癫痫诊疗指南2024

癫痫诊疗指南2024一、术语定义与分类更新（一）核心术语定义1.癫痫：是由于大脑神经元异常同步放电导致的突发性、发作性脑功能障碍慢性疾病，符合以下任一条件即可诊断：①至少2次间隔>24小时的非诱发性（或反射性）癫痫发作；②1次非诱发性（或反射性）发作，且未来10年内再发风险与两次非诱发性发作后相当（≥60%）；③诊断为癫痫综合征。2.非诱发性发作：发作无明确的急性诱因（如脑卒中、颅脑外伤、电解质紊乱、中毒等可导致发作的一过性脑损伤因素），区别于急性症状性发作。3.反射性发作：由特定的可预测的刺激（如闪光、听觉刺激、进食、阅读等）诱发的发作，属于特殊类型的癫痫发作。4.癫痫持续状态（SE）：发作持续时间超过该类型发作的典型持续时间，或频繁发作且发作间期意识未恢复至基线水平，2024版分类将SE分为：①早期SE：发作持续>5分钟；②确定SE：发作持续>30分钟；③难治性SE：对二线抗癫痫药物治疗无反应，需要麻醉治疗；④超级难治性SE：麻醉治疗24小时以上仍无发作终止，或停药后复发。（二）ILAE2017分类2024临床应用更新2024版指南延续国际抗癫痫联盟（ILAE）2017发作分类框架，结合近年临床证据细化临床应用标准：1.发作分类：①局灶性发作：分为意识保留型局灶性发作、意识障碍型局灶性发作，进一步分为运动性发作、非运动性发作，可进展为双侧强直-阵挛发作；②全面性发作：分为运动性发作（强直-阵挛、失神、肌阵挛、失张力等）和非运动性发作（典型失神、不典型失神）；③不明起源发作：保留分类，用于发作起源证据不足的情况。2.癫痫综合征分类：按起病年龄分层，明确22种常见儿童癫痫综合征、14种成人获得性癫痫综合征的诊断标准，新增自身免疫性癫痫作为独立病因分类单元，占成人新发癫痫的12%~18%，临床需优先鉴别。二、诊断流程与辅助检查规范（一）临床诊断流程1.第一步：确定发作是否为癫痫发作：需鉴别晕厥、短暂性脑缺血发作（TIA）、心源性晕厥、假性发作（心因性非癫痫发作）、偏头痛、发作性运动障碍等疾病。研究显示：神经科首诊癫痫误诊率约20%~30%，其中假性发作误诊为癫痫占误诊病例的40%，视频脑电图（VEEG）对鉴别诊断的准确率可达98%。2.第二步：明确癫痫发作类型与癫痫综合征：结合发作症状、影像学、脑电图特征分类，错误分类会导致抗癫痫药物（AEDs）选择错误，治疗失败风险升高2~3倍。3.第三步：明确病因：2024版指南将癫痫病因分为六大类：结构性、遗传性、感染性、代谢性、免疫性、未知病因，要求所有新发癫痫患者常规完成病因筛查。4.第四步：评估共患病与发作风险：癫痫患者共患焦虑抑郁比例达35%，认知障碍比例达28%，共患病会显著降低患者生活质量，增加发作控制难度，需常规评估。（二）辅助检查适应证与规范1.脑电图检查：①适应证：所有疑似癫痫的患者均需完成至少1次长程脑电图（≥24小时）检查，怀疑假性发作、难治性癫痫需完善VEEG检查；②规范：清醒+睡眠脑电图对癫痫样放电的检出率为70%~85%，远高于常规清醒脑电图（30%~50%）；对于发作间期脑电图阴性的疑似病例，可完成剥夺睡眠脑电图或长程动态脑电图提高检出率；③定位价值：致痫区定位准确率：VEEG>长程动态脑电图>常规脑电图，术前评估必须完成至少1次发作期VEEG记录。2.影像学检查：①结构影像学：所有新发癫痫患者均需完善3.0T头颅MRI检查，对于怀疑海马硬化的患者需加做垂直于海马长轴的斜冠状位T2加权/FLAIR序列，海马硬化的检出率3.0TMRI较1.5TMRI提高20%；②功能影像学：PET-CT用于致痫区定位，MRI阴性的难治性癫痫中，PET可发现40%~60%的局灶性低代谢改变，帮助定位致痫区；fMRI用于术前评估运动、语言功能区定位，减少术后神经功能缺损风险。3.病因学检查：①遗传学检测：对于儿童起病的不明原因癫痫、家族性癫痫、智力发育落后合并癫痫的患者，推荐行全外显子测序（WES），检测阳性率可达30%~40%，对于已明确的单基因癫痫综合征，可选择针对性panel检测，阳性率可达45%~60%；②代谢筛查：儿童不明原因癫痫常规完善血氨基酸、尿有机酸、血糖、血氨、电解质、肝肾功能、乳酸、丙酮酸检查，成人起病不明原因癫痫需完善血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能、电解质、自身免疫抗体检查；③自身免疫抗体检测：成人急性或亚急性起病的难治性癫痫，合并认知下降、精神症状的患者，需完善血清和脑脊液抗NMDAR抗体、抗LGI1抗体、抗GABA受体抗体等自身免疫性脑炎相关抗体检测，阴性不能排除自身免疫性癫痫，需结合临床判断。三、治疗原则与个体化方案（一）初始治疗启动时机1.推荐启动治疗：确诊为癫痫（符合诊断标准）的患者，除外有明确诱因的单次发作、发作间隔>1年且患者拒绝用药的情况，均应启动AEDs治疗。研究显示：未治疗的新发癫痫患者，1年内复发风险为治疗组的2.7倍，长期发作控制率降低15%~20%。2.可推迟治疗的情况：①单次非诱发性发作，再发风险<60%（如头颅MRI正常、脑电图正常、无神经系统阳性体征），患者知情同意后可推迟治疗，密切随访；②发作间隔>1年，且发作症状轻微，患者充分知情后可选择观察。（二）药物治疗原则1.根据发作类型和综合征选药：这是选药的核心原则，错误选药会加重发作：发作类型首选药物次选药物禁忌药物意识保留型局灶性发作卡马西平、奥卡西平、左乙拉西坦拉莫三嗪、丙戊酸钠、唑尼沙胺、拉考沙胺卡马西平慎用于全面性失神、肌阵挛发作意识障碍型局灶性发作/局灶进展双侧强直-阵挛卡马西平、奥卡西平、左乙拉西坦、拉考沙胺丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯乙琥胺全面性强直-阵挛发作丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪卡马西平、奥卡西平、托吡酯卡马西平、奥卡西平慎用于失神、肌阵挛典型失神发作乙琥胺、拉莫三嗪丙戊酸钠、左乙拉西坦卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁肌阵挛发作丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯拉莫三嗪、唑尼沙胺卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、苯二氮䓬类儿童失神癫痫乙琥胺、拉莫三嗪丙戊酸钠卡马西平、奥卡西平伴中央颞区棘波儿童良性癫痫（BECT）奥卡西平、左乙拉西坦卡马西平、拉莫三嗪丙戊酸钠慎用于育龄女性婴儿痉挛症促肾上腺皮质激素（ACTH）、氨己烯酸丙戊酸钠、托吡酯、左乙拉西坦卡马西平LG综合征丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦非氨酯、卢非酰胺卡马西平、加巴喷丁3.联合治疗原则：添加治疗优先选择作用机制不同、无药物相互作用、副作用不叠加的药物组合，如左乙拉西坦+卡马西平、丙戊酸钠+拉莫三嗪，避免联合使用具有相同副作用的药物（如两种肝酶诱导AEDs、两种具有镇静副作用的AEDs）。联合治疗无发作1~2年，可尝试逐渐减量保留最适合的单药治疗，约30%的患者可成功减为单药。4.特殊人群选药原则：①育龄女性：避免丙戊酸钠（致畸率约10%，可导致后代神经发育障碍风险升高4~5倍），优先选择拉莫三嗪、左乙拉西坦，补充叶酸（0.4~1mg/d，孕前3个月开始服用）；②老年人：优先选择左乙拉西坦、拉莫三嗪、奥卡西平，这些药物药物相互作用少，副作用发生率低，起始剂量减半，缓慢加量，避免使用苯妥英钠、苯巴比妥等老药，减少跌倒、认知障碍风险；③儿童：根据体重计算剂量，优先选择对认知影响小的药物，如奥卡西平、左乙拉西坦，避免长期大剂量使用托吡酯（可导致认知下降、肾结石）；④合并肝病患者：避免丙戊酸钠，优先选择左乙拉西坦、拉莫三嗪；⑤合并肾病患者：调整剂量，优先选择经肝脏代谢的药物。（三）新型AEDs临床应用规范近年新型AEDs证据不断更新，2024指南明确其适应证：①拉考沙胺：用于局灶性发作添加治疗，也可单药治疗，总有效率50%~60%，副作用轻微，主要为头晕、恶心，对心脏传导异常患者需监测PR间期；②布瓦西坦：高亲和力SV2A配体，用于局灶性发作添加治疗，对难治性癫痫有效率较左乙拉西坦高10%~15%，副作用发生率相似；③吡仑帕奈：AMPA受体拮抗剂，用于局灶性发作和全面性强直-阵挛发作，对特发性全面性癫痫有效率可达65%，需注意精神不良反应（易怒、嗜睡发生率约10%~15%）；④艾司利卡西平：用于局灶性发作，对奥卡西平过敏患者约20%交叉过敏，副作用轻微。（四）减停药物原则1.减停指征：无发作持续2~5年，脑电图恢复正常，结合发作类型、病因、综合征判断：①儿童良性癫痫，无发作1~2年，脑电图正常可减停；②特发性全面性癫痫，无发作2~3年，脑电图正常可减停；③症状性局灶性癫痫，无发作3~5年可考虑减停；④有明确结构性病因、癫痫综合征（如海马硬化、LG综合征），需要长期服药，不建议随意减停。2.减停方法：缓慢逐渐减量，整个减量过程持续6~12个月，避免突然停药，多药联合治疗先减停副作用最大、效果最差的药物，每次仅减停一种，减量过程中出现发作，停止减量，恢复原剂量治疗。减停后复发风险约20%~30%，复发后重新服药多数仍可控制。四、癫痫持续状态诊疗规范（一）治疗目标与流程SE是神经科常见急危重症，病死率可达10%~20%，致残率可达30%，治疗目标是快速终止发作，维持生命体征稳定，预防并发症，处理病因。指南推荐标准化流程：1.0~5分钟：初始评估与处理：保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征、血糖，建立静脉通路，鉴别低血糖（<3.9mmol/L）给予50%葡萄糖静脉推注，怀疑酒精戒断给予维生素B1100mg静脉推注。2.5~20分钟：一线治疗：首选静脉注射苯二氮䓬类药物：地西泮10mg（儿童0.1~0.2mg/kg）静脉推注，速度<2mg/min，或劳拉西泮4mg（儿童0.05~0.1mg/kg）静脉推注，10分钟发作未终止可重复一次。研究显示：劳拉西泮终止SE有效率为79%，高于地西泮的65%，无劳拉西泮可用地西泮替代。3.20~40分钟：二线治疗：一线治疗无效，给予二线AEDs：首选丙戊酸钠静脉泵入，负荷剂量15~30mg/kg（速度<50mg/min），之后1~2mg/(kg·h)维持；或左乙拉西坦静脉负荷剂量1000~3000mg（儿童20~60mg/kg）15分钟内泵入，之后500~1000mg每日两次维持；或苯妥英钠15~20mg/kg静脉滴注，速度<50mg/min，监测血压和心电图。二线治疗终止SE有效率约60%~70%。4.40分钟以上：三线治疗/难治性SE处理：二线治疗无效，转入重症监护病房，给予麻醉药物：①丙泊酚：负荷剂量1~2mg/kg静脉推注，之后2~10mg/(kg·h)维持；②咪达唑仑：负荷剂量0.2mg/kg静脉推注，之后0.05~2mg/(kg·h)维持；③戊巴比妥：负荷剂量5~15mg/kg静脉推注，之后0.5~5mg/(kg·h)维持，维持脑电图呈爆发抑制模式24~48小时后逐渐减量停药。超级难治性SE可尝试免疫治疗（糖皮质激素、静脉免疫球蛋白、血浆置换，用于自身免疫性脑炎导致的SE）、低温治疗、生酮饮食，治疗有效率约30%~50%。（二）病因处理SE常见病因包括AEDs不规律停药、感染、脑卒中、脑外伤、自身免疫性脑炎、药物中毒，治疗同时尽快明确病因，针对性处理：自身免疫性SE尽早启动免疫治疗，感染导致的SE给予抗感染治疗，药物中毒给予解毒、支持治疗。五、非药物治疗规范（一）外科治疗1.适应证：药物难治性癫痫（经过2种以上正确选择、可耐受的AEDs治疗，仍持续无发作未达到12个月或发作频率仍影响生活），评估后明确致痫区，且致痫区不在功能区，可进行手术治疗。数据显示：颞叶内侧癫痫伴海马硬化，术后5年无发作率可达60%~70%，远高于药物治疗的10%~20%。2.术前评估：必须完成系统评估，包括VEEG、3.0TMRI、神经心理学评估、PET-CT，必要时行颅内电极脑电图，致痫区定位准确率可达90%以上，分为侵袭性评估和非侵袭性评估，非侵袭性评估可明确致痫区者不需要颅内电极。3.手术方式：①致痫灶切除术：是最常用的根治性手术，包括前颞叶切除术、病灶切除术、选择性海马杏仁核切除术；②姑息性手术：用于致痫区位于功能区、多灶性癫痫无法切除者，包括胼胝体切开术、迷走神经刺激术、软膜下横切术，可减少发作频率50%左右，改善生活质量。（二）神经调控治疗1.迷走神经刺激术（VNS）：适用于药物难治性、无法行切除性手术的局灶性癫痫，术后5年发作减少≥50%的比例约50%~60%，10%~15%可达到无发作，副作用轻微，主要为声音嘶哑、咽部异物感，多可耐受。2.脑深部电刺激术（DBS）：对于丘脑前核DBS治疗难治性癫痫，Meta分析显示术后2年发作减少50%~60%，适用于全面性癫痫、多灶性癫痫。3.反应性神经刺激术（RNS）：通过颅内电极实时监测异常放电，异常放电时释放电刺激终止发作，对难治性局灶性癫痫，术后5年发作减少≥50%的比例约60%，优于VNS。（三）生酮饮食生酮饮食是高脂肪、适量蛋白质、极低碳水化合物的饮食模式，通过酮体作为能量来源发挥抗癫痫作用，2024指南推荐：①适应证：药物难治性儿童癫痫，尤其是婴儿痉挛症、LG综合征、Doose综合征、GLUT1缺陷综合征，有效率可达60%~70%，GLUT1缺陷综合征作为首选治疗；②成人难治性癫痫也可尝试，有效率约40%~50%；③禁忌证：脂肪酸氧化缺陷、卟啉病、严重肝肾疾病、糖尿病；④副作用：短期副作用包括恶心、呕吐、腹泻、血脂升高，长期副作用包括肾结石、生长发育迟缓、骨质疏松，需要定期监测。六、共患病诊疗规范1.焦虑抑郁：癫痫患者抑郁患病率25%~35%，焦虑患病率15%~25%，指南推荐所有癫痫患者每年完成一次PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表筛查，确诊后优先选择SSRI类药物（如舍曲林、西酞普兰），避免使用安非他酮、氯米帕明等降低发作阈值的药物，心理干预作为一线辅助治疗，可改善发作控制率15%~20%。2.认知障碍：约25%~30%的癫痫患者合并认知障碍，其中颞叶癫痫、长期发作控制不佳患者发生率更高，优先选择对认知影响小的AEDs，避免长期大剂量使用苯巴比妥、托吡酯，可给予认知训练，必要时给予胆碱酯酶抑制剂改善认知。3.睡眠障碍：癫痫患者睡眠障碍患病率约30%~40%，发作、AEDs均可影响睡眠，睡眠缺乏也会诱发癫痫发作，需要常规评估，确诊失眠者优先选择非药物干预，必要时给予非苯二氮䓬类催眠药物（如唑吡坦），避免使用巴比妥类药物。4.心血管疾病：老年癫痫患者合并高血压、冠心病比例升高，AEDs中肝酶诱导剂（卡马西平、苯妥英钠）会降低他汀类、降压药物的血药浓度，需要调整药物剂量，拉考沙胺可延长PR间期，合并二度以上房室传导阻滞患者禁用。七、长期管理与预后1.生活方式管理：癫痫患者需要规律作息，避免熬夜、过度劳累，避免饮酒、浓茶、咖啡等兴奋性饮品，避免长时间看闪光屏幕，避免危险活动（如高空作业、驾驶、游泳、操作危险机器），我国法律明确规定癫痫患者不得申领机动车驾驶证，禁止驾驶机动车。避免情绪剧烈波动，规律服药，定期复查。2.随访计划：初始治疗调整药物期间每1~3个月随访一次，发作控制稳定后每6~12个月随访一次，随