养老康复服务调查问卷

养老康复服务调查问卷一、基本信息1.您的性别是？男女2.您的年龄是？60-69岁70-79岁80岁及以上3.您目前的居住状况是？独居与配偶同住与子女同住在养老机构居住其他（请注明）_________4.您目前的身体活动能力如何？（可多选）可独立行走，无需辅助需借助拐杖、助行器等辅助行走主要依靠轮椅活动长期卧床，需他人照料其他（请注明）_________5.您是否患有经医生诊断的慢性疾病？（可多选）高血压糖尿病心脑血管疾病（如冠心病、脑卒中后遗症等）骨关节疾病（如关节炎、骨质疏松等）慢性呼吸系统疾病认知障碍（如阿尔茨海默症等）无其他（请注明）_________二、康复服务认知与需求6.您对“养老康复服务”的理解是？（可多选）生病后的医院治疗日常的保健按摩、理疗针对身体功能衰退进行的训练（如行走、平衡、肌力训练）认知功能训练（如记忆力、注意力训练）心理疏导与情感支持生活自理能力再培训（如穿衣、进食、洗漱）社交与文化娱乐活动不太了解7.您认为自己在以下哪些方面最需要得到专业的康复支持？（请按需求程度排序，1为最需要）序号康复需求方面排序（1-7）1肢体运动功能（如行走、上下楼、关节活动）_____2平衡能力与防跌倒_____3手部精细功能与日常生活自理（如穿衣、扣扣子、用筷）_____4言语与吞咽功能（如说话清晰度、安全进食）_____5认知功能（如记忆力、计算力、定向力）_____6心理健康与情绪调节（如缓解孤独、焦虑、抑郁）_____7慢性疼痛管理_____8.如果提供康复服务，您更倾向于哪种形式？专业康复人员上门服务前往社区康复中心或站点入住配备康复设施的养老机构通过线上指导，居家自行训练其他（请注明）_________9.您能接受的单次康复服务费用大致在什么范围？50元以下50-100元100-200元200元以上视服务效果而定，价格可商议三、现有服务体验与评价10.您目前是否正在接受或曾经接受过任何形式的康复服务？是（请继续回答11-13题）否（请跳至第14题）11.您所接受的康复服务主要来源是？（可多选）公立医院康复科社区卫生服务中心私立康复诊所或中心养老机构内设康复部门上门服务的私人康复师家人或保姆协助进行的简单活动其他（请注明）_________12.请对您曾接受的康复服务在以下方面进行评价（请在相应位置打√）：评价项目非常满意比较满意一般不太满意非常不满意服务人员的专业水平服务人员的态度与耐心康复设备与环境服务项目的针对性服务效果的显现度服务费用的合理性服务的便利性（地点、时间）13.您认为已接受的康复服务最大的不足是什么？（可多选）费用太高，难以持续距离太远，往返不便等待时间长，预约困难服务人员不固定，不了解我的情况训练内容枯燥，难以坚持效果不明显，感觉用处不大缺乏对心理和社交方面的关注其他（请注明）_________四、服务内容与形式偏好14.对于肢体运动康复，您对以下哪些具体项目感兴趣？（可多选）一对一指导的关节活动度训练肌力强化训练（使用器械或弹力带）平衡功能训练（如坐站转换、走直线）步态训练与矫正太极拳、八段锦等传统养生功法小组形式的趣味运动课其他（请注明）_________15.在维护和改善认知功能方面，您愿意尝试哪些活动？（可多选）记忆训练游戏（如卡片配对、回忆故事）注意力与反应力训练（如电脑游戏、任务操作）手工制作（如插花、编织、书法）阅读与讨论分享音乐疗法（如听音乐、乐器演奏、合唱）怀旧疗法（老物件、老照片分享）其他（请注明）_________16.在心理与社交支持方面，您认为哪些服务最有帮助？（可多选）定期的一对一心理咨询或谈心主题性的团体心理辅导沙龙兴趣小组（如棋牌、园艺、书画）节庆日主题活动与联谊代际互动活动（与儿童、青少年交流）志愿者定期探访与陪伴其他（请注明）_________17.您希望康复服务的频率是？每周5次及以上（接近每日）每周3-4次每周1-2次每两周1次根据康复计划阶段性调整18.您认为一次康复服务的理想时长是？30分钟以内30-60分钟60-90分钟90分钟以上五、支付意愿与影响因素19.您认为养老康复服务的费用应由谁承担？（可多选，并按主次排序）个人或家庭承担基本医疗保险报销长期护理保险覆盖商业保险支付政府补贴社会慈善资助其他（请注明）_________20.在选择康复服务时，下列因素对您决策的影响程度如何？（请评分，1分表示完全不重要，5分表示非常重要）影响因素影响程度评分（1-5分）服务价格与收费透明度_____服务地点是否就近、便捷_____康复师的专业资质与口碑_____服务环境的舒适与安全_____康复方案是否个性化定制_____服务过程中是否尊重个人意愿与隐私_____是否有明确的效果评估与反馈_____家人或朋友的意见与推荐_____21.如果引入先进的康复设备或技术（如智能康复机器人、虚拟现实训练等）可能提升效果但会增加费用，您的态度是？非常愿意尝试，费用可接受适当上浮愿意尝试，但希望费用与普通服务持平先观望，看实际效果再决定更信任传统人工服务，无需新技术无所谓六、开放建议22.对于在您所在社区或周边发展养老康复服务，您最迫切的三点希望或建议是什么？（1）_________________________________________________（2）_________________________________________________（3）_________________________________________________23.您还有什么其他关于养老康复服务的想法或