2026年医保保障基金使用监督管理条例知识核心考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识核心考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据2025年修订发布、2026年1月1日正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用监督管理实行的基本原则是（）A.政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合B.经办监管、机构自律、群众举报、失信惩戒相结合C.行政监管、司法衔接、行业约束、公众监督相结合D.部门联动、社会参与、机构自查、个人承诺相结合2.统筹地区（）对本行政区域内医疗保障基金使用监督管理工作负属地责任，统筹协调本行政区域基金监管工作，加强基金监管能力建设，健全工作机制。A.医疗保障行政部门B.县级以上人民政府C.医疗保障经办机构D.卫生健康行政部门3.定点医药机构应当定期向社会公开医药服务相关信息，接受社会监督，下列不属于应当公开的信息范围的是（）A.医药费用总金额、次均费用水平B.医保基金支付总额、次均支付金额C.医务人员职称、薪酬福利明细D.药品、医用耗材、医疗服务项目收费标准4.按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值（DIP）付费模式下，下列定点医疗机构实施的行为属于欺诈骗取医疗保障基金支出的是（）A.为符合住院指征的参保人员按规范办理住院登记B.通过调整疾病诊断编码、低码高编、高套分组获取额外医保基金支付C.对参保人员开展与疾病诊断相关的必要检查、合理用药D.按规定向参保人员收取个人自付、自费部分费用5.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，主动出示接受查验，下列行为不属于欺诈骗保的是（）A.将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用B.冒用家属医疗保障凭证购药用于本人慢性病治疗C.持本人医疗保障凭证在定点零售药店凭处方购买医保目录内处方药D.转卖使用医保基金购买的药品获取非法利益6.统筹地区医疗保障经办机构应当对定点医药机构开展日常现场检查，对定点零售药店的年度现场检查覆盖率不得低于（）A.10%B.20%C.30%D.50%7.公民、法人和其他组织举报欺诈骗取医疗保障基金行为，经查实涉案金额10万元以上的，最高可给予涉案金额（）的现金奖励，单次奖励最高限额为20万元。A.3%B.5%C.8%D.10%8.定点医药机构通过虚构医药服务、串换项目等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，并处（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下9.定点医药机构无正当理由连续（）个月未发生医疗保障基金结算业务的，医疗保障经办机构可以中止与其签订的医疗保障服务协议。A.3B.6C.9D.1210.参保人员跨省异地就医过程中涉嫌欺诈骗取医疗保障待遇的，由（）医疗保障行政部门负责牵头查处，参保地医疗保障行政部门配合做好相关工作。A.参保地B.就医地C.国家医疗保障局指定D.参保地和就医地共同11.医疗保障行政部门应当依托全国统一的医疗保障信息平台，建立健全（）的智能监控制度，对基金使用进行全流程、全环节动态监控，及时发现、处置违规行为。A.事前提醒、事中审核、事后追责B.事前预警、事中管控、事后核查C.事前告知、事中监督、事后处罚D.事前防控、事中干预、事后处置12.（）应当加强医药行业自律，规范医药服务行为，健全行业自律规范和约束机制，引导定点医药机构依法、合理使用医疗保障基金。A.医疗保障经办机构B.医药卫生行业协会C.定点医药机构主管部门D.卫生健康行政部门13.医疗保障行政部门应当每年向社会公开本行政区域医疗保障基金监管相关信息，下列不属于公开范围的是（）A.基金总体收支、结余情况B.年度查处的欺诈骗保案件数量、涉案金额C.定点医药机构单个参保人员的医保支付明细D.举报奖励发放情况、失信联合惩戒对象名单14.参保人员通过冒用他人凭证、虚构诊疗事实等方式骗取医疗保障待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，同时责令暂停其（）医疗费用联网结算。A.3个月以上12个月以下B.1个月以上6个月以下C.1年以上3年以下D.3年以上5年以下15.医疗保障行政部门开展监督检查时，监督检查人员不得少于（）人，并且应当出示行政执法证件，严格遵守执法程序。A.1B.2C.3D.416.医疗保障基金支付的医药费用应当符合法定范围和标准，下列不属于基金支付前提条件的是（）A.符合医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准B.符合定点医药机构自主定价的收费标准C.符合诊疗规范、属于参保人员本人就医产生的必要费用D.在定点医药机构发生（急诊、抢救除外）17.定点医药机构应当建立健全医疗保障基金使用内部管理制度，明确（）负责基金使用日常管理、自查自纠等工作，定期组织开展医保政策培训。A.专门机构或者专职人员B.机构主要负责人C.财务部门D.医务（药学）部门18.医疗保障行政部门组织开展飞行检查时，被检查单位应当配合检查，如实提供相关资料，拒绝、拖延提供资料或者提供虚假资料的，处（）的罚款。A.1万元以上5万元以下B.2万元以上10万元以下C.5万元以上20万元以下D.10万元以上50万元以下19.欺诈骗取医疗保障基金金额达到（）以上，符合诈骗罪立案标准的，医疗保障行政部门应当及时移送公安机关，依法追究刑事责任。A.3000元B.5000元C.1万元D.2万元20.《医疗保障基金使用监督管理条例》适用于下列哪类医疗保障基金的使用监督管理？（）A.基本医疗保险（含生育保险）基金B.医疗救助基金、大病保险基金C.公务员医疗补助、企业补充医疗保险等其他医疗保障基金D.以上都是二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.定点医疗机构不得实施下列哪些欺诈骗取医疗保障基金支出的行为？（）A.分解住院、挂床住院，诱导不符合住院指征的参保人员住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和医疗服务设施，将非医保支付范围的费用纳入基金结算D.为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益提供便利2.医疗保障经办机构应当履行的基金使用管理职责包括（）A.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，定期开展基金运行风险评估B.与定点医药机构开展协商谈判，签订医疗保障服务协议，明确双方权利义务C.定期对定点医药机构履行服务协议情况进行考核，依据协议约定对违规行为作出处理D.对欺诈骗保行为作出行政处罚决定3.参保人员在医疗保障基金使用过程中依法享有的权利包括（）A.按规定享受相应的医疗保障待遇B.对医疗保障基金使用提出意见和建议C.查询、核对本人的缴费记录、待遇享受记录D.要求定点医药机构提供符合要求的医药服务，查询本人的费用明细4.医疗保障行政部门开展监督检查时，可以依法采取下列哪些措施？（）A.进入被检查单位的诊疗场所、办公场所、经营场所开展现场检查B.询问有关单位和个人，要求其对与基金使用相关的问题作出说明C.查阅、记录、复制与基金使用相关的病历、处方、费用单据、会计凭证、电子信息等资料D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存5.下列属于医疗保障严重失信行为，应当纳入全国医疗保障失信名单，实施跨部门联合惩戒的是（）A.定点医药机构骗取医保基金金额累计达到5万元以上B.参保人员骗取医保待遇金额累计达到1万元以上C.拒绝、阻碍医疗保障行政部门依法开展监督检查，造成严重后果D.连续两次被医疗保障经办机构中止医疗保障服务协议6.DRG/DIP付费模式下，定点医疗机构实施的下列行为属于违规行为的是（）A.低码高编、高套疾病分组，骗取额外医保基金支付B.推诿重症参保患者、降低服务标准，减少必要的诊疗服务C.将应当纳入住院结算的费用分解到门诊，要求参保人员自费支付D.按临床路径规范开展诊疗，合理控制医疗成本7.跨省异地就医监管工作中，就医地医疗保障行政部门应当履行的职责包括（）A.对属地定点医药机构的异地就医服务行为开展日常监管B.查处异地就医过程中发生的欺诈骗保行为C.及时向参保地医疗保障行政部门通报异地就医违规查处情况D.负责异地就医费用的结算审核、疑点数据核查8.公民、法人和其他组织举报欺诈骗取医疗保障基金行为，符合下列哪些条件的，可以获得举报奖励？（）A.有明确的被举报对象和具体的违法违规事实B.举报情况经查证属实，已经造成医保基金损失或者存在基金损失风险C.举报人提供的线索是医疗保障部门尚未掌握的D.举报人必须为当地参保人员9.定点零售药店实施的下列行为属于欺诈骗取医疗保障基金支出的是（）A.盗刷医疗保障凭证为参保人员结算保健品、食品、日用品等非药品费用B.串换药品品种，将非医保目录内药品按医保目录内药品结算C.为参保人员套取医疗保障基金现金，返还刷卡手续费D.按医师处方为参保人员配售医保目录内处方药，按规定结算费用10.医疗保障基金使用监督管理应当坚持的基本原则包括（）A.以人民健康为中心，保障参保人员合法权益B.合法、安全、公开、便民，提升基金使用效益C.谁审批、谁监管，谁主管、谁监管，压实各方责任D.预防为主、防治结合，提升医疗服务质量三、判断题（共10题，每题1分，共10分。对的在括号内打√，错的打×）1.定点医药机构可以根据参保人员的要求，将不属于医保支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。（）2.参保人员将本人医疗保障凭证借给直系亲属使用看病购药，不属于欺诈骗保行为，不需要承担法律责任。（）3.医疗保障经办机构可以依据服务协议约定，对定点医药机构的违规行为扣除违约金、暂停相关科室或者人员的医保结算资格。（）4.医疗保障行政部门查处欺诈骗保案件过程中，应当对举报人的信息予以保密，不得泄露举报人相关信息。（）5.定点医疗机构为参保人员提供免费体检，诱导参保人员住院获取医保基金支付，不属于欺诈骗保行为。（）6.参保人员骗取医疗保障待遇的，除了退回骗取的基金、缴纳罚款外，还会被暂停3个月至12个月的医疗费用联网结算。（）7.医疗救助基金、大病保险基金不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》的监管适用范围。（）8.医疗保障智能监控发现的基金使用疑点数据，定点医药机构应当在规定时限内作出合理解释并提供佐证资料，逾期未提供的视为违规。（）9.医药卫生行业协会可以对定点医药机构的医疗保障基金使用行为进行行业约束，对违规的机构实施行业惩戒。（）10.医疗保障行政部门工作人员在监管工作中泄露被检查单位商业秘密、参保人员个人隐私的，依法给予处分，构成犯罪的依法追究刑事责任。（）四、案例分析题（共1题，12分）2026年3月，某市医疗保障局开展DRG付费专项飞行检查，查实某二级甲等综合医院2025年11月至2026年2月期间存在两类违规行为：一是对132名入院诊断为“急性上呼吸道感染”的参保住院患者，擅自将疾病诊断编码修改为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”，高套DRG分组，累计多获取医疗保障基金支付136.2万元；二是为降低DRG组次均费用，将227名住院参保患者的共计362.8万元药品、检查费用分解到门诊，要求参保人员自行自费支付，未纳入住院费用结算，损害参保人员合法权益。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答下列问题：1.该医院的两类行为分别违反了哪些法定规定？（6分）2.医疗保障行政部门应当对该医院作出哪些处理处罚？（6分）五、简答题（共1题，8分）请简述2026年施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》中，定点医药机构在医疗保障基金使用过程中应当履行的核心义务。参考答案一、单项选择题1.A2.B3.C4.B5.C6.C7.B8.B9.B10.B11.B12.B13.C14.A15.B16.B17.A18.B19.B20.D二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABC10.ABC三、判断题1.×2.×3.√4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.√四、案例分析题参考答案1.两类行为的违法违规依据：（1）低码高编、高套DRG分组骗取医保基金的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条规定，属于“通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出”的法定欺诈骗保情形。（2）分解住院费用、要求参保人员自费支付应当纳入医保结算费用的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，属于“分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”“拒绝、推诿或者刁难参保人员接受合理医药服务”的违规情形，侵害了参保人员的医保待遇权益。2.处理处罚措施：（1）责令该医院退回骗取的医疗保障基金136.2万元；（2）针对欺诈骗保行为，结合违法情节处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，按情节较重标准处3倍罚款共计408.6万元；（3）针对分解费用侵害参保人员权益的行为，责令立即改正，给予警告，督促医院向相关参保人员退还违规收取的自费费用；（4）约谈医院法定代表人、主要负责人及医保管理部门负责人，责令限期整改3个月，整改期间暂停该院呼吸内科等涉及违规科室的医保基金结算资格；（5）将该院的违规行