养老助医服务调查问卷

养老助医服务调查问卷为了解当前养老助医服务的实际需求与满意度，我们特开展本次问卷调查。本问卷旨在收集您对相关服务的真实感受与宝贵建议，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。一、基本信息1.您的性别是？□男□女2.您的年龄属于以下哪个区间？□60-69岁□70-79岁□80岁及以上3.您目前主要的居住方式是？□独居□与配偶同住□与子女同住□在养老机构居住□其他（请注明）____________4.您的身体状况总体如何？□健康，生活完全自理□基本健康，偶有不适，生活可自理□患有慢性病，需长期服药或定期复查，生活基本自理□行动不便或患有较重疾病，需要部分生活照料□失能或半失能，需要全面生活照料与医疗护理5.您目前主要的医疗保障形式是？（可多选）□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□其他（请注明）____________二、健康管理与医疗服务需求6.您目前最关心的健康问题是？（可多选，最多3项）□高血压、糖尿病等慢性病管理□心脑血管疾病预防与康复□骨关节疾病（如关节炎、骨质疏松）□认知障碍（如阿尔茨海默症）预防与照护□日常小病（如感冒、肠胃不适）的便捷就医□定期体检与健康筛查□合理用药指导□中医养生与康复理疗□其他（请注明）____________7.您通常如何处理日常的健康问题或小病？□自行去社区卫生服务中心/站□自行前往综合医院□电话或在线咨询医生/药师□使用家庭常备药□联系子女或亲友协助□其他（请注明）____________8.对于以下医疗服务项目，请根据您的需求程度进行选择：服务项目非常需要比较需要一般不太需要完全不需要家庭医生签约服务（定期随访、健康评估、用药指导等）□□□□□上门诊疗服务（医生上门看诊、基础检查）□□□□□上门护理服务（伤口护理、注射、导管维护等）□□□□□康复训练指导（针对术后、卒中后的居家康复）□□□□□陪同就医服务（协助挂号、取药、陪同检查）□□□□□远程医疗咨询（通过视频、电话与医生沟通）□□□□□定期健康讲座与义诊□□□□□心理健康咨询与疏导□□□□□紧急呼叫与救援服务（如一键呼叫设备）□□□□□安宁疗护（临终关怀）服务咨询□□□□□9.如果提供上门医疗服务，您能接受的单次服务费用范围大约是？□50元以下□51-100元□101-200元□201-500元□500元以上，视具体项目而定□希望纳入医保报销范围三、现有服务利用与满意度评价10.您是否签约了家庭医生服务？□是，已签约□知道但未签约□不知道此项服务11.（若已签约）您对家庭医生服务的满意度如何？□非常满意□比较满意□一般□不太满意□非常不满意请简要说明原因或建议：________________________12.您所在社区或周边是否提供过以下为老服务？（可多选）□定期健康体检□慢性病管理小组活动□康复理疗设施或指导□助浴、助洁等生活照料□日间照料或短期托养□文化娱乐、精神慰藉活动□均未提供□其他（请注明）____________13.您使用过哪些“互联网+医疗”服务？（如线上挂号、在线问诊、查看报告等）□经常使用，操作熟练□偶尔使用，需要他人协助□知道但从未使用过□完全不了解您在使用的障碍主要是：________________________14.总体而言，您对当前能够获得的养老助医服务（包括社区、机构、上门等）的满意度是？□非常满意□比较满意□一般□不太满意□非常不满意15.您认为当前养老助医服务存在的最主要问题是？（可多选，最多3项）□服务项目少，不能满足多样需求□服务质量参差不齐，专业性有待提高□服务费用较高，经济压力大□获取服务的信息渠道不畅通□医保报销范围有限，自费比例高□服务人员数量不足，等待时间长□缺乏长期稳定的服务关系□其他（请注明）____________四、服务支付意愿与未来期待16.对于提升自身健康与生活质量的服务，您的支付意愿如何？□愿意自费购买优质、便捷的服务□希望主要由医保或长期护理保险覆盖□期待政府提供更多免费或补贴服务□依赖子女或家庭支持□暂时没有额外支付打算17.您认为理想的养老助医服务模式应该更侧重于？□“居家养老”为核心：强化上门医疗、家庭病床、社区支持，让自己在家就能享受专业服务。□“社区养老”为依托：大力发展社区日间照料中心、康复站、护理站，提供“家门口”的服务。□“机构养老”为补充：需要时能便捷入住专业的医养结合型养老机构。□“智慧养老”为手段：广泛应用智能设备、远程监测、一键呼叫等技术提升服务效率与安全性。18.您最希望未来在哪些方面得到改善或加强？（可多选，最多3项）□增加更多专业、可靠的上门医疗服务项目□提升社区卫生服务中心的诊疗水平与药品配备□建立更便捷的医院转诊绿色通道□加强针对失能、半失能老人的长期照护服务□普及智能健康监测设备并配套专业响应□丰富老年人的精神文化生活与社交活动□加强对家庭照护者的技能培训与喘息服务支持□完善相关保险制度，降低个人医疗照护负担□其他（请注明）____________五、开放建议19.对于完善我们所在地区的养老助医服务体系，您还有什么具体的意见或建议？_______________________________________________________________________________________________________________________________________