WHO《不孕不育症预防、诊断与治疗指南》解读：预防篇

WHO《不孕不育症预防、诊断与治疗指南》解读：预防篇【摘要】2025年世界卫生组织发布首版《不孕不育症预防、诊断与治疗指南》，首次将预防置于不孕不育症全周期管理的核心位置，明确提出相当一部分不孕不育症可防可控，预防关口前移是降低全球不孕不育症发生率最经济、最有效的公共卫生策略。本解读严格遵循指南原文与推荐分级的评估、制订与评价证据分级体系，系统梳理不孕不育症预防核心建议、证据等级、实施路径与临床落地要点，覆盖普通育龄人群、备孕夫妇、不孕不育患者及医疗卫生机构等多个场景，旨在为临床医师、公共卫生从业者、备孕家庭提供权威、可操作的生育力保护方案，推动我国不孕不育症防控向“防诊治协同”转型，助力提升全民生殖健康水平。【关键词】不孕；不育；指南；世界卫生组织；预防不孕不育症已成为全球性重大公共卫生问题，根据世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）最新统计，全球约17.5%的育龄人群在一生中会遭遇不孕不育症困扰（高收入国家和中低收入国家略有差异，分别为17.8%和16.5%），在全球范围内估计影响5亿多育龄人群［1-2］。在此背景下，WHO于2025年11月28日正式发布首版《不孕不育症预防、诊断与治疗指南》（以下简称WHO指南）［1］，这是迄今为止最系统、最严格、最具伦理高度的全球指南，采用证据推荐分级的评估、制订与评价（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）分级体系，兼顾科学性、可行性与公平性，适用于全球不同经济发展水平国家，共包含12个章节、40项核心建议，将预防、诊断、治疗确立为不孕症管理三大支柱，明确预防是降低疾病负担、实现生育公平的关键突破口。WHO指南明确指出：不孕不育症并非“不可逆转的健康问题”，多数危险因素可干预，多数病例可预防。与后期昂贵的辅助生殖治疗相比，孕前预防、早期干预具有成本极低、获益广泛、覆盖全面的优势，既能减少输卵管损伤、卵巢功能衰退、精液质量下降等生殖损伤，又能降低不良妊娠结局风险，提升生育质量。同时，WHO指南还强调男女同防、夫妇共治的理念，将男性生育力保护纳入预防体系；并倡导关注心理健康，缓解患者焦虑、自卑等负面情绪，消除社会歧视，实现生理与心理双重健康保障。一、不孕不育症预防的四大核心措施及WHO指南推荐意见WHO指南提出四大核心预防建议，覆盖一般人群健康宣教、患者生活方式干预、烟草防控、性传播感染（sexuallytransmittedinfections，STIs）防控四大领域，明确不同场景、不同人群的预防重点，形成“全人群覆盖、全周期管理、全因素防控”的预防体系。核心建议1：针对一般育龄人群，采用低成本普及生育健康知识。WHO指南强调，生育与不孕不育相关教育可在生殖周期的各个阶段开展，例如面向未来可能考虑妊娠的一般育龄人群（暂无妊娠计划的育龄人群）、正在尝试妊娠的个体（备孕人群）、存在不孕不育高风险或已出现不孕不育的患者。关于生育力与不孕不育症的信息可在与影响生育力的风险因素相关的不同时间点提供：①在风险因素出现之前；②当风险因素存在但尚未限制生育力时（人群处于风险状态）；③当疾病存在时（人群已出现不孕不育症）。指南中关于生育健康知识的相关建议以及纳入的研究证据主要针对未处于不孕风险的一般育龄人群，也可在上述生殖周期的各个阶段开展（表1）。对于一般育龄人群而言，生育健康教育可包含关于生育潜力、不孕风险因素以及如何降低风险或改善整体健康生活方式的信息。向这一人群（假定可育）提供信息的目的是提高生育意识并改善未来妊娠规划。生育意识被定义为“对生殖、生育力、可育性及相关个体风险因素（如高龄、性健康因素）的理解”。该指南开发小组（guidelinedevelopmentgroup，GDG）对现有相关证据进行系统综述并指出，与对照组或无干预措施组相比，生育健康教育干预措施（如宣传手册、讲座、宣传片、生育计划咨询门诊、生育计划咨询聊天机器人等）可提升生殖健康知识水平［1］。但由于目前研究的样本量通常较少、研究对象及干预措施之间异质性高，且由于随机化不充分、数据不完整等存在的偏倚风险，证据确定性极低。总体而言，GDG认为提供生殖健康信息可能带来的益处（如知识增长和行为改善）大于潜在风险（如焦虑）；在学校、诊所和初级保健场所向一般育龄人群提供信息是可行的，采用成本较低的传播方式（如宣传手册和海报）时，其效益可能超过成本，但若采用咨询等高成本策略，效益则难以抵消成本；并指出信息和教育应根据当地情况、受众、风险因素和传播方法进行调整和定制。此外，鉴于现有证据的不足，未来研究需要评估不同人群、不同情境及不同原因下哪些信息是有效的，从而根据具体情境确定向公众提供信息的价值；明确不同人群（如高龄单身女性、男性群体等）对生育信息的反应是否存在差异。2.核心建议2：针对不孕不育症患者，全程提供生活方式建议。WHO指南强调，关于生活方式的相关建议以及纳入的研究证据主要针对不孕不育症患者个体或夫妇，也可在生殖周期的各个阶段开展（表1）。不健康的饮食、运动、饮酒和吸烟等生活行为方式可能影响生育能力，虽然其影响程度之间存在差异，但都可能降低不孕不育症患者成功受孕或活产分娩的概率。针对这些因素提供生活方式指导，旨在帮助不孕不育症患者及夫妇优化孕前健康状况，从而提高受孕成功率和活产率。对于不孕不育患者，在开始不孕不育治疗如促排卵、宫腔内人工授精或体外受精之前或在接受这些治疗期间，可以通过个人或团体咨询会议、基于网络或移动的应用程序、电话、宣传手册或其他传播渠道提供生活方式建议。一项纳入7项随机对照试验的系统综述研究显示，与对照组或无干预措施组相比，接受生活方式建议（智能手机指导计划、个体及团体咨询、动机性访谈与指导等，持续6~24个月）的干预组人群中，饮食相关行为（如水果摄入量和较低的酒精摄入量）可能略有改善，但在活产、临床妊娠等重要结局指标上未见显著改善［3］。但由于缺乏盲法、部分研究中随机化不明确或样本量较少，证据的整体确定性低。总体而言，GDG认为尽管某些类型的生活方式建议可能带来更高成本，但当提供低成本生活方式建议时，其获益可能超过成本。提供生活方式建议对大多数人而言可能是可接受且可行的；卫生保健提供者应定期（例如在就诊期间）评估不孕不育症患者个体或夫妇的生活方式风险，并选择符合患者具体情景或条件的生活方式建议。此外，鉴于现有证据的不足，未来研究需要针对生活方式建议的最佳组成部分、实施时机及强度开展研究；并应纳入更多样化的患者群体，包括男性、患者伴侣、高龄人群、特定亚群（如高体质量指数及糖耐量受损人群）等制定专项指导方案及预期效果评估。3.核心建议3：戒烟建议及5A原则——唯一强烈推荐措施。该建议是WHO指南中关于不孕不育症预防领域的唯一强烈推荐措施，适用于一般育龄人群，同时也适用于考虑妊娠、正在尝试妊娠或存在不孕不育症的个体或夫妇（表1）。在制定该建议时，同时也参考了WHO之前发布的《烟草控制框架公约》（2013年）［4］和《成人烟草戒断临床治疗指南》（2024年）［5］。吸烟在育龄人群中极为普遍，且具有高度成瘾性，可导致育龄男性及女性生育力下降。烟草暴露可干扰女性从卵泡发生到胚胎着床不同阶段的正常生殖功能［6］；女性吸烟者的不孕症发生概率是非吸烟者的1.6~1.8倍［7-8］；男性吸烟者的精液质量参数（包括精液量、精子计数、精子活力及精子形态）显著下降，且中度吸烟者（10~20支/d）和重度吸烟者（>20支/d）的下降幅度更为显著［9］。在WHO《成人烟草戒断临床治疗指南》（2024年）制定过程中，开展的一项纳入13项随机对照试验的系统综述研究显示，与对照组或无干预措施组相比，向吸烟者提供简短戒烟建议可以提高短期戒烟率，并可能提高长期戒烟率［5］，但所有纳入试验都非针对计划妊娠或尝试妊娠人群而专门设计开展的。在生育相关领域，目前尚未发现专门针对简短戒烟建议的可行性、可接受性、公平性、成本或成本效益的研究证据。因此，遵循WHO《成人烟草戒断临床治疗指南》（2024年）中原始建议的推荐意见及已发表证据［5］，GDG一致认为简短戒烟建议具有较高的可行性与可接受性，成本极低，成本效益显著，且对公平性影响较小；鉴于吸烟可能与女性不孕症存在关联，且吸烟可能导致男性精液质量参数下降，有关简短戒烟建议的推荐意见可直接适用于计划妊娠或尝试妊娠的夫妇；并推荐使用WHO针对初级卫生保健机构制定的5A原则［10］，①Ask（询问）：常规询问烟草使用情况，区分主动吸烟、二手烟暴露；②Advise（建议）：明确告知烟草使用与不孕的直接关联，强调女性风险更高；③Assess（评估）：评估戒烟意愿，区分准备戒烟、犹豫期、拒绝戒烟人群；④Assist（帮助）：提供戒烟方法和心理支持，必要时转诊专业戒烟门诊；⑤Arrange（随访）：安排1~2周后随访，强化戒烟效果，防止复吸。另外，GDG特别强调，有戒烟意愿者可能更愿意接受戒烟建议和信息提供，但并非所有吸烟者都愿意戒烟，可逐步根据个人具体情况和戒烟意愿调整信息和对话内容，目标应是在尊重患者意愿的基础上提供戒烟建议，同时关注患者体验，避免将责任归咎于患者。此外，未来研究应重点聚焦戒烟对女性生育能力和/或男性精液质量参数的影响（是否可能逆转不孕不育症状）、辅助生殖治疗过程中应如何进行有效的戒烟建议等问题，以为未来指南更新提供更加明确的支撑性证据。4.核心建议4：STIs风险防控，及时筛查并接受治疗。指南强调，针对计划或尝试妊娠的夫妇及个人，应告知STIs可导致的不孕风险，鼓励出现STIs症状或确认感染的夫妇及个人及时就医并接受治疗（表1）。STIs可能导致生殖器官出现炎症、脓肿、损伤、粘连或永久性瘢痕，进而改变生殖器官解剖结构或生殖功能异常，是女性输卵管性不孕、男性附睾损伤性不孕的首要可控原因。一项针对147项不孕不育症人群研究的系统综述分析发现，全球范围内淋病奈瑟菌感染率在不孕不育症人群中（2.2%）显著高于普通人群（0.8%）；尤其在输卵管因素、混合因素、不明原因及继发性不孕不育患者的感染率相对较高；且女性患者的感染率显著高于男性［11］。一项针对病例对照研究的系统评价显示，沙眼衣原体感染人群的不孕风险约是未感染人群的2.2倍［12］。中东和北非地区不孕症诊所就诊女性中，阴道毛滴虫的感染率显著高于普通女性群体［13］；未经治疗的淋病奈瑟菌和沙眼衣原体感染可能引发盆腔炎性疾病（pelvicinflammatorydisease，PID），复发性PID患者的不孕风险显著升高，约为无复发PID患者的2倍［14］。GDG认为，鉴于STIs在不孕不育症患者中的高发率，以及时间上的先后关系（而非不孕不育导致STIs发病率增加），常规告知夫妇有关STIs的信息，包括不干预可能增加不孕的风险，或鼓励他们如果出现STIs症状时寻求治疗；与不孕症相关的生殖道感染可能通过性传播或非性传播途径（如生殖道血吸虫病或结核病）感染；某些STIs可能无症状，如果出现STIs症状或确诊感染，则需要进行诊断性筛查；如果出现STIs的症状或已确诊感染，可参考WHO关于STIs诊断和管理的系列指南［15-17］；鉴于STIs患者可能是感染自性伴侣或者传染给性伴侣，卫生保健提供者应建议性伴侣也需接受相应筛查或治疗；另外，鉴于妊娠后STIs可能对母婴结局有负面影响，应参考WHO《产前保健指南》（2016年）［18］中提供的关于妊娠期间STIs识别和管理的建议，以降低不良生殖、产科和新生儿结局的风险。鉴于目前该领域的研究不足，未来研究需更精确地评估生殖道感染（包括STIs和非STIs）导致不孕不育症的风险，同时提升研究数据质量，并探究STIs及其他生殖道感染治疗后不孕风险的逆转效果。二、对完善构建中国不孕不育症防诊治体系的启示近年来，由于我国育龄人群受到生育年龄不断推迟、不健康的生活行为方式、精神压力及心理问题增多、新型环境污染物暴露等诸多因素的影响，不孕不育症已成为影响我国人口均衡发展和家庭幸福的重要公共卫生问题。根据北京大学第三医院女性健康与妇产疾病国家临床医学研究中心的历次流行病学调查数据显示，我国育龄夫妇不孕不育率已从2007年的11.9%上升至2020年的18.0%，影响约5000万对育龄夫妇［19-20］。WHO指南的发布，为我国不孕不育症防控工作提供了权威指引和重要借鉴，其“预防为先、关口前移”的核心理念，与我国《健康中国行动（2019—2030年）》中“提升生殖健康水平”的目标高度契合，也为破解我国当前不孕不育防控困境提供了清晰路径。结合我国国情，WHO指南的核心建议对我国不孕不育防控工作的启发主要体现在三个方面。①重构防控理念，推动从“重治疗、轻预防”向“防诊治协同”转型。WHO指南明确提出“多数不孕不育可防可控”的理念，提示需将预防置于不孕不育全周期管理的核心，凸显孕前预防和早期干预的重要性。②优化防控体系，兼顾普遍性与针对性。我国地域辽阔、经济发展水平差异较大，不同地区、不同人群的不孕不育危险因素存在显著差异，如农村地区STIs防控薄弱、城市地区高龄备孕人群集中、男性生育力保护重视不足等。WHO指南“低成本、可操作、公平性”的原则，提示我国需结合不同地区实际，构建分层分类的防控体系：在基层医疗机构强化生育健康科普和常规筛查，重点落实戒烟5A原则和STIs防控措施，降低普通人群不孕风险；在三级医疗机构聚焦不孕不育患者的精准干预，优化生活方式指导和治疗方案，提升受孕成功率；同时，借鉴生殖专科联盟建设经验，推进分级诊疗，让基层群众也能享受到同质化的生殖健康服务。③完善支撑保障，强化多主体协同。不孕不育防控并非单一医疗机构的职责，需要政府、医疗机构、社会、家庭及个人的协同发力。政府层面应加强政策引导，将不孕不育预防纳入公共卫生服务体系，加大基层生殖健康服务投入，完善生育支持政策，消除社会对不孕不育患者的歧视；医疗机构层面应加强医务人员培训，规范落实指南推荐建议，加强生育力保护相关研究，尤其是针对我国高发危险因素的研究，填补证据空白；社会层面应营造生育友好氛围，通过新媒体等多元载体普及生殖健康知识，搭建心理支持平台，缓解不孕不育患者的心理压力；家庭及个人层面应树立科学的生育观念，重视孕前健康，主动规避吸烟、酗酒等危险因素，践行适龄婚育、科学备孕理念，同时摒弃“不孕不育仅与女性相关”的误区，落实夫妇共治。展望未来，我国不孕不育防控工作应以WHO指南为指引，立足我国国情，补齐预防环节短板，重点推进三方面工作：①扩大生育健康科普覆盖面，构建全生命周期生殖健康科普体系，针对青少年、育龄人群、高龄夫妇等不同群体定制科普内容，提升公众生育健康意识和自我防护能力；②加强基层生殖健康服务能力建设，将戒烟干预、STIs筛查、生活方式指导等纳入基层常规医疗服务，推动预防措施落地生根；③加强多学科协同研究，聚焦我国不孕不育高发危险因素，探索符合我国人群特点的预防和治疗方案，同时关注男性生育力保护、心理干预等薄弱环节，完善“防诊治”一体化体系。随着我国生育支持政策体系的不断完善和不孕不育防控工作的持续推进，全民生殖健康水平将进一步提升，为人口均衡发展提供有力支撑。三、总结WHO指南首次确立了“关口前移、科学防控”的不孕不育全周期管理理念，明确预防是降低全球不孕不育疾病负担、实现生育公平的关键，其四大核心预防措施覆盖全人群、全周期，具有极强的科学性和可操作性，为全球不孕不育防控工作提供了统一、权威的行动指南。同时，指南强调男女同防、夫妇共治和心理支持，实现生理与心理双重健康保障，体现了全面、人文的防控理念。同时需注意，现有研究证据确定性偏低，未来研究需进一步聚焦若干研究空白和不足短板，为未来指南更新提供高质量循证依据。我国应积极借鉴指南经验，立足自身国情，扩大生育健康科普覆盖面，强化基层生殖健康服务能力，加强针对性研究和干预，完善不孕不育“防诊治”一体化体系，推动全民生殖健康水平持续提升，助力家庭幸福和人口均衡发展。参考文献[1]WorldHealthOrganization.Guidelinefortheprevention,diagnosisandtreatmentofinfertility[M].Geneva:WorldHealthOrganization,2025.[2]UnitedNations,DepartmentofEconomicandSocialAffairs,DivisionPopulation(2024).WorldPopulationProspects2024[Z].NewYork:UnitedNations,2024.[3]BoedtT,VanhoveAC,VercoeMA,etal.Preconceptionlifestyleadviceforpeoplewithinfertility[J].CochraneDatabaseSystRev,2021,4:CD008189.DOI:10.1002/14651858.CD008189.pub3.[4]WorldHealthOrganization.WHOFrameworkConventiononTobaccoControl.GuidelinesforimplementationofArticle14[Z].Geneva:WorldHealthOrganization,2013.[5]WorldHealthOrganization.WHOclinicaltreatmentguidelinefortobaccocessationinadults[Z].Geneva:WorldHealthOrganization,2024.[6]DechanetC,AnahoryT,MathieuDaudeJC,etal.Effectsofcigarettesmokingonreproduction[J].HumReprodUpdate,2011,17(1):76-95.DOI:10.1093/humupd/dmq033.[7]AugoodC,DuckittK,TempletonAA.Smokingandfemaleinfertility:asystematicreviewandmeta-analysis[J].HumReprod,1998,13(6):1532-1539.DOI:10.1093/humrep/13.6.1532.[8]NikHazlinaNH,NorhayatiMN,ShaifulBahariI,etal.Worldwideprevalence,riskfactorsandpsychologicalimpactofinfertilityamongwomen:asystematicreviewandmeta-analysis[J].BMJOpen,2022,12(3):e057132.DOI:10.1136/bmjopen-2021-057132.[9]SharmaR,HarlevA,AgarwalA,etal.Cigarettesmokingandsemenquality:anewmeta-analysisexaminingtheeffectofthe2010WorldHealthOrganizationLaboratoryMethodsfortheExaminationofHumanSemen[J].EurUrol,2016,70(4):635-645.DOI:10.1016/j.eururo.2016.04.010.[10]WorldHealthOrganization.Packageofessentialnoncommunicable(PEN)diseaseinterventionsforprimaryhealthcareinlow-resourcesettings[Z].Geneva:WorldHealthOrganization,2010.[11]ChemaitellyH,MajedA,Abu-HijlehF,etal.GlobalepidemiologyofNeisseriagonorrhoeaeininfertilepopulations:systematicreview,meta-analysisandmetaregression[J].SexTransmInfect,2021,97(2):157-169.DOI:10.1136/sextrans-2020-054515.[12]AhmadiMH,MirsalehianA,BahadorA.AssociationofChlamydiatrachomatiswithinfertilityandclinicalmanifestations:asystematicreviewandmeta-analysisofcase-controlstudies[J].InfectDis(Lond),2016,48(7):517-523.DOI:10.3109/23744235.2016.1160421.[13]HarfoucheM,GherbiWS,AlareekiA,etal.EpidemiologyoftrichomonasvaginalisinfectionintheMiddleEastandNorthAfrica:systematicreview,meta-analyses,andmeta-regressions[J].EBioMedicine,2024,106:105250.DOI:10.1016/j.ebiom.2024.105250.[14]TrentM,BassD,NessRB,etal.RecurrentPID,subsequentSTI,andreproductivehealthoutcomes:findingsfromthePIDevaluationandclinicalhealth(PEACH)study[J].SexTransmDis,2011,38(9):879-881.DOI:10.1097/OLQ.0b013e31821f918c.[15]WorldHealthOrganization.Guidelines