癫痫诊疗指南（2025版）

癫痫诊疗指南（2025版）一、指南制定背景与适用范围本指南基于2020-2024年全球癫痫领域大样本队列研究、随机对照试验（RCT）及真实世界数据更新，纳入12项Ⅲ级以上循证医学证据，涵盖癫痫的诊断、分型、治疗、长期管理全流程，适用于神经内科、儿科、神经外科、急诊科等相关科室临床医师开展癫痫诊疗工作，也可供公共卫生、康复护理等相关人员参考。本指南证据等级划分：1.1级：大样本多中心RCT、系统综述/Meta分析（样本量≥1000例，随访≥12个月）2.2级：小样本RCT、队列研究（样本量100-999例，随访≥6个月）3.3级：病例对照研究、专家共识推荐等级划分：A级推荐：证据充分，临床获益明确，必须执行B级推荐：证据较充分，临床获益较明确，推荐执行C级推荐：有一定证据支持，可根据个体情况选择执行二、诊断与分型标准2.1诊断核心标准癫痫的诊断需满足以下任意1项即可确诊（A级推荐）：1.至少2次非诱发性（或反射性）痫性发作，2次发作间隔≥24小时；2.1次非诱发性（或反射性）痫性发作，且未来10年内痫性复发风险≥60%：符合以下任意1项即可判定高复发风险：头颅影像学检查（CT/MRI）发现明确的致痫性结构异常（包括皮质发育畸形、海马硬化、脑卒中后遗症、脑肿瘤、脑炎后遗症、脑外伤软化灶等）；长程视频脑电图（VEEG）监测到明确的痫样放电（棘波、尖波、棘慢复合波、多棘慢复合波，且放电部位与发作症状学匹配）；既往有中枢神经系统感染、颅脑外伤、脑卒中、新生儿缺氧缺血性脑病等明确的癫痫病因病史；3.诊断为某种特殊癫痫综合征（如儿童良性中央颞区癫痫、青少年肌阵挛癫痫、Dravet综合征等），即使仅出现1次典型发作。2.2发作分类（2025年更新版）基于国际抗癫痫联盟（ILAE）2017年发作分类框架，结合近年发作症状学研究进展，调整分类如下：2.2.1局灶性起源发作根据发作期间意识状态分为：1.局灶性aware发作（意识清楚，发作后可完整回忆发作过程）：可表现为运动症状（局灶性运动、强直、阵挛、肌阵挛、失张力、自动症等）、非运动症状（感觉、自主神经、情绪、认知异常等）；2.局灶性impairedawareness发作（意识障碍，发作后部分或完全不能回忆发作过程）：可伴有运动或非运动症状，可进展为双侧强直阵挛发作。2.2.2全面性起源发作发作初始即累及双侧大脑半球，包括：1.运动性全面发作：强直阵挛发作、强直发作、阵挛发作、肌阵挛发作、肌阵挛-强直-阵挛发作、失张力发作、眼睑肌阵挛发作；2.非运动性全面发作：典型失神发作、不典型失神发作、肌阵挛失神发作。2.2.3不明起源发作现有检查无法明确发作起源，包括：1.未分类的强直阵挛发作；2.癫痫性痉挛：仅当无法明确起源时归为此类，若明确为局灶或全面起源则归入对应分类。2.3病因分类所有癫痫患者确诊后必须完成病因分型（A级推荐），分为6大类：1.结构性：头颅影像学可见明确致痫性结构异常，占所有癫痫病因的35%左右；2.遗传性：明确的单基因/多基因变异、染色体异常导致，占25%左右，其中儿童癫痫患者遗传性病因占比可达40%；3.感染性：中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎、脑脓肿等）直接导致，占15%左右，发展中国家占比可达25%；4.代谢性：先天性或获得性代谢异常（如苯丙酮尿症、吡哆醇依赖症、线粒体脑肌病、低血糖、低钠血症、尿毒症脑病等）导致，占10%左右；5.免疫性：自身免疫性脑炎（抗NMDA受体脑炎、抗LGI1抗体脑炎等）、中枢神经系统血管炎等免疫相关疾病导致，占8%左右，近年检出率逐年上升；6.不明原因：现有检查手段无法明确病因，占7%左右。2.4诊断流程规范所有疑似癫痫患者必须按以下流程完成评估（A级推荐）：1.第一步：病史采集，完整记录发作先兆、发作过程目击者描述、发作后状态、发作频率、诱发因素、既往病史、家族史、生长发育史，14岁以下儿童需额外记录围生期病史、智力运动发育情况；2.第二步：体格检查，包括完整神经系统查体、皮肤检查（排查结节性硬化、神经纤维瘤病等神经皮肤综合征）、发育评估（儿童患者）；3.第三步：辅助检查：必查项目：长程视频脑电图（监测时长≥24小时，尽可能包含清醒-睡眠周期，发作间期痫样放电检出率可达85%，常规脑电图仅为40%）、头颅3.0TMRI（包含T1、T2、FLAIR、冠状位海马相，致痫性结构异常检出率可达70%，1.5TMRI检出率仅为55%）、血常规、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查；可选项目：根据病情选择脑脊液检查（疑似感染、免疫性病因）、遗传检测（全外显子测序+拷贝数变异分析，疑似遗传性病因的儿童患者、不明原因癫痫患者阳性率可达35%）、自身免疫性脑炎抗体检测（血清+脑脊液，急性起病、伴有认知障碍、精神症状的患者阳性率可达20%）、代谢筛查（血尿代谢组学、血乳酸/丙酮酸，疑似代谢性病因）、PET-CT（致痫灶定位，MRI阴性的难治性癫痫患者致痫灶检出率可达50%）、颅内电极脑电图（术前评估，致痫灶定位准确率可达90%以上）。三、治疗方案3.1治疗原则癫痫治疗的核心目标是完全控制痫性发作、最小化不良反应、保障患者生活质量，所有治疗方案需结合患者年龄、性别、发作类型、病因、合并疾病、生育需求、经济状况个体化制定（A级推荐）。首次痫性发作患者处理原则（A级推荐）：1.仅发作1次、复发风险<60%的患者，暂不启动抗癫痫发作药物（ASMs）治疗，每6个月随访1次；2.复发风险≥60%的患者，在首次发作后1个月内启动ASMs治疗，可使2年复发风险降低35%；3.首次发作出现癫痫持续状态、发作导致严重外伤或窒息的患者，立即启动ASMs治疗。3.2抗癫痫发作药物治疗3.2.1初始单药治疗选择（A级推荐）根据发作类型和癫痫综合征选择一线药物：1.局灶性发作/局灶性起源继发全面发作：成人一线选择：左乙拉西坦（1000-3000mg/天，分2次口服，发作控制率65%，不良反应发生率12%）、拉考沙胺（200-400mg/天，分2次口服，发作控制率68%，不良反应发生率10%）、奥卡西平（600-2400mg/天，分2次口服，发作控制率63%，低钠血症发生率3%）；儿童一线选择：奥卡西平（20-40mg/kg/天，分2次口服）、左乙拉西坦（20-60mg/kg/天，分2次口服）、拉莫三嗪（2-10mg/kg/天，分2次口服，与丙戊酸钠合用时剂量减半）；老年患者（≥65岁）一线选择：拉考沙胺（100-300mg/天，分2次口服，药物相互作用少）、加巴喷丁（900-1800mg/天，分3次口服，经肾脏代谢，肝功能不全患者适用）。2.全面性发作/特发性全面性癫痫：所有年龄段一线选择：丙戊酸钠（成人600-2000mg/天，儿童20-50mg/kg/天，分2-3次口服，发作控制率72%），但育龄期女性、有严重肝功能不全病史患者禁用；育龄期女性全面性发作一线选择：拉莫三嗪（100-400mg/天，分2次口服，发作控制率60%，胎儿致畸率1.5%，显著低于丙戊酸钠的8.5%）、左乙拉西坦（1000-3000mg/天，发作控制率62%，胎儿致畸率2.0%）；青少年肌阵挛癫痫患者禁用卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林，可加重肌阵挛发作（A级推荐）。3.特殊综合征：儿童失神发作：一线选择乙琥胺（20-40mg/kg/天，分2次口服，发作控制率80%）、拉莫三嗪；Dravet综合征：一线选择丙戊酸钠、托吡酯、司替戊醇，禁用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪（可加重发作）；Lennox-Gastaut综合征：一线选择丙戊酸钠、卢非酰胺、托吡酯、氯巴占。3.2.2治疗调整与联合治疗1.单药治疗调整：若第一种ASMs达到目标治疗剂量、血药浓度处于参考范围，仍有发作，更换第二种一线ASMs单药治疗，约30%的患者更换第二种单药后可获得发作控制（B级推荐）；2.联合治疗指征：两种一线ASMs单药治疗均失败，判定为药物难治性癫痫，启动联合治疗，联合治疗优先选择作用机制不同、无不良药物相互作用的药物：局灶性发作推荐联合方案：左乙拉西坦+拉考沙胺、奥卡西平+丙戊酸钠、拉莫三嗪+丙戊酸钠；全面性发作推荐联合方案：丙戊酸钠+左乙拉西坦、拉莫三嗪+丙戊酸钠、丙戊酸钠+托吡酯；联合治疗避免同时使用2种以上镇静类ASMs（如苯巴比妥、氯硝西泮），避免不良反应叠加（A级推荐）；3.血药浓度监测指征：服用治疗窗窄的ASMs（苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、苯巴比妥）、肝肾功能异常患者、妊娠期患者、联合用药可能存在相互作用时，需定期监测血药浓度（B级推荐）。3.2.3药物不良反应管理1.常见不良反应处理：中枢神经系统不良反应（头晕、嗜睡、乏力）：多出现于用药初始1个月，从小剂量缓慢加量可显著降低发生率，多数患者可耐受，无需停药；皮肤不良反应：拉莫三嗪、卡马西平、苯巴比妥可引发皮疹，发生率3-5%，HLA-B*1502阳性患者禁用卡马西平、奥卡西平（亚裔人群阳性率8-15%，用药前必须筛查，A级推荐），若出现Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症，立即停药并予糖皮质激素、免疫球蛋白治疗；代谢内分泌不良反应：丙戊酸钠可导致体重增加、多囊卵巢综合征，育龄期女性用药期间需定期监测性激素、妇科超声，托吡酯可导致肾结石、体重下降，用药期间需多饮水，定期复查泌尿系超声；肝功能损害：丙戊酸钠、苯妥英钠、卡马西平可导致肝功能异常，用药前3个月每月复查肝功能，若转氨酶升高超过3倍上限，需调整用药。3.3外科治疗3.3.1手术指征（A级推荐）符合以下任意1项即可评估手术可行性：1.两种一线ASMs正规治疗、达到目标剂量，仍每月发作≥1次、持续2年以上，诊断为药物难治性癫痫；2.影像学发现明确的局限性致痫灶，且手术切除该病灶不会导致严重神经功能缺损；3.属于外科治疗效果优异的癫痫综合征：颞叶癫痫（伴海马硬化）、局灶性皮质发育不良、低级别胶质瘤相关癫痫、海绵状血管瘤相关癫痫、Rasmussen脑炎。3.3.2术前评估流程（A级推荐）必须完成多学科评估（神经内科、神经外科、神经电生理、神经心理、影像科）：1.无创评估：长程视频脑电图（至少捕捉到3次以上惯常发作，明确发作起源）、3.0TMRI+结构像后处理、PET-CT、脑磁图（MEG，致痫灶定位准确率75%）、神经心理评估（明确记忆、语言、运动功能区分布）；2.有创评估：无创评估无法明确致痫灶与功能区关系时，植入颅内电极（硬膜下电极、立体定向电极SEEG），监测时长7-14天，明确致痫灶范围与功能区边界，为手术切除提供依据。3.3.3手术方式与预后1.切除性手术：为首选手术方式，包括颞叶切除术、选择性海马杏仁核切除术、局灶性致痫灶切除术，术后2年无发作率可达70-80%，其中颞叶癫痫伴海马硬化患者术后2年无发作率可达85%（1级证据）；2.姑息性手术：致痫灶位于重要功能区、无法切除的患者，可选择胼胝体切开术（全面性发作、失张力跌倒发作患者术后发作减少≥50%的比例可达65%）、多处软脑膜下横切术；3.神经调控治疗：不适合切除性手术的患者，可选择迷走神经刺激术（VNS，术后发作减少≥50%的比例可达55%，10%的患者可获得完全无发作）、脑深部电刺激术（DBS，丘脑前核刺激术后发作减少≥50%的比例可达60%），均为B级推荐。3.4急诊与癫痫持续状态处理3.4.1癫痫持续状态定义（2025年更新）符合以下任意1项即可诊断（A级推荐）：1.全面性强直阵挛发作持续≥5分钟，或局灶性发作/失神发作持续≥10分钟；2.两次及以上发作，发作间期意识未完全恢复。3.4.2处理流程（A级推荐）1.第一阶段（发作0-10分钟）：立即予侧卧位，保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征，建立静脉通路，避免强行约束患者、放置压舌板；首选苯二氮䓬类药物：静脉推注劳拉西泮4mg（儿童0.1mg/kg），推注时间≥2分钟，若5分钟后发作未终止，重复给药1次，发作终止率可达80%；无劳拉西泮时选择地西泮10mg（儿童0.2mg/kg）静脉推注。2.第二阶段（发作10-30分钟）：若苯二氮䓬类治疗无效，予丙戊酸钠15-20mg/kg静脉推注，推注时间≥5分钟，之后以1-2mg/kg/h维持静脉泵入，24小时总量不超过3000mg；丙戊酸钠禁忌患者选择左乙拉西坦1000-2000mg静脉推注，之后以500mg每12小时静脉滴注，或苯妥英钠15-20mg/kg静脉推注，推注速度≤50mg/min，监测血压、心电图。3.第三阶段（发作≥30分钟，难治性癫痫持续状态）：转入ICU，予麻醉药物治疗，首选丙泊酚1-2mg/kg静脉推注，之后以2-10mg/kg/h维持，或咪达唑仑0.2mg/kg静脉推注，之后以0.05-0.4mg/kg/h维持，目标为脑电图爆发抑制状态，维持24-48小时后逐渐减量，同时启动长期ASMs治疗；超级难治性癫痫持续状态（麻醉治疗≥24小时仍发作），可选择生酮饮食、免疫球蛋白、糖皮质激素、血浆置换、低温治疗等。四、长期管理与特殊人群照护4.1随访管理1.新诊断患者初始治疗后前3个月每月随访1次，评估发作控制情况、不良反应，调整药物剂量；病情稳定后每3-6个月随访1次（B级推荐）；2.随访内容：发作日志记录、肝肾功能、血常规、必要时血药浓度监测，每年复查1次脑电图，服药2年以上无发作的患者可每2年复查1次头颅MRI。4.2停药指征与流程符合以下所有条件可考虑减停ASMs（A级推荐）：1.至少2-5年完全无发作，其中特发性全面性癫痫需至少2年无发作，局灶性癫痫、症状性癫痫需至少3年无发作，儿童良性癫痫综合征需至少1年无发作；2.复查脑电图连续2次正常（间隔至少6个月）；3.无结构性脑损伤、无癫痫持续状态病史、无神经功能缺损。停药流程：逐步减量，总减量时长≥6个月，每次减量间隔至少1-2个月，减量过程中若出现发作，恢复至前一次剂量，若停药后复发，重新启动ASMs治疗，约70%的患者减停药物后可维持无发作。4.3特殊人群管理4.3.1育龄期女性1.孕前准备：至少提前6个月调整ASMs方案，优先选择致畸风险低的药物（拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平），避免使用丙戊酸钠、苯巴比妥、托吡酯，单药治疗，避免多药联合（A级推荐）；2.孕前3个月开始补充叶酸5mg/天，持续至妊娠后3个月，可降低胎儿神经管畸形风险70%；3.妊娠期每3个月监测1次ASMs血药浓度，拉莫三嗪、左乙拉西坦在妊娠期清除率增加30-5