2025年医保政策“应知应会”知识竞赛题库及答案

2025年医保政策“应知应会”知识竞赛题库及答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.2025年，我国基本医疗保险制度坚持“保基本、可持续、强基层、重保障、”的总体思路，重点解决群众（）的医疗费用负担。A.特殊疾病B.重大疾病C.所有疾病D.疑难杂症【答案】B2.根据《社会保险法》及相关政策，职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的（）左右，具体比例由各地确定。A.4%B.6%C.8%D.10%【答案】B3.参保人员跨省异地就医直接结算，执行就医地规定的（）范围及标准（基本医疗保险药品、医疗服务设施和诊疗项目范围）。A.支付政策B.报销比例C.医保目录D.起付线【答案】C4.2025年医保政策持续深化支付方式改革，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。其中，DRG付费是指（）。A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按床日付费D.按人头付费【答案】B5.职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）缴纳基本医疗保险费。A.不再需要B.需要继续C.减半缴纳D.由单位继续缴纳【答案】A6.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合。2025年财政补助与个人缴费标准之比通常保持在（）以上。A.1:1B.2:1C.3:1D.4:1【答案】B7.在定点医药机构门诊就医，职工医保参保人享受门诊统筹待遇。通常情况下，起付线以下的费用由（）承担。A.统筹基金B.大病保险C.个人账户或个人自付D.医疗救助【答案】C8.医保基金不予支付的项目中，不包括（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.乙类药品先行自付部分【答案】D9.2025年，国家医保局将进一步健全完善（）机制，常态化制度化开展药品和高值医用耗材集中带量采购。A.市场化定价B.集中带量采购C.医院自主采购D.医保局直接定价【答案】B10.参保人员住院治疗期间，因病情需要使用医保目录外的药品或诊疗项目，其费用（）。A.全部由医保基金报销B.按比例报销C.由个人全额自费D.由大病保险报销【答案】C11.医保目录中，“甲类”药品是（）。A.可以由医保基金全额支付的B.需要患者先行自付一定比例的C.临床必需、安全有效、价格合理、使用方便的D.主要起辅助作用的【答案】A12.对于特困人员、低保对象等医疗救助对象，在定点医疗机构发生的住院费用，经基本医保、大病保险等报销后，个人负担仍然较重的，可按规定给予（）。A.商业保险补偿B.医疗救助C.慈善捐赠D.再次报销【答案】B13.参保人员使用医保电子凭证在定点药店购买医保目录内药品，可以使用（）支付。A.只能使用现金B.只能使用银行卡C.个人账户资金D.统筹基金【答案】C14.定点医疗机构应当严格遵守医保协议，合理诊疗、合理收费。下列行为中，属于违规的是（）。A.根据病情开具必要的检查B.超量开药C.执行医保支付标准D.按规定登记参保人信息【答案】B15.职工医保个人账户的资金来源包括（）。A.仅个人缴费B.仅单位缴费C.个人缴费和单位缴费的一部分D.财政补贴【答案】C16.2025年医保政策强调分级诊疗，鼓励患者首诊在基层。在基层医疗机构就诊，通常报销比例比三级医院（）。A.低B.高C.一样D.不确定【答案】B17.基本医疗保险基金实行（）。A.全省统筹，全国调剂B.市级统筹，省级调剂C.县级统筹，市级调剂D.国家统筹【答案】B18.参保人员因交通事故受伤，若经交警认定无责任且无法找到第三人，其医疗费用（）。A.医保基金不予支付B.医保基金先行支付后向第三人追偿C.医保基金直接支付D.由民政部门救助【答案】B19.医保关系转移接续时，个人账户资金（）。A.无法转移，清零处理B.随关系转移C.只能转移部分D.必须提取现金【答案】B20.下列哪种情况可以享受门诊慢特病待遇？（）A.普通感冒发烧B.高血压、糖尿病等慢性病C.健康体检D.美容整形【答案】B21.国家医保药品目录调整周期原则上为（）。A.每月一次B.每季度一次C.每年一次D.每两年一次【答案】C22.“双通道”管理机制是指，对于临床价值高、患者急需、替代性不高的谈判药品，纳入（）和定点零售药店两个渠道供应。A.综合医院B.专科医院C.定点医疗机构D.社区卫生服务中心【答案】C23.参保人员在统筹地区内定点医疗机构就医，实行（）。A.实时报销B.手工报销C.年终报销D.定期报销【答案】A24.医保基金支付范围应符合“三个目录”规定，即（）。A.药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准B.药品目录、检查项目目录、床位费标准C.药品目录、耗材目录、诊疗项目目录D.西药目录、中成药目录、中药饮片目录【答案】A25.定点零售药店不得出现的行为是（）。A.外配医保处方B.刷医保卡购买生活用品C.进销存台账管理D.明码标价【答案】B26.长期护理保险制度试点主要是为了解决失能人员（）的护理保障问题。A.住院期间B.居家或社区C.术后康复D.临终关怀【答案】B27.参保人员确需赴异地就医，办理异地就医备案后，在备案地就医通常（）。A.降低报销比例B.提高报销比例C.享受参保地同等待遇D.全额自费【答案】C28.大病保险是在基本医保报销后，对参保患者发生的（）给予进一步保障。A.所有医疗费用B.自费费用C.高额医疗费用D.乙类费用【答案】C29.医保智能监控系统主要利用（）技术，对医保基金使用进行全流程监控。A.互联网、大数据B.人工审核C.抽样检查D.电话回访【答案】A30.职工医保参保人个人账户余额可以供其（）使用。A.仅本人B.本人、配偶、父母及子女C.任何亲朋好友D.仅配偶【答案】B31.城乡居民医保参保人是否设立个人账户？（）A.设立，且资金较多B.设立，但资金较少C.不设立，只有门诊统筹D.各地政策不一，目前普遍向门诊统筹过渡【答案】D32.医保定点医疗机构违规使用医保基金，除追回资金外，还可能面临（）。A.仅口头警告B.处以2倍以上5倍以下罚款C.表扬D.无处罚【答案】B33.2025年，国家医保局将继续推进医疗服务价格改革，重点提高（）服务价格。A.高值耗材B.大型设备检查C.技术劳务占比高的D.药品销售【答案】C34.参保人员对医保报销金额有异议，可以向（）咨询或投诉。A.税务部门B.市场监管部门C.医保经办机构D.卫健部门【答案】C35.生育保险和职工基本医疗保险是（）的。A.完全独立B.合并实施C.相互排斥D.随意选择【答案】B36.参保人员中断缴费后，按规定补缴的，中断期间发生的医疗费用（）。A.可以追溯报销B.不予报销C.减半报销D.由财政兜底【答案】B37.“国谈药”是指国家医保局与药品生产企业进行谈判后纳入目录的药品，其价格通常（）。A.高于市场价B.低于市场价C.等于市场价D.由医院定价【答案】B38.医保经办机构在审核医疗费用时，对于超标准收费、分解收费等行为，应（）。A.予以支付B.拒绝支付C.协商支付D.部分支付【答案】B39.基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，重点保障（）。A.住院和门诊大病B.门诊小病C.健康管理D.预防保健【答案】A40.2025年医保基金监管将继续保持高压态势，重点打击（）等欺诈骗保行为。A.挂床住院、诱导住院、虚假诊疗B.正常就医C.合理检查D.规范用药【答案】A二、多项选择题（共20题，每题2分）1.2025年深化医疗保障制度改革的总体原则包括（）。A.坚持应保尽保，保障基本B.坚持稳健持续，防范风险C.坚持促进公平，筑牢底线D.坚持治理创新，提质增效E.坚持系统集成，协同高效【答案】ABCDE2.基本医疗保险参保人员享受的医保待遇层次主要包括（）。A.基本医疗保险待遇B.大病保险待遇C.医疗救助待遇D.商业健康保险待遇E.公务员医疗补助【答案】ABC3.职工基本医疗保险个人账户的使用范围包括（）。A.支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用C.支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用D.支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品发生的由个人负担的费用E.购买商业健康保险【答案】ABCDE4.下列哪些情形，医保基金不予支付？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.体育健身、养生保健消费、健康体检【答案】ABCDE5.异地就医直接结算备案人员类型主要包括（）。A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊就医人员D.临时外出就医人员E.异地急诊抢救人员【答案】ABCDE6.医保基金“两定机构”指的是（）。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.定点体检机构D.定点养老机构E.定点康复机构【答案】AB7.2025年医保支付方式改革中，重点推行的多元复合式支付方式包括（）。A.按病种付费（DRG/DIP）B.按床日付费C.按人头付费D.按项目付费E.按服务单元付费【答案】ABC8.参保人员在就医购药时，应遵守的医保规定包括（）。A.持本人医保电子凭证或社保卡就医B.如实提供病情信息C.不得将本人的医保凭证交由他人使用D.不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品E.不得通过伪造医疗文书骗取医保基金【答案】ABCDE9.医保目录中，乙类药品在使用时，通常需要（）。A.患者全额自费B.患者先行自付一定比例（如10%-20%）C.剩余部分再按政策报销D.直接按比例报销E.必须经过专家审批【答案】BC10.医疗救助的对象通常包括（）。A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.纳入监测范围的农村易返贫致贫人口E.因病致贫重病患者【答案】ABCDE11.医保部门对定点医疗机构的考核指标包括（）。A.次均费用B.住院率C.药占比D.耗材占比E.患者满意度【答案】ABCDE12.集中带量采购（带量采购）给患者带来的实惠主要体现在（）。A.药品价格大幅降低B.降价药品质量有保障C.减轻患者药费负担D.提高医保基金使用效率E.彻底治愈疾病【答案】ABCD13.下列属于欺诈骗取医保基金行为的是（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据C.伪造、变造、隐匿、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料D.虚构医药服务项目E.指使参保人利用医保套取现金【答案】ABCDE14.职工医保门诊共济保障机制改革的主要内容有（）。A.改革职工医保个人账户计入办法B.规范个人账户使用范围C.建立健全普通门诊统筹保障机制D.加强监督管理E.取消个人账户【答案】ABCD15.参保人员办理异地就医备案后，报销政策通常遵循（）。A.执行就医地规定的医保目录范围B.执行参保地规定的起付线、报销比例和封顶线C.执行就医地规定的起付线、报销比例和封顶线D.执行参保地规定的医保目录范围E.由两地协商确定【答案】AB16.基本医疗保险基金的收入来源包括（）。A.单位缴纳B.个人缴纳C.财政补贴D.基金利息E.社会捐赠【答案】ABCD17.长期护理保险的待遇支付形式主要包括（）。A.护理服务费用B.护理用品费用C.护理人员津贴D.现金补贴（部分地区）E.住院医疗费用【答案】ABCD18.医保经办服务的“掌上办”、“网上办”渠道包括（）。A.国家医保服务平台APPB.国家医保服务平台网站C.地方政务服务APPD.微信/支付宝医保小程序E.电话办理【答案】ABCD19.关于医保基金的“收支两条线”管理，下列说法正确的有（）。A.基金收入纳入财政专户管理B.基金支出由财政专户拨付C.经办机构设立收入户和支出户D.经办机构可坐支现金E.确保基金安全【答案】ABCE20.2025年医保政策在支持中医药发展方面，可能采取的措施包括（）。A.将更多中成药纳入医保目录B.优化中医医疗服务价格项目C.对中医医疗机构倾斜支付政策D.推广中医优势病种按病种付费E.限制使用中医药【答案】ABCD三、判断题（共20题，每题1分）1.2025年，基本医疗保险将覆盖全体城乡居民，实现人人享有基本医疗保障。（）【答案】√2.参保人员可以在多家定点医疗机构同时开具同一种慢性病药物。（）【答案】×3.医保基金是群众的“救命钱”，任何单位和个人不得侵占、挪用。（）【答案】√4.定点医疗机构可以根据医院需要，随意调整医保目录内药品的自付比例。（）【答案】×5.职工医保参保人退休时，如果缴费年限不足，可以一次性补缴至规定年限后享受退休待遇。（）【答案】√6.城乡居民医保一旦断缴，断缴期间及补缴等待期内发生的医疗费用均可报销。（）【答案】×7.医保电子凭证是全国通用的医保身份识别二维码，不仅安全而且方便。（）【答案】√8.参保人员因打架斗殴受伤发生的医疗费用，医保基金应当予以支付。（）【答案】×9.“乙类药品”在进入医保报销时，通常需要参保人先自付一定比例，剩余部分再按政策报销。（）【答案】√10.异地就医直接结算必须先备案，后就医，否则无法直接报销。（）【答案】√11.医保部门对定点医药机构的违规行为，除了拒付费用外，还可以解除医保协议。（）【答案】√12.医保个人账户资金可以提取现金，用于日常消费。（）【答案】×13.大病保险不需要单独缴费，其资金从基本医保基金中划拨或由个人/集体缴费。（）【答案】√14.医保智能监控系统只是摆设，不会真正扣款。（）【答案】×15.参保人员转诊转院到上级医院，报销比例通常会降低。（）【答案】√16.医疗救助是对特困人员等困难群众提供的补充保障，没有起付线。（）【答案】√17.定点零售药店可以为参保人提供医保目录内的“米、面、油”等生活用品的刷卡服务。（）【答案】×18.按病种付费（DRG）旨在控制医疗费用不合理增长，促进医院规范诊疗行为。（）【答案】√19.参保人员死亡后，其家属应及时办理医保停保或注销手续，多划入的个人账户资金应退还。（）【答案】√20.2025年医保政策将完全取消门诊统筹，只保住院。（）【答案】×四、填空题（共15题，每题1分）1.我国基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险和__________。【答案】城乡居民基本医疗保险2.医保基金年度最高支付限额是指参保人在一个年度内，医保基金累计支付的最高数额，俗称__________。【答案】封顶线3.参保人员在定点医疗机构住院时，需先承担一定数额的费用，医保基金才开始支付，这部分费用称为__________。【答案】起付线4.国家医保局统一建立的新版医保药品目录，分为西药、中成药和__________三部分。【答案】中药饮片5.2025年，国家医保局将持续推进__________支付方式改革三年行动计划，实现统筹地区全覆盖。【答案】DRG/DIP6.医保电子凭证可以通过国家医保APP、微信、支付宝、商业银行等渠道__________。【答案】激活7.职工医保个人账户计入办法改革后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准一般为本人缴费基数的__________。【答案】2%8.城乡居民医保实行__________缴费制度，按年度缴纳费用。【答案】集中9.医保部门对定点医药机构进行协议管理，双方签订__________。【答案】医保服务协议10.医保基金使用监督管理坚持__________、政府监管、社会监督相结合的原则。【答案】安全第一11.参保人员跨省异地就医直接结算时，住院费用结算执行“就医地目录，参保地__________”。【答案】政策12.医疗救助基金来源包括财政拨款、彩票公益金和社会各界__________。【答案】捐赠13.对于临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，通过常规准入程序纳入__________。【答案】医保目录14.医保经办机构应当定期向社会公布医保基金的收入、支出、结余等情况，接受__________监督。【答案】社会15.2025年，将继续健全重大疾病医疗保险和救助制度，夯实__________托底保障功能。【答案】医疗救助五、简答题（共5题，每题5分）1.简述2025年职工医保门诊共济保障机制改革的主要内容及对参保人的意义。【答案】主要内容：(1)改革个人账户计入办法：在职职工个人账户仅由个人缴纳部分计入（通常为2%），单位缴纳部分全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。(2)拓展个人账户使用范围：允许个人账户资金用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。(3)建立健全普通门诊统筹：将普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，按比例支付。意义：(1)增强门诊共济保障功能，减轻参保人员门诊医疗费用负担。(2)提高医保基金使用效率，体现互助共济。(3)个人账户使用更灵活，实现了“家庭共济”。2.什么是DRG付费？它对规范医疗行为有什么作用？【答案】DRG（DiagnosisRelatedGroups）即按疾病诊断相关分组付费。它根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等因素，将临床特征相似、资源消耗相近的病例归入同一组，以组为单位打包确定医保支付标准。作用：(1)促使医院主动控制成本，避免过度检查、过度治疗和“大处方”。(2)激励医院提高诊疗效率，缩短平均住院日。(3)促进医疗机构加强内部管理和病案质量管理。(4)引导医疗资源合理配置，推动分级诊疗。3.参保人员异地就医直接结算的流程是什么？【答案】(1)先备案：参保人员通过国家医保服务平台APP、地方政务APP或线下经办机构办理异地就医备案手续，选择备案地和就医类型。(2)选定点：在备案地开通跨省异地就医直接结算的定点医疗机构中选择就医。(3)持卡码就医：参保人员在就医时，必须持医保电子凭证或社会保障卡。(4)结算：出院或门诊结算时，只需支付个人自付部分，医保报销部分由医保经办机构与医疗机构直接结算。4.医保基金“不予支付”的范围主要有哪些？【答案】(1)应当从工伤保险基金中支付的。(2)应当由第三人负担的（医疗费用依法应由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由医保基金先行支付后追偿）。(3)应当由公共卫生负担的（如疫苗接种、传染病防治等）。(4)在境外就医的。(5)体育健身、养生保健消费、健康体检。(6)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用（如美容整形、非功能性整容矫形手术等）。5.简述欺诈骗取医保基金的法律责任。【答案】(1)行政责任：由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；解除医保服务协议；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。(2)刑事责任：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于诈骗公私财物行为，数额较大构成诈骗罪的，依法追究刑事责任，最高可判处无期徒刑。(3)信用惩戒：将欺诈骗保行为纳入失信名单，实施联合惩戒。六、案例分析题（共3题，每题10分）1.职工李某，2025年在某三甲医院住院治疗。总费用为30000元，其中甲类药品费用10000元，乙类药品费用10000元（自付比例20%），丙类（自费）药品费用5000元，诊疗项目及服务设施费用5000元（均为甲类）。该地职工医保住院政策为：起付线1000元，封顶线10万元，在职职工报销比例85%。请计算李某本次住院医保基金报销金额是多少？个人自付金额是多少？（请列出计算步骤）【答案】计算步骤如下：(1)确定纳入医保报销范围的费用（剔除丙类自费药）：纳入报销费用=总费用-丙类药品费用=30000-5000=25000元。(2)计算乙类药品先行自付金额：乙类先行自付=乙类药品费用×20%=10000×0.2=2000元。(3)计算符合报销政策的基数（起付线以上部分）：首先，从纳入报销费用中扣除乙类先行自付部分（这部分需个人承担，不进入统筹报销）：剩余可统筹部分=25000-2000=23000元。然后，扣除起付线：进入统筹报销计算基数=23000-1000=22000元。(4)计算医保基金报销金额：报销金额=进入统筹报销计算基数×报销比例=22000×85%=18700元。(5)计算个人自付总金额：个人自付=总费用-报销金额=30000-18700=11300元。或者分步计算：个人自付=起付线(1000)+乙类先行自付(2000)+丙类药(5000)+(进入统筹部分×个人自付比例15%)=1000+2000+5000+(22000×0.15)=8000+3300=11300元。答