心生理指标。29.答案：ABCDE解析：体格检查记录应包括一般状况、生命体征、系统检查（重点系统，如心肺腹部）以及特殊体征。30.答案：ABCD解析：影响儿科药物剂量的因素包括患儿体重、体表面积、年龄、药物性质（如脂溶性、半衰期）等。E选项（性别）在儿科药物剂量计算中通常不是主要因素，除非是特定激素类药物。三、填空题答案及解析31.24解析：危重患者病历书写时限为入院后24小时内。32.4周解析：婴儿期指生后4周到满1周岁。33.1000解析：10个月患儿液体量计算：100ml/kg×10kg+100-150ml=1000-1150ml。通常取整数为1000ml。34.0解析：阿普加评分中，皮肤颜色发绀（苍白）评0分。35.12-18解析：正常前囟门在12-18个月闭合。36.主要症状解析：询问伴随症状时，应抓住与主要症状相关的症状进行询问。37.次要，主要解析：诊断书写顺序：主要诊断在前，次要诊断在后。若疾病包含并发症，并发症放在前面。38.6解析：婴儿一般在生后6个月开始添加辅食。39.横线解析：病历修改时，应使用横线“——”标注修改处，签名并注明修改日期。40.30-40解析：1岁以内小儿呼吸频率约为30-40次/分。四、病历书写综合题答案及解析1.主诉发热3天，咳嗽1天。解析：主诉应简明扼要地概括患者就诊的主要问题。