2025年版乳腺癌诊疗指南

2025年版乳腺癌诊疗指南一、筛查与早诊1.风险分层筛查基于年龄、家族史、乳腺密度、既往乳腺疾病史等维度建立个体化风险分层模型。对于一般风险人群，40~69岁每1~2年行乳腺超声联合乳腺X线摄影检查，70岁及以上每2年1次，可适当放宽检查频次；高危人群（如携带BRCA1/2致病性突变、一级亲属50岁前患乳腺癌、既往乳腺导管/小叶中重度不典型增生或小叶原位癌病史等）提前至30岁启动筛查，每年1次乳腺磁共振成像（MRI）联合乳腺超声检查，必要时增加乳腺X线摄影。乳腺密度为致密型的一般风险人群，在X线摄影基础上常规联合超声，若仍存在可疑征象，补充MRI检查。2.早诊指标优化推广乳腺X线摄影人工智能辅助诊断系统，提升微小钙化灶及结构扭曲的识别效率，对于BI-RADS3类病灶，缩短随访间隔至6个月，连续2次随访无变化可降级至BI-RADS2类；新增血浆微小核糖核酸（miRNA）、循环肿瘤细胞（CTC）等液体活检指标作为早诊补充手段，对影像学阴性但存在高危因素的人群，若miRNA指标异常，建议进一步行MRI检查。乳腺导管内乳头状瘤伴上皮不典型增生患者，每年1次乳腺导管镜检查，及时发现导管内早期癌变。二、病理诊断1.组织学诊断规范粗针穿刺活检为术前病理诊断首选方式，对于不可触及的乳腺病灶，在超声、钼靶或MRI引导下进行定位穿刺，穿刺组织标本需包含足够的间质成分，以准确评估肿瘤浸润情况。浸润性乳腺癌病理报告需明确组织学类型、分级、肿瘤大小（T分期）、淋巴结转移情况（N分期）、脉管癌栓、神经侵犯、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）表达状态及Ki-67增殖指数。其中ER、PR检测采用免疫组化法，阳性判定标准为细胞核阳性细胞比例≥1%；HER2检测优先采用免疫组化，结果为3+时判定为阳性，2+时需行荧光原位杂交（FISH）或显色原位杂交（CISH）验证，结果为0或1+时判定为阴性；Ki-67增殖指数采用阳性细胞比例中位数作为临界值，≥20%定义为高表达。2.分子分型精准化在传统LuminalA型、LuminalB型、HER2过表达型、三阴性乳腺癌（TNBC）四分型基础上，细化分子亚型：将LuminalB型进一步分为LuminalB-HER2阴性型（Ki-67≥20%或PR阴性）和LuminalB-HER2阳性型；TNBC新增基底样型、免疫调节型、间质型、管腔雄激素受体型四个亚型，通过RNA测序或免疫组化标志物（CK5/6、EGFR、AR等）进行区分，其中基底样型TNBC推荐行BRCA1/2基因检测，免疫调节型TNBC优先考虑免疫治疗。新增HER2低表达亚型定义：HER2免疫组化1+或2+且FISH阴性，此类患者治疗方案需与HER2阴性及HER2阳性患者区分。三、外科治疗1.手术指征与术式选择早期乳腺癌（0~Ⅱ期）优先考虑保乳手术，保乳手术指征调整为：肿瘤直径≤3cm（若肿瘤直径3~5cm，经新辅助治疗后肿瘤缩小至3cm以下且乳房体积足够，也可行保乳手术），乳房与肿瘤体积比>4:1，肿瘤为单病灶且距乳头乳晕复合体距离≥2cm。保乳手术需保证切缘阴性，切缘定义为肿瘤边缘与手术切缘的距离≥2mm，若切缘阳性，需再次手术扩大切除，若无法达到切缘阴性，改行乳房切除术。腋窝淋巴结处理方面，前哨淋巴结活检（SLNB）为临床腋窝淋巴结阴性患者的标准术式，前哨淋巴结转移1~2枚且未行腋窝淋巴结清扫的患者，术后可行腋窝区域放疗替代清扫；前哨淋巴结转移≥3枚患者，需行腋窝淋巴结清扫。2.乳房重建技术优化即刻乳房重建优先选择自体组织重建，对于乳房体积较小且无胸壁放射性损伤病史的患者，可选择假体联合自体脂肪填充重建；新增穿支皮瓣乳房重建技术，如腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）、股前外侧穿支皮瓣（ALT），减少供区损伤，提升重建乳房美观度。术前需通过CT血管造影（CTA）评估穿支血管走行及管径，确保皮瓣血供充足。对于接受放疗的患者，延迟乳房重建需在放疗结束后1~2年进行，重建前需评估胸壁皮肤弹性及血供情况，避免出现重建皮瓣坏死。四、系统治疗1.内分泌治疗Luminal型乳腺癌患者术后内分泌治疗时长根据复发风险分层：低危患者（淋巴结阴性、肿瘤直径≤2cm、ER/PR高表达、Ki-67<14%）行5年他莫昔芬或芳香化酶抑制剂（AI）治疗；中危患者（淋巴结阴性但肿瘤直径>2cm或Ki-67≥14%，或1~3枚淋巴结转移）行5年AI治疗，之后可考虑延长2~3年AI治疗；高危患者（≥4枚淋巴结转移）行5年他莫昔芬联合卵巢功能抑制（OFS）治疗，之后序贯5年AI治疗。新增选择性雌激素受体下调剂（SERD）作为内分泌治疗耐药后选择，对于他莫昔芬耐药的绝经前患者，更换为SERD联合OFS治疗；AI耐药的绝经后患者，选择SERD联合CDK4/6抑制剂治疗。晚期Luminal型乳腺癌患者，若存在内脏危象，优先考虑内分泌治疗联合化疗，待疾病控制后再转为单纯内分泌维持治疗。2.抗HER2治疗HER2阳性早期乳腺癌患者，术前新辅助治疗推荐曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶治疗，持续6~8个周期，治疗后达到病理完全缓解（pCR）的患者，术后继续双靶治疗至1年；未达到pCR的患者，术后更换为T-DM1治疗1年。晚期HER2阳性乳腺癌患者，一线治疗首选曲妥珠单抗、帕妥珠单抗联合多西他赛；二线治疗选择T-DM1或德曲妥珠单抗（T-DXd）；三线及以上治疗可选择妥卡替尼联合曲妥珠单抗及卡培他滨。HER2低表达晚期乳腺癌患者，推荐T-DXd单药治疗，若存在HR阳性，可联合内分泌治疗。新增HER2突变型乳腺癌治疗方案，对于HER2exon20插入突变的患者，选择奈拉替尼或吡咯替尼治疗。3.化疗与免疫治疗早期TNBC患者，术前新辅助化疗推荐蒽环类联合紫杉类方案（AC-T），对于淋巴结阳性或肿瘤直径>2cm的患者，可联合卡铂治疗；若新辅助化疗后未达到pCR，术后加用卡培他滨治疗6~8个周期。晚期TNBC患者，一线治疗推荐白蛋白紫杉醇联合PD-1/PD-L1抑制剂，若PD-L1表达阳性（CPS≥10），免疫治疗可延长至2年；二线治疗选择吉西他滨联合顺铂，或奥拉帕利（BRCA突变患者）。三阴性乳腺癌患者均需行BRCA1/2基因检测，BRCA突变的早期患者，术后可考虑奥拉帕利辅助治疗1年；BRCA突变的晚期患者，优先选择PARP抑制剂治疗。新增肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）治疗作为晚期TNBC的后线治疗手段，对于化疗及免疫治疗耐药的患者，可考虑TIL细胞输注治疗。五、放射治疗1.早期乳腺癌放疗规范保乳术后放疗常规采用全乳放疗，总剂量为40~42.5Gy，分15~16次完成，或50Gy分25次完成；对于肿瘤直径≤2cm、切缘阴性、淋巴结阴性的低危患者，可采用部分乳腺短程放疗，总剂量30Gy分5次完成，仅照射肿瘤瘤床区域。乳房切除术后放疗指征调整为：≥4枚淋巴结转移，或1~3枚淋巴结转移但存在脉管癌栓、Ki-67≥20%等高危因素，放疗范围包括胸壁、锁骨上及腋窝淋巴结区域，总剂量50Gy分25次完成。新增术中放疗作为保乳术后放疗的替代方案，对于单病灶、切缘阴性的早期患者，术中给予瘤床区域20Gy单次照射，术后无需追加全乳放疗。2.晚期乳腺癌放疗晚期乳腺癌骨转移患者，优先采用立体定向体部放疗（SBRT），对于椎体转移患者，单次剂量8~10Gy，总剂量24~30Gy，避免脊髓受量超过10Gy/3次；对于病理性骨折高风险的骨转移灶，在放疗前进行骨水泥成形术，预防骨折发生。脑转移患者，若无明显颅内压增高症状，行SBRT治疗，单次剂量15~20Gy，总剂量30~40Gy；若脑转移灶≥3个，行全脑放疗联合SBRT推量，全脑放疗总剂量30Gy分10次，SBRT推量剂量10Gy/次，共2次。新增肾上腺转移灶放疗方案，采用SBRT治疗，总剂量36~40Gy分6~8次，有效控制局部病灶，减少肾上腺功能损伤。六、晚期乳腺癌姑息治疗与随访1.姑息治疗规范晚期乳腺癌患者需早期启动姑息治疗，疼痛患者采用三阶梯止痛方案，对于骨转移引起的中重度疼痛，在口服阿片类药物基础上，联合骨改良药物（地舒单抗或唑来膦酸）治疗，每4周1次；若疼痛控制不佳，行局部放疗。恶性胸腔积液患者，采用胸腔置管引流联合滑石粉胸膜固定术，减少积液复发。新增心理评估与干预，每2个月对患者进行一次抑郁、焦虑评分，对于评分异常的患者，联合心理医师进行认知行为治疗，改善患者生活质量。2.随访方案调整早期乳腺癌患者术后前2年每3个月随访1次，3~5年每6个月随访1次，5年以上每年随访1次；随访内容包括乳腺超声、胸片、腹部超声及肿瘤标志物（CEA、CA15-3），每年1次乳腺钼靶检查；对于HER2阳性患者，每年1次心脏超