2026年病历书写考试题及答案

2026年病历书写考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、美观答案：D4.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由谁签署知情同意书？A.患者本人B.患者的法定代理人C.患者的近亲属D.以上均可，视情况而定答案：D5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录几次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A6.日常病程记录中，对病重患者，至少几天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.4天答案：B7.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少几天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.4天答案：C8.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时答案：D9.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B10.下列哪项是“主诉”书写的核心要求？A.详细描述发病经过B.使用诊断术语C.简明扼要，突出主要症状或体征及持续时间D.包含所有伴随症状答案：C11.关于“既往史”的书写，下列描述错误的是？A.包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等B.与本次疾病相关的既往史应重点描述C.必须按时间顺序详细罗列所有曾患疾病D.药物过敏史应使用红色笔标注答案：C12.入院记录中“现病史”的核心内容不包括？A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）D.详细的体格检查结果答案：D13.下列关于“体格检查”书写的描述，正确的是？A.应当按照系统顺序进行书写，重点记录阳性体征和与鉴别诊断相关的阴性体征B.可以只记录阳性体征，阴性体征可省略C.必须使用专业英文缩写以提高效率D.生命体征可以放在最后记录答案：A14.病程记录中“上级医师查房记录”的重点内容是？A.详细记录查房时间及参与人员B.重点记录上级医师对病情的分析判断、诊治意见及依据C.仅记录上级医师的最终诊断D.重复患者的症状和体征答案：B15.“疑难病例讨论记录”中，不需要记录的是？A.讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.所有发言者的原话C.讨论意见（包括诊断、治疗意见）D.主持人总结意见答案：B16.关于“会诊记录”，下列哪项描述是正确的？A.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的B.会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请单上直接书写C.常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后72小时内完成D.急会诊时，会诊医师可以口头告知会诊意见，无需记录答案：A17.出院记录中“入院情况”的书写要求是？A.复制入院记录的全部内容B.简要记录患者本次入院的主要症状、体征及入院诊断C.只记录入院诊断即可D.详细描述患者既往史答案：B18.死亡记录中必须包含的内容是？A.患者家属的意见B.入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断C.详细的尸体解剖建议D.医疗纠纷风险评估答案：B19.医嘱内容及起始、停止时间应当由谁书写？A.注册护士B.实习医师C.有处方权的医师D.任何医务人员均可答案：C20.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式是？A.用涂改液覆盖B.用刀片刮除C.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.重新抄写整页病历答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些属于病历书写的“客观”原则所要求的内容？A.记录的内容应当是患者真实的信息B.记录者应当基于临床观察和检查结果进行描述C.可以加入记录者的主观推断和猜测D.不能篡改、伪造检查数据E.为保护患者，可以隐瞒部分不良病情答案：A,B,D2.关于“主诉”的书写，下列哪些是正确的？A.主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间B.主诉应简明扼要，一般不超过20个字C.主诉应能导出第一诊断D.主诉可以使用诊断名称，如“发现高血压1年”E.多项主诉时，应按发生时间先后顺序排列答案：A,B,C,E3.入院记录中的“现病史”应包括以下哪些内容？A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病后诊治经过及结果D.发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）E.与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料答案：A,B,C,D,E4.完整的“首次病程记录”必须包含以下哪些部分？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.详细的既往史E.详细的体格检查答案：A,B,C5.下列哪些情况下的病程记录必须即时完成？A.患者病情突然变化B.患者接受特殊检查或治疗C.患者出院当天D.患者家属提出疑问时E.更改重要医嘱时答案：A,B,E6.关于“知情同意书”的签署，下列哪些说法是正确的？A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署C.患者因病无法签字时，可由其授权的人员签署D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.知情同意书签署后不得修改答案：B,C,D7.下列哪些属于“病危（重）通知书”中应当包含的内容？A.患者姓名、性别、年龄B.当前诊断C.患者当前的主要危重情况D.拟采取的抢救措施E.医疗费用预估答案：A,B,C,D8.关于“出院记录”的书写，下列哪些描述是正确的？A.应当在患者出院后24小时内完成B.“入院情况”应简要概括C.“出院诊断”必须与病案首页一致D.“出院情况”应记录患者出院时的症状、体征、辅助检查结果及治疗转归E.“出院医嘱”应具体、明确，包括用药、康复、随访建议等答案：A,B,C,D,E9.下列哪些属于病历书写中禁止出现的行为？A.刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹B.采用规范的双线划改方式进行修改C.计算机打印病历修改后不加修改人电子签名及时间D.拷贝病历导致明显重复、矛盾E.无执业资质的医务人员独立书写病历答案：A,C,D,E10.下列哪些人员书写的病程记录需要上级医师审阅、修改并签名？A.实习医务人员B.试用期医务人员C.进修医师D.取得执业资格的住院医师E.主治医师答案：A,B,C三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成。答案：244.首次病程记录应当于患者入院______小时内完成。答案：85.主诉应简明扼要，原则上不超过______个字。答案：206.现病史中，患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按______顺序书写。答案：时间7.既往史中，对患者提供的______史，需用红笔在病历中醒目标注。答案：药物过敏8.体格检查应当按照______循序进行书写。答案：系统9.日常病程记录由______医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有______医师签名。答案：经治，上级10.对病危患者应当根据病情变化______书写病程记录，每天至少1次。答案：随时11.抢救记录应记录抢救的______和______。答案：时间，措施12.有创诊疗操作记录应当在操作完成后______小时内完成。答案：即刻四、简答题（共25分）1.（5分）简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则中“准确”原则的具体要求。答案：“准确”原则要求病历内容必须精确无误。具体包括：①症状、体征的描述用词准确，避免模糊不清；②诊断、治疗等专业术语使用准确；③各种数据（如生命体征、实验室检查结果）记录准确，与原始单据核对一致；④时间记录准确，包括发病时间、诊疗时间、记录时间等；⑤书写者身份标识准确，签名清晰可辨。2.（5分）简述“主诉”与“现病史”的区别与联系。答案：区别：①主诉是患者就诊最主要原因的概括，简明扼要（一般<20字），包含症状/体征及持续时间；现病史是对主诉的详细展开和补充，详细描述疾病发生、发展、演变及诊疗全过程。②主诉是现病史的提炼和核心，现病史是主诉的具体化和详述。联系：主诉来源于现病史，是现病史的高度概括；现病史必须围绕主诉展开，详细说明主诉所涉及的症状或体征的详细情况。两者在逻辑和内容上必须高度一致，共同构成对患者当前疾病情况的核心描述。3.（8分）请列出“首次病程记录”中“病例特点”部分应包含的主要内容。答案：病例特点是对病史、体格检查和辅助检查结果的归纳提炼，应简明扼要，条理清晰。主要内容包括：①患者的一般情况（如年龄、性别、职业等有特殊意义的）；②主诉及重要的现病史；③有重要意义的既往史、个人史、家族史；④体格检查中的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征；⑤辅助检查中的阳性发现和关键性阴性结果。4.（7分）简述“死亡病例讨论记录”应包含的主要内容。答案：死亡病例讨论记录应在患者死亡一周内完成，主要内容包括：①讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务；②患者一般情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断；③讨论目的；④每位发言者的具体意见，重点是诊断、治疗、死亡原因分析、应吸取的经验教训等；⑤主持人总结意见；⑥记录者签名。五、病例分析题（共20分）【病例摘要】患者张某，男性，68岁，因“突发胸痛、胸闷3小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。患者3小时前无明显诱因突发心前区压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，无呕吐，自行含服“硝酸甘油”一片后症状无缓解。既往有“高血压”病史15年，血压最高180/110mmHg，规律服药（具体不详），血压控制情况不详；“糖尿病”史10年，口服药物治疗。吸烟史40年，每日20支。父亲有冠心病史。急诊查体：T36.5℃，P108次/分，R24次/分，BP160/100mmHg。神清，痛苦面容，口唇无紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。急诊心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。急诊心梗三项：肌钙蛋白I阳性。入院后初步诊断：急性前壁心肌梗死KillipI级；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。请根据以上病例摘要，完成以下任务：1.（5分）为该患者书写一份规范的“主诉”。答案：突发胸痛、胸闷3小时。2.（5分）请为该患者书写“首次病程记录”中的“拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）”部分（写出诊断依据即可）。答案：诊断依据：（1）老年男性，急性起病，有高血压、糖尿病、吸烟等冠心病危险因素。（2）主要症状：突发心前区压榨性疼痛，持续不缓解，伴胸闷、大汗。（3）体征：心率增快，血压升高，心音低钝。（4）辅助检查：急诊心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白I阳性。综上，急性前壁心肌梗死诊断明确。3.（10分）假设该患者于入院后2小时（16:30）在导管室行急诊冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于前降支近段植入药物支架1枚，手术顺利，术后安返病房。请根据此情况，书写一份术后当天的“病程记录”。（需包含必要的时间、病情变化、诊疗操作及术后情况、后续诊疗计划等要素）。答案：2026-05-1017:00患者于今日16:30在局部麻醉下行急诊冠状动脉造影+