2026年病历书写规范及病案首页填写试题及答案

2026年病历书写规范及病案首页填写试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C2.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.及时E.美观答案：E4.关于病案首页中“入院病情”的填写，“4”代表什么？A.临床未确定B.情况不明C.无D.有答案：C5.日常病程记录中，对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录几次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A6.手术记录应在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C7.病案首页中，患者身份证件类别应首选填写：A.居民身份证B.护照C.军官证D.户口簿答案：A8.下列哪项是出院记录中“出院诊断”部分必须包含的内容？A.入院时情况B.诊疗经过C.出院时情况D.主要诊断和其他诊断答案：D9.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B10.病案首页中，“离院方式”为“2”代表：A.医嘱离院B.医嘱转院C.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院D.非医嘱离院答案：B11.关于“死亡记录”的书写，下列哪项描述是错误的？A.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成B.必须记录死亡原因C.必须记录死亡诊断D.死亡讨论记录可替代死亡记录答案：D12.病案首页中，主要诊断的选择原则是：A.消耗医疗资源最多B.对患者健康危害最大C.住院时间最长的疾病D.花费医疗费用最多的疾病答案：B13.患者入院不足24小时出院的，可以书写：A.24小时入出院记录B.24小时内入院死亡记录C.以上均可D.以上均不可答案：C14.关于“会诊记录”，下列哪项描述是正确的？A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.会诊记录不需归入病历保存C.常规会诊意见记录应在会诊申请发出后48小时内完成D.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场答案：A15.病案首页中，手术及操作名称的填写应优先使用：A.英文名称B.拉丁文名称C.中文名称D.ICD-9-CM-3编码对应的标准名称答案：D16.下列哪项不属于“住院病案首页”必填项目？A.血型B.药物过敏史C.病理诊断D.离院方式答案：C17.关于“医嘱”的书写，下列哪项是错误的？A.医嘱内容应准确、清楚B.每项医嘱应只包含一个内容C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.长期医嘱单和临时医嘱单可以合并答案：D18.病案首页中，诊断符合情况“3”代表：A.未做B.不确定C.不吻合D.无对照答案：C19.下列哪项是“病程记录”的核心内容？A.患者的一般情况B.对病情的分析和诊疗计划C.患者的主诉D.医嘱内容答案：B20.关于“病案首页数据质量”，下列哪项描述是正确的？A.仅用于医院内部管理B.是DRG/DIP付费的重要依据C.与医院等级评审无关D.不影响临床科研数据提取答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，下列哪些内容属于“入院记录”的组成部分？A.患者一般情况B.主诉C.现病史D.初步诊断E.医师签名答案：A,B,C,D,E2.关于“现病史”的书写，下列哪些描述是正确的？A.应围绕主诉进行描述B.发病以来一般情况应简要记录C.记录患者患病后的全过程D.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，应在现病史中另起一段记录E.应包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果等答案：A,B,C,E3.病案首页中，关于“其他诊断”的填写，下列哪些说法是正确的？A.其他诊断是指除主要诊断外的疾病、症状、体征、病史及其他情况B.填写其他诊断时，应先填写病情较重的疾病C.并发症应优先于合并症填写D.影响患者本次住院医疗过程的附加病症必须填写E.既往病史如果对本次住院有影响，也应填写答案：A,C,D,E4.下列哪些情况需要在病程记录中重点记录？A.患者病情变化B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.有创诊疗操作经过E.患者及家属的沟通情况答案：A,B,C,D,E5.关于“手术安全核查制度”，下列哪些描述符合病历书写要求？A.应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核查并签名B.在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行C.核查内容应记录在《手术安全核查表》中D.《手术安全核查表》归入病历保存E.仅需在手术开始前核查一次即可答案：A,B,C,D6.病案首页中，关于“住院费用”的分类，下列哪些是必填项目？A.总费用B.综合医疗服务类费用C.诊断类费用D.治疗类费用E.康复类费用答案：A,B,C,D7.下列哪些属于“病历书写中禁止出现的行为”？A.篡改病历B.伪造病历C.病历内容前后矛盾D.采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹E.电子病历随意复制粘贴导致雷同答案：A,B,C,D,E8.关于“出院记录”的书写，下列哪些内容是必需的？A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过D.出院诊断、出院情况E.出院医嘱、医师签名答案：A,B,C,D,E9.病案首页中，关于“手术及操作”的填写，下列哪些说法是正确的？A.手术及操作名称应规范、完整B.手术者及麻醉医师姓名必须填写C.切口愈合等级必须填写D.手术及操作日期、时间必须填写E.仅填写手术，有创操作无需填写答案：A,B,C,D10.下列哪些是“病案首页数据填写”的主要作用？A.支撑医院精细化管理B.用于医疗质量评价与监测C.作为医保支付（DRG/DIP）的关键数据来源D.服务于临床研究与教学E.为卫生健康统计提供基础数据答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录的“既往史”中，应记录患者过去的疾病史、______、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。答案：传染病史4.病案首页中，“入院途径”分为：急诊、门诊、其他医疗机构转入、______。答案：其他5.日常病程记录由______医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。答案：经治6.病案首页中，患者住院期间，若有重症监护，需记录“重症监护室名称”及______。答案：进入日期时间7.会诊记录单应另页书写，内容包括申请会诊记录和______。答案：会诊意见记录8.病案首页中，“颅脑损伤患者昏迷时间”应填写入院前和入院后的昏迷时间，按______格式填写。答案：天/小时/分钟9.术前小结是指在患者手术前，由______医师对患者病情所作的总结。答案：经治10.病案首页的“病理诊断”是指各种活检、细胞学检查及______的诊断报告结果。答案：尸检11.转科记录包括转出记录和______。答案：转入记录12.病案首页中，“是否有出院31天内再住院计划”主要用于评估医疗质量和______。答案：患者预后13.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应由______医师书写。答案：麻醉14.病案首页中，“住院费用支付方式”包括：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、______、其他。答案：贫困救助15.死亡病例讨论记录应在患者死亡______周内完成。答案：一16.病案首页中，诊断符合情况包括：出院与入院、术前与术后、临床与病理、______与尸检的诊断符合情况。答案：放射与病理17.医嘱内容及起始、停止时间应当由______医师书写。答案：执业18.病案首页中，“手术级别”按照《医疗技术临床应用管理办法》的规定，分为______级。答案：四19.出院记录的“出院情况”应包括患者出院时的症状、体征、______的检查结果等。答案：辅助20.病案首页中，“责任护士”和“编码员”信息为______项目。答案：必填四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字原则的具体内涵。答案：客观：记录患者的真实情况，避免主观臆断。真实：如实反映疾病发生、发展、诊疗过程及结果。准确：用词准确，记录无误，数据精确。及时：在规定时间内完成各项记录。完整：项目齐全，内容连贯，无缺失项。规范：格式统一，用语规范，符合行业标准。2.简述选择“主要诊断”的基本原则。答案：主要诊断是指对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。选择时应遵循以下原则：①病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。②以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。③以疑似诊断住院，出院时仍未确诊的，将疑似诊断中可能性最大的疾病作为主要诊断。④疾病在住院过程中更趋复杂，按前述原则选择更严重、更具体的诊断。⑤多个疾病诊断同时存在时，选择对健康危害最严重、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断。3.简述“病案首页”在DRG/DIP付费改革中的核心作用。答案：病案首页是DRG/DIP分组的最核心、最基础的数据来源。其主要作用体现在：①主要诊断和主要手术/操作是DRG/DIP分组的首要依据，直接决定分组结果。②其他诊断和并发症/合并症（CC/MCC）影响资源消耗，是调整分组权重或费率的关键因素。③患者的基本信息、住院过程信息、费用信息等是分组校验和费用测算的基础。④首页数据的准确性、完整性和规范性直接影响分组的正确性和支付的公平合理性，关乎医院的医保基金结算和运营管理。4.简述“电子病历”书写与管理的特殊规范要求。答案：①身份标识与权限管理：医务人员需使用唯一身份标识登录系统，操作权限与岗位职责对应。②书写与修改痕迹管理：电子病历应设置书写、审阅、修改的权限和时限，任何修改系统应自动留存痕迹、标记修改时间和操作人。③锁定与归档：归档后的电子病历不得修改，应采用可靠的加密技术确保存储安全。④复制管理：严禁不加分析地完全复制以往病历或他人病历，复制内容必须进行个性化修改和确认。⑤签名与时间戳：电子签名应与手写签名具有同等法律效力，系统应提供可靠的时间戳服务。⑥隐私保护与数据安全：需建立严格的隐私保护和数据安全管理制度，防止信息泄露、篡改和丢失。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者张某，男，68岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”由急诊以“急性心肌梗死”收入心内科。患者有高血压病史10年，糖尿病史5年，吸烟史40年。入院后行冠状动脉造影+支架植入术。术后恢复良好，住院10天后出院。出院诊断：急性前壁心肌梗死（Killip分级I级）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。请根据上述案例，完成以下任务：（1）为该患者选择正确的主要诊断，并说明理由。（2）列出该患者病案首页中“其他诊断”应包含的内容。（3）指出该患者手术及操作名称应如何规范填写。答案：（1）主要诊断应为：急性前壁心肌梗死（I21.0）。理由：根据主要诊断选择原则，本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病是急性前壁心肌梗死，且本次住院的主要治疗（冠脉支架植入术）是针对该疾病进行的。虽然冠心病是基础病因，但急性心肌梗死是本次住院需要解决的主要问题。（2）其他诊断应包含：冠状动脉粥样硬化性心脏病（I25.1）、高血压病3级（极高危）（I10）、2型糖尿病（E11.9）。若住院期间对高血压和糖尿病进行了相应治疗，它们均应作为其他诊断填写。此外，还应考虑填写“吸烟史（Z72.0）”作为影响健康状态的因素。（3）手术及操作名称应规范填写为：冠状动脉造影术（ICD-9-CM-3编码：88.55-88.57系列中选择具体编码）和经皮冠状动脉支架植入术（ICD-9-CM-3编码：36.06或36.07）。应使用标准名称，并填写对应的手术日期、手术医师、麻醉方式、手术切口愈合等级等信息。2.案例：一份归档病历中，病程记录显示：“2026年5月10日15:30患者诉腹痛加剧，查体：腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性。考虑急腹症，请普外科急会诊。申请医师：李XX”。但病历中未见会诊记录单，后续病程记录中也未提及会诊意见及处理情况。此外，该病历的“术前小结”中，手术指征描述为“患者需要手术”，过于简单；手术风险评估仅有医师签名，未填写具体评分项