完整医院感染管理办法

完整医院感染管理办法第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《医院感染管理办法》等卫生法律法规，结合本院实际情况，制定本办法。第二条医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。第三条本办法适用于本院所有部门、科室及全体工作人员（包括医疗、护理、医技、行政、后勤、保洁、实习及进修人员等）。第四条医院感染管理贯穿于医疗活动的全过程，全院各部门必须将医院感染预防与控制工作纳入医疗质量管理体系，遵循标准预防原则，针对传播途径采取相应隔离措施，严格执行各项技术操作规范。第五条医院感染管理实行院长负责制，各科室主任及护士长为本科室医院感染管理第一责任人，负责落实本科室医院感染控制措施。第二章组织管理与职责第六条建立健全医院感染管理组织体系，设立医院感染管理委员会、医院感染管理科及临床科室医院感染管理小组三级管理网络。第七条医院感染管理委员会由院长、分管副院长、医务科、护理部、感染管理科、临床科室、检验科、药剂科、设备科、总务科等部门负责人组成，主任委员由院长担任。委员会职责如下：（一）依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划、管理制度及实施细则；（二）根据医院感染管理相关法律法规及技术规范，对全院建筑布局、重点科室建设提出审核意见；（三）定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理方面的问题；（四）建立会议制度，每季度至少召开一次工作会议，遇有紧急情况随时召开；（五）对医院感染暴发事件进行紧急决策和指挥调度。第八条医院感染管理科是医院感染管理的职能机构，负责全院医院感染管理的日常技术指导、监督和管理工作。具体职责包括：（一）对医院感染发病情况进行监测，定期分析、汇总监测数据，提出改进措施，并向医院感染管理委员会报告；（二）对全院清洁、消毒灭菌、隔离、无菌操作技术、职业暴露防护等工作提供指导；（三）对全院抗感染药物的应用情况进行监测，参与细菌耐药性监测，督促临床科室合理应用抗菌药物；（四）对医疗废物的分类收集、暂存、转运和处置过程进行监督管理；（五）对全院各级各类人员进行医院感染管理知识的培训与考核；（六）一旦发生医院感染流行或暴发，立即组织流行病学调查，提出控制措施，并监督实施。第九条临床科室应当建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职监控医师、监控护士组成。职责如下：（一）负责本科室医院感染病例的监测、登记与报告，发现流行趋势及时报告感染管理科；（二）监督本科室医师严格执行无菌操作技术和抗菌药物合理使用；（三）督促本科室保洁人员严格执行清洁、消毒隔离制度及医疗废物管理规定；（四）组织本科室人员参加医院感染管理知识培训，并落实相关控制措施。第三章医院感染监测与报告第十条建立完善的医院感染监测系统，包括全院综合性监测、目标性监测以及医院感染暴发监测。第十一条开展全院综合性监测，应每月对医院感染发病率、科室感染发病率、感染部位分布、病原体分布及耐药性等进行统计分析，形成医院infection监测简报，反馈给各科室。第十二条针对重点部门、重点环节及高危人群开展目标性监测，如重症监护室（ICU）医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、导管相关血流感染监测、导尿管相关尿路感染监测及呼吸机相关性肺炎监测等。监测周期应满足统计学要求，监测结果应定期向临床反馈，并采取干预措施。第十三条建立医院感染病例监测报告制度。（一）临床医师一旦发现医院感染病例或疑似病例，必须认真填写《医院感染病例报告卡》，并于24小时内报告感染管理科；（二）确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告；（三）出现医院感染流行趋势时，临床科室应立即报告感染管理科，并积极配合调查。第十四条建立医院感染暴发报告及处置制度。（一）医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象；（二）临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告感染管理科，并就地隔离救治病人，采取相应的消毒隔离措施；（三）感染管理科接到报告后，应立即组织人员进行流行病学调查，核实情况，查找感染源、感染途径及易感因素，并提出控制措施；（四）经调查证实发生医院感染暴发时，医院应在12小时内报告所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制机构。第四章预防与控制措施第一节隔离预防技术第十五条医院应严格执行标准预防。标准预防是指认定所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损的皮肤和黏膜均可能含有可被传播的感染源，接触时必须采取防护措施。第十六条根据疾病的传播途径，在标准预防的基础上实施额外的接触隔离、空气隔离或飞沫隔离措施。第十七条隔离标志应清晰明确。接触隔离使用蓝色标识，空气隔离使用黄色标识，飞沫隔离使用粉色标识。多重耐药菌感染或定植患者应实施接触隔离，并在床头卡、病历夹上设立接触隔离标识。第二节手卫生管理第十八条手卫生是预防医院感染最经济、最有效、最简便的措施。全院必须严格执行《医务人员手卫生规范》。第十九条医务人员在下列情况下必须执行手卫生：（一）直接接触患者前后；（二）从清洁部位到污染部位，或从污染部位到清洁部位的接触过程中；（三）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；（四）接触患者周围环境及物品后；（五）穿脱隔离衣前后，脱手套后；（六）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；（七）处理药物或配餐前。第二十条手卫生设施应符合要求。治疗室、换药室、注射室、手术室、重症监护室等重点科室应配备非手触式水龙头。洗手液应使用一次性包装。手术室、ICU、血液透析室等重点科室应配备速干手消毒剂。第三节清洁与消毒灭菌第二十一条医院环境应保持清洁、干燥。不同区域（如污染区、半污染区、清洁区）的清洁工具应分开放置、分区use，并有明显标志。避免交叉使用。第二十二条重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洗，再进行消毒或灭菌。被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行特殊的消毒灭菌流程。第二十三条耐热、耐湿的手术器械、诊疗用品等应首选压力蒸汽灭菌。不耐热、不耐湿的物品可选择低温灭菌方法。第二十四条使用的消毒药械应符合国家有关规定，并建立对消毒药械的采购、验收、储存、使用及效果监测的管理制度。第二十五条消毒灭菌效果的监测应严格执行《医院消毒供应中心》相关标准及《医院消毒灭菌效果监测标准》。（一）压力蒸汽灭菌：必须进行物理监测、化学监测和生物监测；（二）紫外线灯管：应进行日常监测（包括灯管强度累计使用时间）、紫外线灯管强度监测（每半年一次）和生物监测（必要时）；（三）使用中的消毒剂：应根据其性能定期监测化学浓度，并监测其杀菌效果。第四节重点部门管理第二十六条重症监护室（ICU）管理要求：（一）布局合理，分治疗区、监护区和生活区。应设置单间或分隔式病室，具备良好的通风条件；（二）工作人员进入ICU应更衣、换鞋、戴帽子口罩，严格执行手卫生；（三）严格执行无菌技术操作和隔离措施，限制人员出入，减少探视；（四）加强呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的目标性监测，落实集束化干预方案。第二十七条手术部（室）管理要求：（一）严格划分洁净区、清洁区和污染区，三区之间路线清晰，人物流向合理；（二）手术器械及物品必须一用一灭菌，尽量采用压力蒸汽灭菌；（三）择期手术病人术前应做传染病筛查，感染手术病人应在隔离手术间进行，术后严格进行终末消毒；（四）严格控制手术间人员数量，手术人员必须严格执行无菌技术操作规程。第二十八条产房、新生儿室管理要求：（一）区域划分明确，产房周围无污染源，新生儿室与母婴同室分开；（二）严格执行无菌技术操作，接触新生儿前后必须洗手；（三）患有感染性疾病的工作人员（如皮肤感染、上呼吸道感染等）应暂停接触新生儿；（四）新生儿所用物品应一人一用一消毒，奶具一用一灭菌。第二十九条消毒供应中心（CSSD）管理要求：（一）遵循医院消毒供应中心管理规范，实行集中管理，全院所有重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD统一回收、清洗、消毒、灭菌和供应；（二）内部流程包括去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区，各区划分清楚，标志明显，人流、物流由污到洁，不交叉、不逆流；（三）外来器械应按照相关规定进行接收、清洗、消毒、灭菌和监测。第三十条内镜中心（室）管理要求：（一）内镜诊疗室应分设检查区、清洗消毒区、清洁区；（二）内镜及附件数量应与诊疗工作量相匹配，保证消毒灭菌时间达标；（三）进入人体无菌组织或器官的内镜（如腹腔镜、脑室镜、胸腔镜等）必须灭菌；接触黏膜的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜等）必须达到高水平消毒；（四）活检钳、细胞刷、切开刀等必须一用一灭菌。第五节抗菌药物临床应用管理第三十一条严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，落实抗菌药物分级管理制度。第三十二条临床医师应根据药敏试验结果和细菌耐药情况，按照分级管理权限选用抗菌药物。第三十三条医院感染管理科应会同药剂科、检验科定期开展抗菌药物使用率和使用强度的监测，定期发布细菌耐药监测信息，建立细菌耐药预警机制，并采取相应干预措施。第三十四条严格控制围手术期预防性使用抗菌药物，I类切口手术原则上不预防使用抗菌药物，确需使用的，应在24小时内停用。第五章医院感染暴发报告与处置流程第三十五条建立医院感染暴发报告责任制，明确各层级人员在暴发报告与处置中的职责。第三十六条当临床科室发现短时间内出现3例及以上同种同源感染病例，或出现特殊、罕见、新发传染病病例时，应立即报告科主任，并立即电话报告感染管理科。第三十七条感染管理科接到报告后，应立即赶赴现场进行调查处理。步骤如下：（一）核实诊断：确认是否为医院感染暴发，排除误诊或实验室误差；（二）查找感染源：对病人、接触者、可疑环境、物品、医务人员进行病原学检查；（三）分析感染途径：通过流行病学调查，分析可能的传播途径；（四）查找易感人群：确定高危人群，并采取保护性隔离措施；（五）制定控制措施：根据调查结果，制定针对性的消毒、隔离、防护等控制措施。第三十八条发生5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果等情形时，医院应在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并按规定向所在地疾病预防控制机构报告。第三十九条医院感染暴发处置结束后，感染管理科应撰写调查报告，记录暴发经过、调查过程、控制措施及效果评估，并整理归档。第六章职业暴露防护与处置第四十条建立健全医务人员职业暴露防护制度，为医务人员提供符合要求的防护用品。第四十一条医务人员在诊疗活动中必须遵守标准预防原则，根据预期可能的暴露风险，穿戴合适的个人防护用品（PPE），如手套、隔离衣、口罩、护目镜、防护面罩等。第四十二条锐器伤防护：（一）禁止双手回套针帽，如必须回套，应使用单手技术或专用装置；（二）禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器；（三）使用后的锐器应当立即放入耐刺、防渗漏的利器盒中；（四）禁止将利器盒复用，禁止将锐器随意丢弃。第四十三条发生职业暴露后，应立即执行以下局部处理措施：（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜；（二）如有伤口，应当在伤口旁端由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压；（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液（如75%酒精或0.5%碘伏）进行消毒，并包扎伤口。第四十四条发生职业暴露后，当事人应立即报告科室负责人和感染管理科，并填写《职业暴露登记表》。感染管理科应组织评估暴露源及暴露者风险，提出预防用药建议，并追踪监测。第七章医疗废物管理第四十五条严格执行《医疗废物管理条例》及相关配套文件，对医疗废物的产生、分类、收集、运送、暂存、交接等环节进行全过程管理。第四十六条医疗废物分类：类别特征常见组分感染性废物携带病原微生物，具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物被病人血液、体液污染的物品；隔离传染病病人产生的废弃物；病原体培养基等病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官；医学实验动物的组织、尸体等损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器医用针头、缝合针、手术刀、备皮刀、玻璃安瓿等药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品废弃的一般性药品、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物等化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品医学影像室废弃的化学试剂；废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂等第四十七条医疗废物必须放入专用的包装物或容器中。黄色包装袋用于感染性废物、病理性废物（除外胎盘、死胎）；利器盒用于损伤性废物；专用容器用于药物性及化学性废物。包装物或容器外表面必须有明显的警示标识和中文标签。第四十八条医疗废物产生点必须设有分类收集的容器和空间。严禁将医疗废物混入生活垃圾或其他废物，严禁将生活垃圾混入医疗废物。第四十九条各科室产生的医疗废物，由产生科室负责分类收集，并按规定时间交由医院指定的专职收集人员进行运送。运送路线应避开人流密集区。第五十条医疗废物暂存间必须远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有严密的封闭措施，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗及防儿童接触的安全措施，设有明显的警示标识。第五十一条建立医疗废物交接登记制度。科室与收集人员、收集人员与暂存间管理人员、医院与医疗废物集中处置单位之间必须进行交接登记，登记内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、交接人签名等。资料保存至少3年。第八章教育与培训第五十二条医院感染管理科负责制定全院医院感染管理知识培训计划。第五十三条培训对象包括全院各级各类人员，培训内容应针对不同岗位特点有所侧重。（一）新上岗人员（含实习生、进修生）：必须进行医院感染管理基础知识、职业暴露防护、手卫生等岗前培训，考核合格后方可上岗；（二）医务人员：重点培训医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用、消毒