痤疮诊疗指南（2023修订版）

痤疮诊疗指南（2023修订版）一、痤疮的定义与流行病学痤疮是一种累及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病，好发于青春期人群，但近年来12~25岁人群痤疮患病率已达85%，25岁以上迟发性痤疮患病率升至12%~20%，女性迟发性痤疮占比达60%以上。痤疮皮损好发于面颊、额部、下颌、胸背部等皮脂腺丰富区域，临床表现包括粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及后期的瘢痕、色素沉着等，不仅造成皮肤生理损伤，还会导致患者出现焦虑、抑郁等心理问题，其心理影响程度与哮喘、癫痫等慢性疾病相当。二、痤疮的发病机制痤疮的发病是多因素共同作用的结果，核心机制包括以下四个环节：1.皮脂腺过度分泌：雄激素是调控皮脂腺功能的核心因素，青春期后雄激素水平升高，或局部皮脂腺雄激素受体（AR）敏感性增强，会导致皮脂腺增生、脂质合成增加，皮脂成分中单不饱和脂肪酸比例升高，为毛囊内微生物增殖提供物质基础。研究显示，痤疮患者皮脂分泌量较健康人群高2~4倍，且皮脂中亚油酸含量降低30%以上，会进一步破坏毛囊上皮屏障。2.毛囊皮脂腺导管角化异常：毛囊导管处角质形成细胞增殖与凋亡失衡，角质层粘连性增加，导致导管口径变小、狭窄甚至堵塞，皮脂排出受阻，形成微粉刺（肉眼不可见），进一步发展为肉眼可见的白头粉刺/黑头粉刺。其中，角质形成细胞表达的丝聚蛋白、兜甲蛋白减少，以及脂质中过氧化物的刺激，是导管角化异常的核心诱因。3.痤疮丙酸杆菌等微生物增殖：毛囊堵塞形成的厌氧、富脂环境，有利于痤疮丙酸杆菌（Cutibacteriumacnes，C.acnes）、表皮葡萄球菌、马拉色菌等微生物增殖。痤疮丙酸杆菌可通过Toll样受体（TLR2、TLR4）激活固有免疫，产生脂酶、蛋白酶、透明质酸酶等毒力因子，分解皮脂中的甘油三酯为游离脂肪酸，刺激毛囊及周围组织发生炎症反应。近年研究发现，痤疮丙酸杆菌的致病菌株（如ⅠA型）占比在痤疮患者中达70%以上，而健康人群以共生菌株为主。4.炎症反应与免疫激活：除微生物介导的炎症外，皮脂中的游离脂肪酸、角质形成细胞释放的促炎因子（IL-1α、TNF-α、IL-6等）可直接启动炎症级联反应，招募中性粒细胞、淋巴细胞浸润，导致丘疹、脓疱形成；重症痤疮中Th17细胞介导的适应性免疫激活，会加重炎症反应，诱导结节、囊肿形成，甚至后期瘢痕增生。此外，遗传因素可解释痤疮发病风险的50%~70%，高糖饮食、高乳制品（尤其是脱脂牛奶）摄入、熬夜、精神压力大、不当护肤（如过度清洁、使用封闭性强的化妆品）等，是已明确的诱发或加重因素。三、痤疮的分级与评估（一）临床分级（中国痤疮治疗指南2023修订版分级标准）根据皮损性质及严重程度，将痤疮分为3度4级，是选择治疗方案的核心依据：分级严重程度皮损表现Ⅰ级轻度仅有粉刺，总皮损数<30个Ⅱ级中度粉刺+炎症性丘疹，总皮损数30~50个Ⅲ级中度粉刺+炎症性丘疹+脓疱，总皮损数50~100个，结节/囊肿<3个Ⅳ级重度大量炎症性丘疹、脓疱，结节/囊肿≥3个，总皮损数>100个除常规分级外，临床需识别特殊类型痤疮，避免治疗偏差：1.聚合性痤疮：属于重度痤疮亚型，表现为大量结节、囊肿、窦道、瘘管，愈合后易形成增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，好发于男性青年，与遗传、免疫异常高度相关。2.暴发性痤疮：突然发作的重度炎症性痤疮，伴发热、关节痛、肌肉痛等全身症状，白细胞计数升高、血沉增快，可能与痤疮丙酸杆菌介导的超敏反应有关，多见于青少年男性。3.迟发性痤疮：发病年龄≥25岁，女性多见，皮损好发于下颌、颈部，以深在性丘疹、结节为主，常伴月经前加重，部分患者存在高雄激素血症（如多囊卵巢综合征）。4.化妆品痤疮：由使用封闭性强的化妆品、防晒霜、护发产品等诱发，皮损以闭合性粉刺为主，分布于接触化妆品的部位，停用相关产品后皮损可逐渐缓解。5.婴儿痤疮：出生后3个月内发病，多由母体雄激素传递导致，表现为面颊部丘疹、脓疱，多数在6个月内自行消退，少数可持续至青春期。（三）评估注意事项评估时需同时记录皮损类型、数量、分布，以及是否存在色素沉着、瘢痕等后遗损害，还要关注患者的月经史、用药史、护肤习惯、饮食作息习惯，必要时对女性患者行性激素六项、妇科超声检查，排查高雄激素相关疾病。四、痤疮的治疗方案痤疮治疗需遵循分级治疗、联合治疗、个体化治疗的原则，目标是快速控制炎症、减少皮损数量、预防瘢痕和色素沉着、降低复发率。（一）不同分级痤疮的基础治疗方案1.Ⅰ级（轻度）痤疮核心治疗原则：溶解粉刺、改善毛囊角化，无需系统用药。外用药物：首选维A酸类药物，推荐0.025%~0.1%维A酸乳膏、0.1%阿达帕林凝胶，每晚1次，点涂于粉刺及好发区域。阿达帕林凝胶透皮性好、刺激性低，是目前首选的外用维A酸类药物，一般用药4~8周可见粉刺明显减少，12周有效率可达70%以上。若粉刺伴轻微炎症，可联合外用过氧化苯甲酰（BPO）2.5%~5%凝胶，每日1~2次，BPO可杀灭痤疮丙酸杆菌且无耐药性，与维A酸联合使用可增强疗效。物理治疗：若不耐受外用药物，可选择果酸换肤（20%~35%甘醇酸），每2~4周1次，3~5次为1疗程，通过松解角质细胞间粘连、疏通毛囊导管改善粉刺，有效率达60%~80%。注意事项：外用维A酸类药物需建立耐受：初始用药后10~15分钟清洗，逐渐延长停留时间，直至可过夜；用药期间需加强保湿和防晒，避免出现皮肤干燥、泛红等刺激反应。2.Ⅱ级（中度）痤疮核心治疗原则：溶解粉刺+控制炎症，以外用药物联合为主，必要时短期系统用抗生素。外用药物联合方案：阿达帕林凝胶（晚1次）+过氧化苯甲酰凝胶（晨1次）+外用抗生素（如1%克林霉素凝胶、2%夫西地酸乳膏，每日2次，用于炎症性丘疹/脓疱处）。需注意：外用抗生素不建议单独使用，避免诱导痤疮丙酸杆菌耐药，连续使用不超过8周。系统用药：若外用药物2周炎症控制不佳，可口服多西环素100mg/d，餐后服用，疗程4~6周，有效率可达80%以上。辅助治疗：可联合红蓝光照射，每周2次，蓝光（415nm）杀灭痤疮丙酸杆菌，红光（630nm）抗炎修复，4~8次为1疗程，炎症性皮损消退率可达70%。3.Ⅲ级（中度）痤疮核心治疗原则：系统抗炎+外用药物联合，抑制皮脂腺分泌与细菌增殖。系统用药：首选口服四环素类抗生素，推荐多西环素100mg/次，每日2次，或米诺环素50mg/次，每日2次，疗程6~8周，炎症控制后可减量至100mg/d维持2~4周，避免突然停药导致反跳。若对四环素类过敏或不耐受，可选择大环内酯类抗生素，如阿奇霉素250mg/d，每周连服3天，疗程8~12周。外用药物：同Ⅱ级痤疮，炎症性皮损处可加用1%克林霉素磷酸酯溶液，减少油脂残留。辅助治疗：可选择强脉冲光（IPL）治疗，每3~4周1次，既能快速消退炎症性丘疹，又能改善早期色素沉着；脓疱较多时可先进行火针治疗，排出脓液后再配合药物，加快皮损愈合。4.Ⅳ级（重度）痤疮核心治疗原则：抑制皮脂腺功能+控制重度炎症+预防瘢痕形成，首选异维A酸联合抗炎治疗。系统用药：①异维A酸：是目前唯一可同时作用于痤疮4个发病环节的药物，可显著减少皮脂腺分泌（用药1个月皮脂分泌减少70%以上）、抑制毛囊角化、抗炎、减少瘢痕形成。起始剂量为0.25~0.5mg/(kg·d)，分2次餐后服用，炎症控制后可加量至0.5~1mg/(kg·d)，累积剂量需达到60~120mg/kg，可将复发率降至10%以下。一般用药3~4周结节囊肿开始消退，疗程通常为4~6个月。注意：异维A酸有致畸性，育龄期女性用药前需确认未妊娠，用药期间及停药后3个月内需严格避孕；常见不良反应包括皮肤黏膜干燥（发生率90%以上，可通过涂抹润唇膏、保湿乳缓解）、血脂升高（发生率约15%，用药前及用药1个月需监测血脂，升高明显者可减量或停药）、肝功能异常（发生率<5%，轻度升高无需停药，定期监测即可）；避免与四环素类抗生素同时使用，防止诱发假性脑瘤。②初始抗炎治疗：重度痤疮炎症反应重时，可先口服多西环素100mg/d联合泼尼松15~20mg/d（晨起顿服），使用2~3周控制急性炎症后，再过渡到异维A酸治疗，避免异维A酸初始用药时的“爆痘”反应。外用药物：以过氧化苯甲酰凝胶为主，减少耐药菌产生，炎症皮损处可外用夫西地酸乳膏，避免使用刺激性强的维A酸类药物，防止加重皮肤刺激。物理治疗：结节囊肿处可配合光动力治疗（PDT），使用5-氨基酮戊酸（ALA）外敷1~1.5小时后照红光，每2~3周1次，3~4次为1疗程，囊肿消退率可达85%以上，减少瘢痕形成风险。（二）特殊类型痤疮的治疗方案1.高雄激素相关女性痤疮：适应症：伴月经不规律、多毛、脱发，或月经前痤疮明显加重，以及常规治疗效果不佳的25岁以上女性痤疮患者。治疗方案：口服避孕药：如复方醋酸环丙孕酮片（达英-35）、屈螺酮炔雌醇片（优思明），月经来潮第1天开始服用，每日1片，连服21天停药7天，为1疗程，一般3~6个疗程可见明显疗效，有效率达80%以上。注意：血栓高危人群（年龄>35岁、吸烟、肥胖、有血栓家族史等）禁用。螺内酯：20~40mg/次，每日2~3次，疗程3~6个月，通过竞争性抑制雄激素受体发挥作用，常见不良反应为月经紊乱、乳房胀痛，用药期间需监测血钾。2.暴发性痤疮：首选糖皮质激素治疗，泼尼松0.5~1mg/(kg·d)，晨起顿服，使用2~4周症状缓解后逐渐减量，同时配合口服多西环素100mg/d，待炎症控制后可加用小剂量异维A酸维持治疗，避免早期使用大剂量异维A酸加重炎症反应。3.聚合性痤疮：采用异维A酸+糖皮质激素+抗生素联合方案：先口服泼尼松20~30mg/d+多西环素100mg/d，控制急性炎症后，加用异维A酸0.5mg/(kg·d)，逐渐停用激素和抗生素，异维A酸疗程需达到6~12个月，累积剂量≥120mg/kg，减少复发。瘢痕形成早期可配合皮损内注射曲安奈德注射液（10~20mg/ml），每2~4周1次，抑制瘢痕增生。4.婴儿痤疮：症状轻者无需治疗，每天用温水清洁即可；炎症明显者可外用2.5%过氧化苯甲酰凝胶，或1%克林霉素凝胶，避免使用维A酸类药物，防止皮肤刺激。五、痤疮的后遗损害治疗痤疮后遗损害主要包括炎症后色素沉着（PIH）和瘢痕，需在痤疮炎症完全控制后进行治疗，避免治疗过程中诱发痤疮复发。（一）炎症后色素沉着外用药物：首选2%~4%氢醌乳膏，每晚1次，疗程3~6个月，有效率达70%以上；也可选择0.1%维A酸乳膏、15%~20%壬二酸乳膏、左旋维C精华等，联合使用可增强美白效果。化学剥脱：35%~70%甘醇酸、20%~30%水杨酸换肤，每2~4周1次，4~6次为1疗程，通过加速角质代谢促进色素排出，对肤色较深的患者安全性更高。光电治疗：强脉冲光、皮秒激光（1064nm），每3~4周1次，3~5次为1疗程，可靶向击碎色素颗粒，加快色素消退。注意事项：所有治疗期间均需严格防晒，使用SPF≥30、PA+++的防晒霜，避免色素沉着加重。（二）瘢痕痤疮瘢痕分为萎缩性瘢痕（占70%~80%，即“痘坑”）和增生性瘢痕/瘢痕疙瘩（占20%~30%）：1.萎缩性瘢痕：点阵激光：是首选治疗方案，包括非剥脱点阵激光（1565nm、1927nm）和剥脱性点阵激光（CO₂点阵、2940nm铒激光）。非剥脱点阵激光适合浅中层瘢痕，每1个月1次，5~6次为1疗程，有效率达60%；剥脱性点阵激光适合深在性瘢痕，每2~3个月1次，3~5次为1疗程，有效率达70%~80%，术后需做好保湿修复，避免色素沉着。微针治疗：利用微针刺激皮肤真皮层，促进胶原新生，适合轻中度萎缩性瘢痕，每3~4周1次，4~6次为1疗程，可联合外用重组人表皮生长因子凝胶，增强修复效果。皮下分离术：针对冰锥型、滚轮型瘢痕，用针破坏瘢痕下的纤维粘连，联合点阵激光或玻尿酸填充，可提高治疗效果。2.增生性瘢痕/瘢痕疙瘩：皮损内注射糖皮质激素：曲安奈德注射液（5~20mg/ml）+5-氟尿嘧啶（5-FU，50mg/ml）混合注射，每2~4周1次，3~5次为1疗程，可使瘢痕软化变平，避免注射到正常皮肤导致组织萎缩。浅层X线放射治疗：瘢痕疙瘩切除术后配合浅层X线照射，可将复发率降至10%以下，需在正规医疗机构由专业人员操作。外用药物：可使用硅酮凝胶、积雪苷霜软膏，每日2次，连续使用3~6个月，抑制瘢痕增生。六、痤疮的长期管理与预防痤疮是慢性疾病，炎症控制后仍需维持治疗，减少复发：1.维持治疗方案：痤疮皮损完全消退后，需外用阿达帕林凝胶+过氧化苯甲酰凝胶，每周2~3次，维持治疗6~12个月，可抑制微粉刺形成，将复发率降低50%以上。若口服异维A酸达到累积剂量，可不用长期外用药物维持。2.生活方式干预：饮食：限制高糖食物（奶茶、蛋糕、糖果等）、高乳制品（尤其是脱脂牛奶，每日摄入量不超过300ml）、高油高盐食物摄入，适当增加富含ω-3脂肪酸的食物（深海鱼、坚果等）、新鲜蔬菜水果摄入。作息：避免熬夜，保证每日7~8小时睡眠，熬夜会导致皮质醇水平升高，加重皮脂腺分泌。情绪：避免长期精神紧张、焦虑，压力过大时可通过运动、冥想等方式调节，精神因素可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴加重痤疮。3.护肤管理：清洁：选择温和的氨基酸类洁面产品，每日清洁不超过2次，避免过度清洁或使用皂基类洁面产品，防止破坏皮肤屏障，导致皮脂腺代偿性分泌增加。保湿：根据肤质选择合适的保湿乳/霜，油性皮肤选择清爽型保湿凝胶，干性/敏感性皮肤选择滋润型保湿乳，修复皮肤屏障，减轻药物治疗带来的干燥刺激。防晒：优先选择物理防晒（