PCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座

PCT在急诊感染诊治中应用PCT

农垦总医院急诊科林芳崇PCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第1页PCT教授共识感染性疾病是急诊科常见疾病之一，由感染引发全身炎症反应综合征是脓毒症最根本病理生理学改变。因为全身炎症反应复杂性，至今尚无理想诊疗、分层、预后工具和效果显著治疗方案。已经有不少研究证实，脓毒症早期病理生理改变是功效性、可逆。所以，早期准确地诊疗脓毒症并监测是改进预后决定性原因之一。降钙素原（ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ，ＰＣＴ)与感染和脓毒症相关性很好，经过近２０年研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症诊疗、分层、治疗监测和预后评定。PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第2页目录

■ＰＣＴ介绍■ＰＣＴ水平监测在急诊常见感染性疾病临床应用提议■ＰＣＴ水平监测在脓毒症中应用■影响ＰＣＴ水平非感染性疾病PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第3页PCT介绍1.ＰＣＴ结构及主要生物学效应PCT是无激素活性降钙素（calcitionin，CT）前肽物质，是由116个氨基酸组成、分子质量为13ku糖蛋白。PCT半衰期为25-30h，在体内外稳定性很好。全身严重细菌感染和脓毒症等异常情况下，血浆CT前肽物质全部剪接产物异常升高，其中PCT是最主要产物，而CT则无显著改变。PCT生物学效应当前尚无明确结论，主要生物学效应有：次级炎症因子作用、趋化因子作用、抗炎和保护作用。健康志愿者静脉注射小剂量细菌内毒素（LPS）也可诱导PCT生成。LPS注射后2h血浆中可检测到PCT，6-8hPCT浓度快速升高，12-48h到达峰值，2-3d后恢复正常。PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第4页在一次内毒素刺激人体试验中

不一样标志物动力学改变ReinhartK,etal.CritCareClin;22;503-519快速、高特异性增加

在脓毒症情况下,3-6小时即可检测到其水平增加快速衰减

半衰期约20-24小时,能够快速反应治疗效果在疾病监测方面,PCT有着自然优势!PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第5页PCT介绍2、ＰＣＴ检测方法和稳定性当前PCT可经过半定量和定量方法检测。半定量方法有胶体金标志检验，定量方法包含放射免疫分析法、免疫荧光法、双抗夹心免疫化学发光法、酶免法等。PCT在血样中非常稳定，采血后在室温下放置２４ｈ，PCT质量浓度仅下降１２％左右，假如在４℃保留仅下降６％。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果影响均微乎其微。假如需要长时间存放后检测，则需要低温或者冰冻保留血样。3.ＰＣＴ正常值及参考范围健康人血浆PCT质量浓度低于０.０５ｎｇ／ｍｌ。老年人、慢性疾病患者、以及不足１０％健康人血浆ＰＣＴ质量浓度高于０.０５ｎｇ／ｍｌ，最高可达０.１ｎｇ／ｍｌ，但普通不超出０.３ｎｇ／ｍｌ。脓毒症患者PCT诊疗界值为超出０.５ｎｇ／ｍｌ，严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在５～５００ｎｇ／ｍｌ之间。极少数严重感染患者血浆PCT水平超出１０００ｎｇ／ｍｌ。

PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第6页ＰＣＴ质量浓度临床意义和处置提议见表１。

表１对于ＰＣＴ结果判读提议ＰＣＴ质量浓度（ng/ml)

ＰＣＴ质量浓度（ng/ml)

ＰＣＴ质量浓度（ng/ml)

ＰＣＴ质量浓度（ng/ml)

ＰＣＴ质量浓度（ng/ml)

ＰＣＴ质量浓度（ng/ml)

ＰＣＴ质量浓度（ng/ml)

ＰＣＴ质量浓度（ng/ml)

ＰＣＴ质量浓度（ng/ml)

ＰＣＴ质量浓度（ng/ml)

ＰＣＴ质量浓度（ng/ml)

ＰＣＴ质量浓度（ng/ml)

ＰＣＴ质量浓度（ng/ml)

ＰＣＴ质量浓度（ng/ml)

ＰＣＴ质量浓度（ng/ml)

ＰＣＴ质量浓度（ng/ml)

ＰＣＴ质量浓度（ng/ml)

ＰＣＴ质量浓度（ng/ml)

注:PCT水平必须结合临床情况进行判读。应防止脱离患者详细病情而进行判读，并应考虑假阳性和假阴性可能性。PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第7页PCT介绍4.造成PCT升高常见疾病。1）、细菌感染造成全身炎症反应2）、手术后3）、严重创伤（多发伤）4）、严重烧伤5）、连续性心源性休克6）、严重灌注不足，ＭＯＤＳ、重症胰腺炎7）、严重肾功效不全和肾移植后8）、严重肝硬化、或急／慢性病毒性肝炎9）、新生儿出生最初几天10）、中暑11）、真菌感染12）、一些本身免疫性疾病13）、肿瘤晚期、副癌综合征14）、横纹肌溶解症15）、连续心肺复苏后16）、药品原因：使用抗淋巴细胞球蛋白、抗ＣＤ３或鸟氨酸酮酸转氨酶抗体、大剂量促炎因子后PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第8页PCT水平监测在急诊常见感染性疾病临床应用提议。1.细菌感染A.呼吸系统感染引发肺炎病原微生物种类较多，包含病毒、细菌、真菌和不经典病原体。所以PCT水平在肺炎患者中展现多样性，主要与病原体类型、肺炎严重程度以及全身炎症反应严重程度相关。细菌性肺炎患者PCT水平高于病毒、不经典病原体（军团菌除外）和结核菌造成肺炎。但不是全部细菌性肺炎患者PCT水平都增高，约５０％细菌性肺炎患者PCT＜０.５ｎｇ／ｍｌ。２８％细菌性肺炎患者PCT＜０.１ｎｇ／ｍｌ，所以PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎。PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第9页PCT水平监测在急诊常见感染性疾病临床应用提议。PCT水平与肺炎严重程度呈正相关。低水平PCT（＜０.１ｎｇ／ｍｌ)提醒可能是肺炎较轻、预后很好，或是病毒性肺炎、非经典病原体造成肺炎，是不使用或停用抗生素参考指标。监测PCT改变趋势能够作为抗生素治疗效果评定伎俩，PCT连续升高或者不降是治疗无效表现。在严重小区取得性肺炎（ＳＣＡＰ)、院内取得性肺炎（ＨＡＰ)以及呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ)中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情严重程度呈正相关。初始PCT水平高而且在治疗过程中连续升高或不降是预后不良标志。PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第10页表2呼吸道感染患者PCT水平临床意义和处置提议。PCT质量浓度（ng/ml)PCT质量浓度（ng/ml)PCT质量浓度（ng/ml)PCT质量浓度（ng/ml)PCT质量浓度（ng/ml)PCT质量浓度（ng/ml)PCT质量浓度（ng/ml)PCT质量浓度（ng/ml)PCT质量浓度（ng/ml)PCT质量浓度（ng/ml)PCT质量浓度（ng/ml)PCT质量浓度（ng/ml)PCT质量浓度（ng/ml)PCT质量浓度（ng/ml)PCT质量浓度（ng/ml)注：（1)对于入院时已经服用抗生素患者，ＰＣＴ＜０.２５ｎｇ／ｍｌ提议停用已经使用抗生素。（２)假如与基线值比较，ＰＣＴ质量浓度下降８０％以上，提议停用抗生素。下降９０％，强烈提议停用抗生素。PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第11页PCT水平监测在急诊常见感染性疾病临床应用提议。B.细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎早期症状没有特异性，不过PCT水平可能增高。对于存在相关危险原因（如心脏瓣膜病、瓣膜置换术后、免疫力低下、静脉吸毒等）并出现非特异性感染症状患者，假如PCT水平增高，需要考虑细菌性心内膜炎可能。假如超声心动图（包含经食道超声ＴＥＥ）结果正常，应在短期内复查PCT。ＰＣＴ诊疗心内膜炎最适界值为２～３ｎｇ／ｍｌ，而排除界值为０.１～０.２５ｎｇ／ｍｌ。PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第12页PCT水平监测在急诊常见感染性疾病临床应用提议。C、急性细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎PCT通常高于０.５ｎｇ／ｍｌ。病毒性脑膜炎和局灶性感染PCT普通不升高。假如以PCT＞５ｎｇ／ｍｌ作为诊疗界值，诊疗细菌性脑膜炎敏感度为９４％，特异性为１００％。假如临床疑及脑膜炎而且PCT水平增高，提议开始抗生素治疗。假如PCT阴性，而其它证据支持细菌性脑膜炎诊疗，也应开始抗生素治疗。假如连续监测PCT连续阴性，而且其它支持细菌性脑膜炎证据不足，可考虑停用抗生素。D.细菌性腹膜炎研究发觉细菌性腹膜炎血浆PCT水平显著增高，不足腹膜炎（阑尾炎、胆囊炎等）血浆ＰＣＴ水平仅中度增高或不增高。肝硬化腹水不合并感染患者PCT水平正常，合并感染后血浆和腹水PCT水平都显著增高。PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第13页PCT水平监测在急诊常见感染性疾病临床应用提议。2.病毒感染病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，普通不会超出１～２ｎｇ／ｍｌ。PCT判别病毒性疾病敏感度和特异性均高于传统标识物（如Ｃ反应蛋白、白细胞，红细胞沉降率等)。近期一项研究比较了各种生物标识物对于细菌感染和病毒感染判别能力，包含ＰＣＴ、ＩＬ-１β、ＩＬ-６、ＩＬ-８、ＩＬ-１０、ＩＬ-１２、ＴＮＦ-α、ＩＦＮ-γ、ｓＣＤ１４等，结果发觉PCT对于细菌感染敏感度和特异度最正确，诊疗细菌感染ＲＯＣ曲线下面积达０.９５２，此研究中细菌感染PCT中位数为１.８４ｎｇ／ｍｌ，而病毒感染PCT中位数为０.０５ｎｇ／ｍｌ。提议对患者检测PCT来帮助判断病原体是细菌性抑或病毒感染，从而使初始经验性抗感染治疗含有一定针对性。PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第14页PCT水平监测在急诊常见感染性疾病临床应用提议。3.真菌感染PCT质量浓度依真菌感染类型而异：侵袭性真菌感染时PCT能够增高，局灶性真菌感染PCT极少增高，尤其免疫抑制及中性粒细胞降低合并真菌感染时患者PCT不升高。所以PCT对真菌感染诊疗价值有限。已经确诊真菌感染患者，PCT改变趋势能够作为治疗监测指标。长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围感染患者需要考虑合并真菌感染可能。PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第15页PCT水平监测在脓毒症中应用1.用于脓毒症诊疗和判别诊疗脓毒症患者PCT水平显著高于非脓毒症患者，细菌性脓毒症患者PCT水平显著高于非细菌性脓毒症。且PCT升高对细菌感染造成脓毒症特异性很高，所以可作为诊疗脓毒症和判别严重细菌感染生物标识物。假如怀疑脓毒症，提议立刻检验PCT。当前PCT诊疗脓毒症界值水平为＞０.５ｎｇ／ｍｌ，PCT＜０.０５ｎｇ／ｍｌ患者患高风险细菌性感染可能性非常小，也几乎不会发生血流感染。极少数病例因脓毒症起病太快而未到达可检测PCT时间窗（普通为起病３～６ｈ），所以对于有急性症状而PCT水平不高患者，提议６～１２ｈ后复查PCT。PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第16页PCT水平监测在脓毒症中应用2、ＰＣＴ与血培养阳性率关系血培养阳性患者PCT水平较阴性患者高。PCT＞０.１ｎｇ／ｍｌ对于入院第１天血培养阳性预测敏感度１００％，特异性８０％。PCT在０.１～０.５ｎｇ／ｍｌ时排除血流感染阴性预测值在８７％～９９％。PCT水平高患者血培养更易取得病原学结果。有研究证实，小区取得性肺炎（ＣＡＰ）患者中，当PCT＞０.２５ｎｇ／ｍｌ，血培养阳性可能性更大。3.评定脓毒症严重程度和病情进展情况PCT在ＳＩＲＳ、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者质量浓度依次增高，而且含有统计学差异，与病情严重程度呈正相关PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第17页PCT水平监测在脓毒症中应用PCT质量浓度从０.５ｎｇ／ｍｌ上升超出２ｎｇ／ｍｌ时，严重细菌感染或脓毒症发生率增高。不过存在严重肝肾功效障碍或手术／外伤后最初几天，PCT在０.５～２ｎｇ／ｍｌ可视为正常范围。PCT水平超出２ｎｇ／ｍｌ甚至大于１０ｎｇ／ｍｌ时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克可能性非常大（超出９０％)。高水平PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应马上开始抗生素及其它针对性治疗。因为PCT与脓毒症病情严重程度相关，所以动态监测PCT水平改变趋势能够判断病情进展情况。PCT连续升高提醒感染加重或治疗失败，PCT降低能够视为感染好转和治疗成功。PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第18页PCT水平监测在脓毒症中应用提议对以下患者监测PCT趋势以评定抗生素治疗以及并发细菌感染情况：（１)监测和评定抗生素治疗效果①全部接收抗生素治疗患者；②需要暂停或者终止抗生素治疗患者（提议天天检测)；③需要治疗或监测感染灶患者（监控治疗成败和是否合并感染，比如软组织伤、腹膜炎、肺炎等)。（２)监测并发细菌感染情况①脓毒症或严重感染风险较高患者（比如，制动、免疫功效缺点、外伤、手术等)（提议天天检测)；②长久机械通气患者（含有肺炎和其它院内感染风险)；③置入任何类型静脉或动脉导管（有导管相关性感染风险)；④免疫抑制患者（肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞降低)；⑤手术或创伤后患者，假如有任何增加感染风险或怀疑脓毒症情况；⑥有二重感染风险患者（烧伤、病毒感染)；⑦有非特异性诊疗或诊疗不明患者。PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第19页PCT水平监测在脓毒症中应用4、脓毒症预后判断治疗后PCT水平快速下降通常提醒预后良好，而PCT维持原水平或升高则提醒预后不良。初始PCT水平绝对值预后意义有限，即使初始PCT水平非常高，经过正确治疗后PCT快速下降，预后也很好。因而PCT改变趋势对于预后判断更为主要。5.指导抗生素使用和监测治疗效果不一样研究证实，PCT结合临床信息能够深入明确抗生素治疗必要性和优化抗生素疗程。经过每日监测PCT作为使用抗生素指征可使抗生素治疗疗程缩短，从而降低了无须要抗生素使用，使耐药率和不良反应发生率降低。PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第20页PCT水平监测在脓毒症中应用①作为开始抗生素治疗指征：PCT＜０.１ｎｇ／ｍｌ不提议使用抗生素（取决于临床实际情况，甚至可低于０.２５ｎｇ／ｍｌ)；PCT＞０.５ｎｇ／ｍｌ提醒存在严重细菌感染或脓毒症，排除其它造成ＰＣＴ增高原因，则需要开始抗生素治疗；在急诊，PCT＞０.2５ｎｇ／ｍｌ也可能意味着感染，假如有其它支持感染证据则能够开始抗生素治疗。②作为抗生素疗效判断标准：假如PCT在治疗开始７２ｈ内天天较前一天下降３０％以上，认为治疗有效，可继续使用原抗生素方案；假如治疗最初几天内PCT水平不降，提醒该治疗方案效果不佳，应结合临床情况调整改疗方案。③依据ＰＣＴ水平确定抗生素疗程：一个抗生素治疗方案连续１周左右就应该考虑其有效性，延长疗程应慎重权衡。对一些疾病（如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后（感染导管拔除)患者，经３～５ｄ抗生素治疗后应用PCT进行评定。假如PCT水平较初始值下降９０％以上，提议停顿抗生素治疗。PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第21页用于脓毒症中严重程度及预后评定*PCT<0.5ng/ml表明脓毒症极其不可能

PCT>2ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为感染性休克

PCT参考范围（ng/mL）全身性细菌感染

升级到重度脓毒症和/或感染性休克

临床评定

不可能

低风险

确定低PCT值6-24小时后

可能

较有可能

非常有可能

中度风险

高风险

非常高风险

在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测每日监测PCTPCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第22页影响ＰＣＴ水平非感染性疾病除了细菌感染之外，还有很多疾病会造成PCT水平增高。1、外科手术和创伤外科手术和创伤后PCT可升高，普通在术后第１、２天达峰值，峰值可达２ｎｇ／ｍｌ。高水平PCT连续时间较短。小型手术和轻微创伤PCT质量浓度普通低于０.５ｎｇ／ｍｌ。术后或创伤后PCT增高也可能是并发感染或脓毒症所致，连续检测PCT改变趋势更能与脓毒症进行判别。术后PCT＞５ｎｇ／ｍｌ是出现并发症预测原因。2.器官移植器官移植后急性排异反应与感染临床表现类似，研究发觉急性排异反应时ＣＲＰ和白细胞计数增高，而PCT水平正常。使用免疫抑制剂不会显著抑制PCT产生。PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第23页影响ＰＣＴ水平非感染性疾病①肝移植：肝移植后几乎总是有PCT增高，因为术后合并感染和脓毒症会造成病死率显著增高，所以提议术后第１天就开始监测PCT水平。②心脏移植和心肺联合移植：心脏移植和心肺联合移植术后第１天或第２天PCT升高到２ｎｇ／ｍｌ然后快速降低属于术后反应。不过在任何情况下超出１０ｎｇ／ｍｌ均应认为是合并严重感染或脓毒症。在移植前检验供体PCT水平可为移植成功提供依据。供体PCT水平较高会造成受体更轻易发生并发症。诊疗界值为２ｎｇ／ｍｌ（敏感度３６％，特异性８９％)。③肾移植：肾移植诱导PCT较少，术后感染和脓毒症发生率也不高，所以不推荐常规监测PCT。仅在怀疑感染或脓毒症时检测。需要结合肾移植前基础PCT水平判断术后PCT临床意义。PCTPCT在急诊感染诊治中的应用专家讲座第24页影响ＰＣＴ水平非感染性疾病3、肾功效不全肾脏对PCT去除不是影响PCT血浆质量浓度决定原因,不过严重肾功效不全（肌酐去除率＜２５ｍｌ／ｍｉｎ）患者，提议使用０.５～１.５ｎｇ／ｍｌ作为脓毒症诊疗界值。PCT增高肾功效不全患者应首先考虑合并脓毒症。4.肿瘤肿瘤性疾病普通不会诱导PCT生成，肿瘤性疾病PCT平均水平＜０.５ｎｇ／ｍｌ。不过甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外，在此种情况下PCT可作为肿瘤标识物之一。肿瘤广泛转移患者PCT水平轻度增高。肝转移PCT水平在０.５ｎｇ／ｍｌ左右，而全身转移时PCT可高达１ｎｇ／ｍｌ。PCTPCT在急诊感染