儿童便秘基层诊疗指南2021

儿童便秘基层诊疗指南2021一、定义与流行病学儿童便秘是指以排便次数减少、粪便干硬、排便困难或排便费力为主要表现的消化道功能障碍性疾病，是儿童期最常见的消化系统症状之一。根据病程可分为急性便秘（病程<2周）、慢性便秘（病程≥4周）；根据病因可分为功能性便秘（functionalconstipation,FC）和器质性便秘，其中90%~95%为功能性便秘。流行病学数据显示，我国儿童便秘患病率为3.1%~14.8%，其中城区患病率高于农村，男童（4.7%）略高于女童（3.3%）；便秘在各年龄段均可发病，1岁以下婴儿占比28.8%，1~6岁幼儿及学龄前儿童占比52.2%，6岁以上儿童占比19.0%，约1/3儿童便秘症状可持续至青少年期，10%~20%患儿会发展为成人慢性便秘，严重影响儿童生长发育和生活质量，给家庭带来一定负担。二、病因与发病机制（一）功能性便秘常见病因1.饮食因素是婴儿期便秘最常见诱因：①食物摄入不足：长期进食量过少导致肠道内残渣生成少，对肠壁刺激不足，肠蠕动减慢引发便秘；②膳食纤维摄入不足：我国多数儿童膳食纤维摄入量仅达推荐摄入量的20%~50%，膳食纤维可吸收水分、增加粪便体积、促进肠蠕动，摄入不足时粪便干结难以排出；③配方奶喂养：牛乳中酪蛋白含量高、钙磷比例不适，钙皂生成多，更容易引发便秘，配方奶喂养婴儿便秘发生率是母乳喂养的2~3倍；④食物过敏：约10%~30%牛奶蛋白过敏婴儿以便秘为首发表现，过敏引发的肠道炎症反应会导致肠壁水肿、肠蠕动减慢，诱发便秘。2.排便习惯训练不足未进行规律排便训练或训练方式不当是儿童慢性便秘最常见诱因，约40%慢性便秘儿童存在排便训练延迟问题。儿童一般18~24个月时才可形成自主排便控制能力，过早或过晚训练都会增加便秘风险：部分家长过早强迫排便，会引发儿童心理抵触，导致排便反射建立障碍；部分家长未及时训练，儿童长期抑制便意，会导致直肠感觉阈值升高、排便反射迟钝，粪便在直肠内停留时间过长，水分被过度吸收形成干硬粪块，加重便秘，形成恶性循环。3.精神心理因素突然改变生活环境（如入学、入托、搬家）、精神紧张（如考试、家庭关系不和谐）、不良排便事件（如肛裂疼痛、厕所环境不适）都会导致儿童抑制便意，诱发便秘。研究显示，慢性便秘儿童焦虑、抑郁评分显著高于健康儿童，心理因素和便秘可相互影响，形成恶性循环。4.药物因素长期服用抗胆碱药、钙补充剂、铁剂、抗癫痫药、阿片类药物等，可降低肠道蠕动、增加粪便干硬程度，诱发便秘。5.肠道菌群失调健康儿童肠道双歧杆菌、乳酸菌等有益菌占比高于便秘儿童，便秘儿童有害菌（如产气荚膜梭菌）数量显著升高，肠道菌群失调会导致短链脂肪酸生成减少、肠腔内渗透压降低、肠蠕动减慢，诱发便秘。（二）器质性便秘常见病因1.消化道结构异常先天性巨结肠、先天性肛门直肠畸形、结肠冗长症、肠狭窄、骶尾部畸胎瘤、脊髓拴系综合征等。2.系统性疾病甲状腺功能减退症、糖尿病、低钾血症、高钙血症、铅中毒、囊性纤维化、硬皮病等。3.神经系统疾病脑瘫、脊髓损伤、脊髓脊膜膨出等。三、临床表现（一）核心症状1.排便次数减少：婴幼儿每周排便<2次，4岁以上儿童每周排便≤2次；2.粪便性状异常：粪便干硬、呈羊粪球样或粗硬条状，约1/3患儿排便时可见粪便表面带血或便后滴血，多因干硬粪便擦伤肛周皮肤黏膜所致；3.排便困难：排便费力、排便时间延长（每次排便>15分钟）、排便不尽感、需要手法辅助排便（如用手按压腹部、抠出粪便）。（二）伴随症状1.腹痛腹胀：多为左下腹部隐痛或胀痛，排便后可缓解，约20%~30%患儿会出现反复发作的腹痛，容易被误诊为肠痉挛、肠系膜淋巴结炎；2.食欲下降：长期便秘可导致儿童食欲减退、消化不良，严重者影响生长发育；3.粪便嵌塞与溢出性便失禁：慢性便秘患儿直肠内长期滞留干硬粪块，直肠肛门括约肌松弛，粪块周围的稀粪会从肛门流出，污染内裤，容易被误诊为腹泻，约20%~30%慢性便秘患儿会出现溢出性便失禁；4.心理行为异常：部分患儿因便秘出现自卑、焦虑、注意力不集中等问题，影响学习和社交。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程基层医疗机构应按照“病史采集+体格检查+排便日记+辅助检查”的流程逐步诊断，先排除器质性便秘，再诊断功能性便秘。1.病史采集重点询问：①排便情况：排便频率、粪便性状、排便费力程度、是否有便失禁、是否需要辅助排便，建议家长记录1~2周排便日记，准确记录排便时间、排便量、粪便性状、排便伴随症状，是诊断便秘的重要依据；②饮食情况：进食量、食物结构、母乳/配方奶喂养、是否添加辅食、是否有食物过敏史；②生长发育情况：体重、身高增长情况，鉴别器质性疾病；④诱因：近期是否更换生活环境、是否更换饮食、是否服用药物、是否有肛裂等肛周疾病；⑤既往史：是否有腹部手术史、新生儿期胎粪排出延迟（出生后24小时未排出胎粪）史。2.体格检查①一般检查：评估生长发育指标（身高、体重、BMI），观察有无贫血、特殊面容；②腹部检查：观察腹部轮廓，触诊左下腹部是否可触及粪块，约60%~70%慢性便秘患儿可在左下腹触及条索状粪块；③肛周会阴部检查：观察有无肛裂、肛瘘、肛门畸形、肛门狭窄，直肠指检是基层排查器质性便秘的重要操作：可了解肛门括约肌张力、直肠壶腹是否有粪块、有无直肠狭窄、肿物，先天性巨结肠患儿直肠指检可触及狭窄环，拔出手指后可有爆发性排气排便。④神经系统检查：观察下肢运动、感觉是否异常，腰骶部是否有毛发异常增生、凹陷、包块，排查脊髓拴系等神经系统疾病。3.辅助检查基层医疗机构可根据条件选择以下检查：①血常规、甲状腺功能、电解质、血钙：排查甲状腺功能减退、高钙血症、低钾血症等系统性疾病；②粪便常规+隐血试验：排查消化道出血、炎症；③腹部X线平片：可观察肠道内有无粪块蓄积、有无肠梗阻表现，对粪便嵌塞诊断价值较高，也可初步排查消化道结构异常；④肛管直肠测压、结肠传输试验：基层无相关设备可转诊至上级医院完成，对于诊断难治性便秘、先天性巨结肠有重要意义；⑤腰骶部MRI、钡剂灌肠造影：怀疑器质性病变时转诊上级医院完成检查。（二）诊断标准本指南采用罗马Ⅳ儿童功能性便秘诊断标准，适合基层临床应用：1.年龄<4岁儿童，满足以下至少2项，症状持续≥1个月：①每周排便≤2次；②有大量粪便潴留病史；③有排便疼痛或费力病史；④排粗大粪便史；⑤直肠内存在大量粪块；若已经进行排便训练，增加以下项：④每周至少有1次便失禁；⑥粗大粪便曾堵塞坐便器。2.年龄≥4岁儿童，满足以下至少2项，症状每周至少发作1次，持续至少4周，不符合肠易激综合征诊断标准：①每周排便≤2次；②每周至少1次便失禁；③有抑制排便行为病史；④排便疼痛或排便困难病史；⑤直肠内存在大量粪块；⑥排粗大粪便史，可堵塞厕所管道。（三）鉴别诊断基层需重点鉴别功能性便秘与常见器质性便秘：1.先天性巨结肠多有新生儿期胎粪排出延迟（出生后24小时内未排胎粪），生后即出现便秘、腹胀，症状进行性加重，直肠指检可触及狭窄环，拔指后爆发性排气排便，腹部X线可见低位肠梗阻表现，钡剂灌肠可见结肠移行段扩张，可资鉴别，需转诊上级医院手术治疗。2.甲状腺功能减退症除便秘外，还会出现生长发育落后、智力低下、皮肤粗糙、嗜睡、食欲差、腹胀等表现，检查甲状腺功能可明确诊断，补充甲状腺素后便秘可缓解。3.脊髓拴系综合征除便秘外，多伴有排尿异常（遗尿、尿失禁）、下肢运动异常，腰骶部皮肤可见毛发增生、凹陷、窦道，腰骶部MRI可明确诊断。4.食物蛋白诱导性便秘多在婴儿期发病，添加配方奶或辅食后出现便秘，可伴随湿疹、呕吐、便血等过敏表现，回避过敏原后1~2周便秘明显缓解，可明确诊断。五、治疗儿童便秘治疗原则为：去除诱因、恢复正常排便反射、软化粪便、促进排便，根据便秘病因、病程、严重程度选择个体化治疗方案，器质性便秘首先针对病因治疗，功能性便秘以基础治疗联合药物治疗为主，慢性便秘需维持治疗，避免复发。（一）基础治疗基础治疗是所有儿童便秘治疗的核心，贯穿治疗全程，治愈率可达30%~50%，基层医师需重点向家长宣教基础治疗方法。1.饮食调整①保证足够进食量：根据儿童年龄、体重保证每日能量摄入，避免因进食过少诱发便秘；②增加膳食纤维摄入：推荐儿童每日膳食纤维摄入量为（年龄+5）g，举例：2岁儿童每日摄入7g，4岁儿童每日摄入9g，适当增加带皮新鲜水果（西梅、火龙果、梨、苹果）、绿叶蔬菜、全谷物（燕麦、糙米、玉米）的摄入，避免过度加工的精细食物；③保证充足水分摄入：推荐每日饮水量：1岁以内婴儿100~150ml/(kg·d)，1~3岁幼儿1000~1200ml/d，4~6岁学龄前儿童1200~1600ml/d，7岁以上儿童1500~2000ml/d，以温水为主，避免大量饮用含糖饮料、碳酸饮料；④过敏相关便秘：怀疑牛奶蛋白过敏的婴儿，更换为深度水解蛋白配方奶或氨基酸配方奶，避免接触过敏原，添加辅食时逐步引入，观察耐受情况。2.排便习惯训练①训练时机：儿童18~24月龄后开始训练，不建议过早训练；②训练方法：嘱儿童餐后30~60分钟（胃结肠反射最明显）如厕排便，每次排便时间控制在5~10分钟，不要久坐，不要边排便边玩，养成定时排便的习惯；对于不能自主如厕的婴幼儿，可辅助把便，把便时保持屈髋屈膝姿势，有利于腹肌用力和耻骨直肠肌放松；③心理疏导：避免因便秘批评指责儿童，缓解排便紧张情绪，对于有肛裂疼痛的患儿，先镇痛软化粪便，消除儿童对排便的恐惧。3.增加活动量鼓励儿童每日进行1小时以上户外活动，避免久坐，对于年幼不能自主活动的婴儿，家长可顺时针按摩腹部，每次10~15分钟，每日2~3次，促进肠蠕动。（二）药物治疗药物治疗用于基础治疗无效的患儿，根据便秘严重程度选择药物，用药原则为：选择安全性高、不良反应少的药物，优先口服给药，避免长期使用刺激性泻药。1.渗透性泻药是儿童功能性便秘的一线用药，安全性高，可长期使用，常用药物：①聚乙二醇3350（PEG3350）：是目前推荐首选渗透性泻药，不被肠道吸收，可结合水分软化粪便，不良反应少，几乎无全身吸收，长期使用安全性好，剂量：0.5~1.5g/(kg·d)，晨起顿服或分两次服用，根据排便情况调整剂量，维持剂量以保持每日1~2次软便为准；②乳果糖：是婴儿便秘首选渗透性泻药，在结肠内被分解为乳酸和醋酸，降低肠道pH值，保留水分增加粪便体积，促进肠蠕动，剂量：婴幼儿每日5~10ml，儿童每日10~15ml，晨起顿服，不良反应少，部分患儿过量使用可出现腹胀、腹泻，调整剂量后可缓解；③硫酸镁：仅用于急性便秘临时使用，不建议长期使用，剂量：1~2ml/(kg·d)，浓度25%，稀释后口服。2.刺激性泻药刺激肠黏膜蠕动，促进排便，起效快，但长期使用可损伤肠神经，导致结肠黑变病，仅用于短期使用（不超过1周），不建议慢性便秘长期使用，常用药物为比沙可啶，儿童剂量：6岁以上每次5~10mg，睡前口服；酚酞因潜在致癌风险，已被禁用。3.润滑性泻药/粪便软化剂通过软化粪便、润滑肠壁促进排便，多用于粪便嵌塞、干硬粪块排出困难的患儿，常用药物：①开塞露（甘油制剂）：临时使用，不建议长期频繁使用，避免形成依赖，使用时注意动作轻柔，避免损伤肛门直肠，剂量：婴儿每次5ml，儿童每次10~20ml，侧卧位纳入肛门，保留5~10分钟后排便；②液体石蜡：可软化粪便，口感差，长期使用可能影响脂溶性维生素吸收，仅用于短期临时使用，剂量：0.5ml/(kg·d)，晨起空腹服用；③多库酯钠：是阴离子表面活性剂，软化粪便，仅用于短期使用，6岁以上儿童每次100mg，每日1次。4.促动力药对于结肠蠕动慢、慢传输型便秘，可联合使用促动力药，常用莫沙必利，剂量：0.2mg/(kg·次)，每日3次，餐前半小时服用，5岁以下儿童不推荐使用。5.微生态制剂可调节肠道菌群，改善便秘症状，作为辅助用药，常用双歧杆菌三联活菌、枯草杆菌二联活菌、乳酸菌素片等，可改善肠道菌群环境，促进肠蠕动，疗程1~2个月，尚无足够循证证据支持单独使用微生态制剂治疗便秘。6.中医药治疗在中医辨证指导下可选择中药、推拿等方法，对于功能性便秘有一定辅助效果：如食积便秘可选择枳实导滞丸，血虚便秘可选择润肠丸，推拿可选用顺时针腹部按摩、清大肠、退六腑等手法，建议在正规中医机构开展。（三）粪便嵌塞的治疗粪便嵌塞是慢性便秘常见的严重情况，患儿直肠内滞留大量干硬粪块，无法自行排出，需要紧急处理：1.基层首选灌肠治疗：使用生理盐水灌肠，温度37~39℃，剂量：婴儿每次50~100ml，儿童每次100~200ml，缓慢灌肠后保留10~15分钟，可软化粪块促进排出；2.也可使用开塞露分次注入，或口服大剂量聚乙二醇3350，1~1.5g/(kg·d)，连续使用3天，多数可排出嵌顿粪块；3.上述方法无效时，可戴手套用手辅助掏出直肠远端干硬粪块，操作时注意动作轻柔，避免损伤直肠黏膜。粪便嵌塞解除后，需要维持治疗4~8周，避免再次嵌塞。（四）维持治疗急性便秘经过基础和药物治疗，症状缓解后可逐步停药，慢性功能性便秘症状缓解后需要维持治疗至少1~3个月，部分患儿需要维持6个月以上，维持治疗期间逐步减少泻药剂量，维持软便，帮助儿童重建正常排便反射，避免停药后复发，同时持续坚持基础治疗，待排便规律稳定后再逐步停用泻药。（五）转诊指征基层医疗机构出现以下情况建议转诊上级医院进一步诊治：1.高度怀疑器质性便秘，如先天性巨结肠、脊髓拴系、消化道畸形、内分泌疾病，需要进一步检查明确诊断的；2.规范基础和药物治疗1~3个月无效，