2026年医疗机构医保知识考试题库及答案

2026年医疗机构医保知识考试题库及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构应当对哪类人员定期开展医保政策培训？A.医保经办岗位人员B.全体医务人员C.临床执业医师D.行政后勤管理人员答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确要求，定点医疗机构应当定期对全体医务人员开展医保政策培训，提升全员合规意识。2.职工医保门诊共济保障机制改革后，统筹地区职工医保门诊统筹起付标准，原则上按照当地上年度城镇单位就业人员年平均工资的多少比例确定？A.1%左右B.3%左右C.5%左右D.10%左右答案：A解析：国家医保局关于门诊共济改革的指导意见明确，门诊统筹起付标准原则上不超过当地上年度城镇单位就业人员年平均工资的1%，整体起付线设置贴合职工门诊就医负担实际。3.DRG/DIP付费方式下，下列哪项费用不纳入基本医保统筹基金DRG/DIP付费范围？A.参保人住院发生的合规医疗费用B.日间手术住院发生的合规医疗费用C.院前急诊抢救留观并收住入院的医疗费用D.参保人自行购买的院外抗肿瘤靶向药品费用答案：D解析：DRG/DIP付费覆盖定点医疗机构内发生的住院相关合规费用，院外自行购买的药品费用不属于医疗机构医保结算范围，不纳入DRG/DIP付费。4.跨省异地就医住院费用直接结算，执行下列哪项规则？A.就医地目录、参保地政策B.参保地目录、就医地政策C.就医地目录、就医地政策D.参保地目录、参保地政策答案：A解析：我国跨省异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策、直接结算”的管理规则，即药品、耗材、诊疗项目范围执行就医地规定，起付线、报销比例、最高支付限额等待遇政策执行参保地规定。5.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医保经办机构受理医疗机构定点申请后，应当自受理之日起多少个工作日内完成现场评估？A.30个工作日B.45个工作日C.60个工作日D.90个工作日答案：B解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十条明确规定，评估工作应当自受理申请之日起45个工作日内完成，特殊情况可延长15个工作日。6.医保基金飞行检查过程中，被检查医疗机构拒绝提供检查所需材料或者提供虚假材料的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》应当处多少罚款？A.1万元以上5万元以下B.2万元以上10万元以下C.5万元以上20万元以下D.10万元以上30万元以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条规定，拒绝、阻碍医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假材料的，责令改正，处2万元以上10万元以下的罚款。7.职工医保个人账户可共济使用的范围，不包括下列哪项内容？A.支付参保人本人在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.支付参保人配偶在定点零售药店购买处方药的费用C.支付参保人子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费D.支付参保人父母在养生保健机构的保健消费费用答案：D解析：根据国家职工医保个人账户改革政策，个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、定点零售药店购药的个人负担费用，也可用于缴纳城乡居民基本医保个人缴费，不得用于支付保健消费等非医疗保障范围的支出。8.DIP（按病种分值付费）的核心分组依据是？A.住院总费用B.主要疾病诊断加治疗操作C.疾病并发症情况D.患者年龄基础疾病情况答案：B解析：DIP付费是以出院病历的主要诊断和主要治疗操作作为核心分组依据，基于大数据统计形成病种分值，实现按病种付费的付费方式。9.目前我国城乡居民大病保险对合规医疗费用的报销比例，政策要求最低不低于？A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B解析：国家医保局巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的相关政策明确，城乡居民大病保险报销比例稳定在60%以上。10.参保人员跨省异地就医直接结算普通门诊费用，起付线、报销比例等待遇标准执行哪地政策？A.就医地B.参保地C.居住地D.户籍地答案：B解析：跨省异地就医直接结算中，目录标准执行就医地，待遇标准执行参保地，因此普通门诊待遇标准由参保地确定。11.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构违规使用医保基金造成基金损失的，责令退回基金，并处造成损失金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上10倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过违规方式使用医疗保障基金造成基金损失的，责令退回，处造成损失金额2倍以上5倍以下的罚款。12.下列哪种行为属于定点医疗机构合规医保服务行为？A.将非医保支付的项目串换为医保支付项目结算B.按照诊疗规范为参保人提供合理必要的医药服务C.分解住院降低次均费用套取医保基金D.允许非参保人员冒用参保人身份结算医保费用答案：B13.国家组织药品集中带量采购中选药品，对参保患者的报销政策是？A.中选药品降价后按当地医保政策正常报销B.中选药品全额报销，不需要个人负担C.中选药品全额自付，医保不报销D.中选药品报销比例比非中选药品低10%答案：A解析：国家组织药品集采的核心是降低药品价格，中选药品降价后按正常医保政策报销，不改变报销规则，有效降低患者负担。14.定点医疗机构发生骗取医保基金行为，情节特别严重的，医保经办机构应当作出哪项处理？A.约谈主要负责人B.暂停医保服务3个月C.解除定点服务协议D.处1万元罚款答案：C解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，骗保情节严重的，解除定点服务协议，吊销定点资格。15.门诊慢特病跨省异地就医直接结算，执行哪种规则？A.就医地目录、参保地待遇B.参保地目录、就医地待遇C.全国统一目录、全国统一待遇D.就医地目录、就医地待遇答案：A解析：门诊慢特病跨省直接结算同样遵循“就医地目录、参保地待遇”的规则。二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构应当履行的医保基金管理义务包括哪些？A.建立医疗保障基金使用内部管理制度B.配备专门机构或者专兼职人员负责医保管理工作C.定期开展医保政策培训，对全体医务人员进行合规教育D.按规定向医保经办机构报送医保基金使用相关数据和材料E.主动公开参保人医药费用明细清单，接受社会监督答案：ABCDE解析：以上均为《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定的定点医疗机构法定义务。2.职工医保门诊共济保障机制改革后，职工门诊统筹基金的支付范围包括？A.参保人在定点医疗机构普通门诊就医发生的合规医疗费用B.参保人纳入门诊保障的慢性病、特殊疾病门诊发生的合规费用C.符合规定的参保人在定点零售药店购买处方药发生的费用D.参保人住院期间发生的门诊检查费用E.参保人健康体检发生的费用答案：ABC解析：住院期间的门诊费用已经纳入住院费用统筹支付，体检费用不属于基本医保支付范围，因此DE不纳入门诊统筹支付范围。3.DRG/DIP付费改革后，定点医疗机构应当强化哪些内部管理工作适配改革要求？A.强化病历质量管理，提升疾病诊断和手术操作编码准确性B.规范诊疗行为，严禁分解住院、挂床住院、推诿重症患者等违规行为C.建立成本管控机制，在保障医疗质量的前提下合理降低诊疗成本D.落实结余留用政策，建立合理的内部激励分配机制E.优先选用医保目录内产品、国家集采中选产品，降低不必要的费用支出答案：ABCDE4.下列哪些行为属于医疗机构欺诈骗取医疗保障基金的行为？A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药，提供虚假证明材料B.伪造、变造、隐匿、涂改病历、费用凭证等相关资料C.虚构医药服务项目，虚记费用套取医保基金D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将非医保支付项目转为医保支付E.将应当由个人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围答案：ABCDE解析：以上行为均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确列举的欺诈骗取医保基金行为。5.截至2025年底，我国跨省异地就医直接结算已经实现全国覆盖的范围包括？A.住院医疗费用B.普通门诊医疗费用C.门诊慢特病医疗费用D.定点零售药店购药费用E.养生保健消费费用答案：ABCD解析：养生保健消费不属于基本医保支付范围，因此不纳入跨省直接结算范围，其余四类均已实现全国定点机构覆盖。6.定点医疗机构使用自费项目时，应当遵守下列哪些规定？A.使用医保目录外的药品、耗材、服务项目，应当事先告知参保人或者其近亲属，征得同意B.大额自费项目应当签署书面知情同意书C.紧急抢救无法联系到患者或近亲属的，可按照诊疗规范先行处置，不需要提前征得同意D.所有自费项目都必须进行书面告知，口头告知一律无效E.小额自费耗材不需要提前告知，可直接使用答案：ABC解析：对于常规小额自费项目，可通过院内公示、口头告知等方式履行告知义务，并非所有项目都必须书面告知，因此DE错误。7.下列医疗费用中，不纳入基本医疗保险基金支付范围的有？A.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.应当由公共卫生负担的医疗费用D.在境外就医发生的医疗费用E.参保人在异地就医发生的合规医疗费用答案：ABCD解析：《中华人民共和国社会保险法》明确规定上述四类费用不纳入基本医保支付范围，异地合规医疗费用可按规定报销。8.医保基金飞行检查中，检查机构可采取哪些检查方式开展工作？A.调取医疗机构病历、财务凭证、费用结算数据B.询问医疗机构相关工作人员、参保患者C.现场检查医疗机构HIS系统、PACS系统、医保结算系统D.复制、留存医疗机构电子数据、纸质资料E.对相关询问内容制作笔录，固定违法证据答案：ABCDE三、判断题1.定点医疗机构只要总的医保费用不超总额，串换项目不会违规，不需要承担责任。（）答案：错解析：串换药品、诊疗项目属于明确的违规行为，无论费用是否超总额，都属于违规，应当承担相应责任。2.职工医保个人账户结余资金可用于支付参保人配偶、父母、子女的个人负担医疗费用，符合国家政策规定。（）答案：对3.DRG付费情况下，医疗机构为了控制成本减少必要诊疗服务，不违反医保规定。（）答案：错解析：DRG付费改革禁止医疗机构为控费降低服务质量，减少必要诊疗服务属于违规行为。4.参保人员办理异地就医备案后，不能再回参保地就医直接结算。（）答案：错解析：异地就医备案不影响参保人回参保地享受医保待遇，参保人可正常回参保地就医结算。5.医疗保障基金是全体参保人员共有的公共资金，任何单位和个人不得侵占、挪用。（）答案：对6.定点医疗机构可以将本单位职工福利、单位团建费用串换为诊疗项目纳入医保结算。（）答案：错解析：该行为属于套取医保基金的骗保行为，严重违反医保规定。7.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式。（）答案：对8.医疗机构没有主动骗保，只是不合理使用基金造成损失，不需要承担法律责任。（）答案：错解析：不合理使用医保基金造成基金损失的，同样需要承担退回基金、罚款等法律责任。9.门诊统筹基金可以重复支付参保人住院期间发生的门诊费用。（）答案：错解析：参保人住院期间发生的门诊费用已经纳入住院费用统筹支付，门诊统筹不得重复支付。10.国家鼓励医疗机构主动开展医保基金使用内部自查，对自查发现问题主动退回违规基金的，可依法从轻或者减轻处罚。（）答案：对四、案例分析题案例：某二级定点综合医院，2025年医保年度考核中，医保行政部门核查发现以下问题：1.骨科开展髋关节置换手术中，有12例手术将患者实际使用的收费较低的国产关节假体，串换为收费较高的进口关节假体进行医保结算，涉及医保基金支出12.8万元；2.内科对35名高血压、糖尿病慢性病患者，将一次连续住院治疗拆分为两次住院结算，套取住院起付线统筹基金报销，涉及基金3.2万元；3.体检中心承接单位集体体检项目，将不属于医保支付范围的2.1万元体检费用，串换为血常规、肝肾功能等常规诊疗项目，纳入医保基金结算；4.该院医保科近2年未组织过全体医务人员医保政策培训，也未建立完整的医保基金使用内部管理制度，医保管理岗位人员为兼职，未明确岗位职责。问题：（1）该院存在哪些违规行为？（2）结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，说明应当对该院作出哪些处理？答案：（1）该院存在四类违规行为：①欺诈骗取医保基金行为，包括串换医用耗材套取差价、串换非医保支付的体检项目为医保诊疗项目套取基金两类骗保行为；②违反医保付费管理规定，通过分解住院套取统筹基金，造成医保基金损失；③未按规定履行定点医疗机构法定管理义务，未建立医保基金内部管理制度，未定期开展全员医保政策培训，不符合定点医疗机构管理要求。（2）具体处理如下：①责令该院全额退回违规使用的医保基金合计18.1万元；②针对违规造成的基金损失，处2倍以上5倍以下罚款，结合违法情节，可处3倍罚款合计54.3万元；③对该院主要负责人处1万元以上2万元以下罚款；④约谈该院法定代表人、医保分管负责人，责令限期3个月完成整改，整改期间暂停骨科、体检中心两个违规科室的医保联网结算；⑤若该院整改不合格或者违规情节严重，解除该院医保定点服务协议，由医保行政部门吊销其定点资格，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法吊销执业资格。五、简答题1.简述定点医疗机构在医保基金使用管理中的主体责任。答案：定点医疗机构是医保基金使用管理的责任主体，主体责任主要包括：①建立健全医保基金使用内部管理制度，明确医保管理岗位职责，配备专兼职医保管理人员负责日常医保管理；②定期组织开展全体医务人员医保政策培训和合规教育，提升全员医保合规意识，确保医务人员熟悉掌握医保管理各项规定；③严格执行医保支付范围、支付标准、诊疗规范、收费标准等各项规定，接诊时主动核验参保人员医疗保障凭证，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；④落实自费项目知情告知制度，使用医保目录外项目前提前告知参保人，征得同意后方可使用；⑤按规定如实上传诊疗、结算数据，主动向参保人公示医药费用明细，接受参保人和社会监督；⑥定期开展医保基金使用内部自查自纠，对发现的违规问题及时整改，主动退回违规使用的医保基金；⑦配合医保行政部门、经办机构开展监督检查、费用审核、年度考核等工作，按要求提供相关材料，不得拒绝、隐瞒或者提供虚假材料。2.简述DRG付费改革对医疗机构病历管理的要求。答案：DRG付费以疾病诊