2026年病历书写基本规范考试试题(含答案)

2026年病历书写基本规范考试试题(含答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当采用的处理方法是：A.用涂改液覆盖B.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.用刀片刮除D.重新抄写整页病历答案：B2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时答案：C3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C4.日常病程记录由谁书写？A.必须是主治医师B.必须是主任医师C.必须是经治医师D.实习医务人员可以独立书写答案：C5.对病危患者，病程记录至少应记录几次？A.每天1次B.每天2次C.每天至少1次，病情变化随时记录D.根据病情变化记录，没有次数要求答案：D（解析：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。因此，核心要求是随时记录，但至少一次是底线。）6.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：B7.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C8.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用医学术语，文字工整，字迹清晰C.为保护医院，可适当隐瞒对医院不利的信息D.表述准确，语句通顺，标点正确答案：C9.患者或家属要求查阅、复制病历时，医疗机构正确的做法是：A.一律拒绝B.只能由医务人员代为查阅并口头告知C.在医务人员按规定时限完成病历后，提供复制服务D.只能复制客观病历资料答案：C（解析：根据《医疗机构病历管理规定》，患者有权复制其门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录以及国务院卫生主管部门规定的其他属于客观病历的资料。主观病历如病程记录、会诊记录、疑难病例讨论记录等，患者不能复制，但可以封存。）10.关于医嘱的说法，错误的是：A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救危重患者时，护士可先执行医师的口头医嘱，事后无需医师补记答案：D11.下列人员中，可以独立书写入院记录的是：A.试用期医务人员B.实习医务人员C.进修医务人员D.取得执业资格并在本院注册的执业医师答案：D12.会诊记录单中，申请会诊科室应填写的核心内容是：A.会诊意见B.会诊医师的职称C.病情及诊疗简要情况、申请会诊的理由和目的D.会诊时间答案：C13.出院记录中，必须在患者出院后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B14.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C15.关于“主诉”的书写要求，最准确的是：A.患者自述的所有不适B.患者本次就诊最主要的原因及其持续时间C.本次住院的全部诊疗经过D.患者既往的所有病史答案：B16.体温单上，患者出院时间应记录在：A.40℃-42℃之间的相应时间栏内B.体温绘制区C.底栏的“其他”栏D.底栏的“大便次数”栏答案：A17.麻醉术后访视记录应当在麻醉术后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：C18.下列哪种情况需要书写“特殊检查、特殊治疗同意书”？A.常规静脉输液B.常规体格检查C.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗D.口服常用药物答案：C19.关于“既往史”的书写，不包括下列哪项？A.传染病史B.手术外伤史C.过敏史D.本次发病的详细情况答案：D20.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，并加以注明。补记的时限是：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.12小时内答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些项目属于住院病历的组成部分？A.体温单、医嘱单B.入院记录、病程记录C.手术同意书、麻醉同意书D.检验报告、医学影像检查资料E.护理记录、出院记录答案：A,B,C,D,E2.关于病程记录的书写，正确的有：A.记录患者的病情变化情况B.记录重要的辅助检查结果及临床意义C.记录上级医师查房意见D.记录更改医嘱的理由E.记录患者及家属的意愿和要求答案：A,B,C,D,E3.手术安全核查记录需由哪些人员共同核对并签名？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属E.病房护士答案：A,B,C4.下列哪些情况必须进行知情同意并签署相应文书？A.实施手术B.进行有创诊疗操作C.开展临床试验、实验性临床医疗D.病情危重，可能发生不良后果E.使用自费药品或耗材（如患者要求）答案：A,B,C5.关于病历书写中时间的表述，正确的有：A.应使用24小时制B.急诊、抢救记录应记录到分钟C.所有病历记录时间都应精确到分钟D.入院时间、死亡时间应记录到分钟E.日常病程记录日期写年、月、日即可答案：A,B,D6.下列哪些属于病历书写中禁止的行为？A.篡改病历B.伪造病历C.病历书写过程中出现错别字时，采用刮、粘、涂等方法掩盖D.由实习医生独立书写入院记录，上级医师不审核签名E.在法定时限后补记抢救记录且未注明补记原因答案：A,B,C,D,E7.关于“出院记录”中“出院诊断”的书写要求，正确的有：A.诊断名称应规范，使用中文疾病名称B.按主要诊断、其他诊断的顺序排列C.主要诊断通常是患者本次住院最主要治疗的疾病D.所有诊断都应包含病因、病理、临床表现等信息E.诊断应尽可能使用ICD-10编码答案：A,B,C,E8.下列哪些人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名确认？A.实习医务人员B.试用期医务人员C.进修医务人员D.外院来会诊的专家E.本科室的执业医师答案：A,B,C9.关于“医嘱”的书写与执行，正确的有：A.长期医嘱单和临时医嘱单应分开B.每项医嘱应只包含一个内容C.药品应写明剂型、剂量、用法、频次D.护士执行医嘱后，应及时签全名和执行时间E.医嘱可以涂改，但需签名答案：A,B,C,D10.下列哪些内容应当在“入院记录”的“现病史”中详细描述？A.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果E.发病以来一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用中文和通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文2.病历书写应规范使用________，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。答案：医学术语3.入院记录中，患者一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、________。答案：病史陈述者4.主诉应能导致第一诊断，一般不超过________个字。答案：205.既往史中，应记录患者过去的疾病史、________、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。答案：传染病史6.体格检查应当按照系统循序进行书写，重点记录________的阳性体征和必要的阴性体征。答案：与本次疾病相关7.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明，________在前。答案：主要疾病8.日常病程记录中，对________、病重患者，至少2天记录一次病程记录。答案：病情稳定9.上级医师查房记录主要指________、主任医师查房记录。答案：主治医师10.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后________小时内完成。答案：2411.术前小结是指在患者手术前，由________对患者病情所作的总结。答案：经治医师12.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在________结束后即时完成。答案：手术13.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应当具体到________。答案：分钟14.医嘱内容及起始、停止时间应当由________书写。答案：医师15.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者________，由其签署同意书。答案：近亲属四、简答题（每题5分，共25分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则中“及时”的具体要求（至少列举三项）。答案：（1）入院记录应在患者入院后24小时内完成。（2）首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。（3）日常病程记录：对病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次；病重患者至少2天一次；病情稳定患者至少3天一次。（4）抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。（5）手术记录应在术后24小时内完成。（6）出院记录应在患者出院后24小时内完成。（7）死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。2.简述“现病史”与“既往史”的主要区别。答案：现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、一般情况等。其时间范围是从本次发病到就诊或入院时。既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。其时间范围是本次发病之前。3.简述在什么情况下，可以下达并执行口头医嘱？执行时应注意什么？答案：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。执行口头医嘱时应注意：①仅限于抢救或手术中；②护士需清晰复述，经医师确认无误后方可执行；③使用的药品安瓿、输液瓶等需保留，以备核查；④医师应在抢救结束后6小时内据实补记医嘱并签名。4.简述“出院记录”的主要内容应包括哪几个部分？答案：（1）患者一般项目（姓名、性别、年龄等）、入院日期、出院日期。（2）入院情况：主诉、简要病史、主要体征、重要辅助检查结果。（3）入院诊断。（4）诊疗经过：住院期间主要的检查、治疗（手术）经过及病情转归。（5）出院诊断。（6）出院情况：患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果。（7）出院医嘱：包括注意事项、建议、带药情况、休息时间、复诊时间及地点等。（8）医师签名。5.简述手术记录应当包括哪些主要内容？答案：（1）一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）。（2）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（3）手术经过应详细记录：患者体位、消毒方法、切口位置和长度、解剖层次、探查所见、病变部位及与周围脏器关系、切除范围、缝合方式、引流物放置情况、术中出血量、输血量、输液量、术中用药、术中患者情况、送检标本情况等。（4）手术者签名。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛3小时”于2026年5月10日14:20急诊入院。初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后病情急剧恶化，于14:50出现心跳呼吸骤停，立即进行心肺复苏、电除颤、气管插管等抢救。抢救持续至15:40，患者恢复自主心跳，但意识未恢复，转入ICU继续治疗。主治医师李医生忙于后续处理，于当晚22:00才在电脑上书写抢救记录。问题：（1）李医生书写抢救记录的时间是否符合规范？为什么？（2分）（2）抢救记录应当包括哪些核心内容？（至少列出5项）（5分）（3）如果抢救失败，患者死亡，还需要书写哪些相关记录？（3分）答案：（1）不符合规范。根据《病历书写基本规范》，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。本例抢救于15:40结束，应在21:40前完成补记。李医生于22:00书写，已超过6小时时限。（2）抢救记录的核心内容包括：①病情变化情况（发生时间、状况）；②抢救时间（应具体到分钟）及措施；③参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务；④抢救结果（患者生命体征、意识状态等）；⑤在抢救过程中下达的口头医嘱及其执行情况。（3）如果患者死亡，还需要书写：①死亡记录；②死亡病例讨论记录（一般应在患者死亡一周内完成）；③必要时，需有尸检同意书及尸检报告。2.案例：患者王某，女，42岁，因“发现右侧乳腺肿块1月”入院。经治医师刘医生拟为其行“右侧乳