儿童腹泻病诊疗指南2024

儿童腹泻病诊疗指南2024一、定义与流行病学儿童腹泻病是指由多种病原、多种因素引起的，以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是我国婴幼儿最常见的疾病之一。根据病程分类：急性腹泻病程<2周，迁延性腹泻病程为2周~2个月，慢性腹泻病程>2个月；根据病情分类：轻型腹泻无脱水、无电解质酸碱平衡紊乱，重型腹泻伴重度脱水或明显电解质酸碱平衡紊乱。根据2023年国家疾控中心传染病监测数据，我国5岁以下儿童年腹泻发病率约为2.06次/人，农村地区发病率略高于城市，约为2.31次/人，城市为1.82次/人；秋冬季为发病高峰，10月~次年1月诺如病毒、轮状病毒感染性腹泻占比达78%，夏季以产毒性大肠杆菌、沙门菌感染为主。腹泻病是导致5岁以下儿童营养不良、生长发育障碍的主要原因之一，全球每年约52.5万5岁以下儿童死于腹泻病，我国5岁以下儿童腹泻病年死亡率约为0.51/10万，较10年前下降47%，但仍是儿童常见病多发病防控的重点。二、病因（一）感染性病因1.病毒感染：是儿童急性腹泻最常见病因，占急性感染性腹泻的60%~70%。主要病原体包括：①诺如病毒：占病毒性腹泻的40%~50%，是集体机构暴发腹泻的首要病原体，传染性极强，10~100个病毒颗粒即可致病，易感人群为6月龄~5岁儿童，潜伏期12~48小时；②轮状病毒：占病毒性腹泻的25%~30%，主要感染6月龄~2岁婴幼儿，潜伏期1~3天，接种轮状病毒疫苗可使重症腹泻发生率降低80%以上；③其他病毒：腺病毒、星状病毒、肠道病毒等占病毒性腹泻的10%~15%。2.细菌感染：占急性感染性腹泻的15%~25%，常见病原体包括：①产毒性大肠杆菌（ETEC）：是儿童细菌性腹泻首位病因，主要通过污染食物、水传播，潜伏期12~72小时，以分泌性腹泻为主；②沙门菌：尤其是鼠伤寒沙门菌，常见于婴幼儿，易导致医院感染暴发，潜伏期6~72小时，可伴发热、败血症；③志贺菌：即痢疾杆菌，可引起细菌性痢疾，潜伏期1~7天，表现为黏液脓血便伴里急后重；④空肠弯曲菌：多由污染的禽肉、牛奶传播，潜伏期2~5天，可并发吉兰-巴雷综合征；⑤艰难梭菌：多继发于长期使用抗生素之后，可引起伪膜性肠炎，表现为黄绿色水样便，严重者伴毒血症。3.寄生虫感染：占感染性腹泻的5%~10%，常见为贾第鞭毛虫、隐孢子虫、溶组织内阿米巴，多见于免疫力低下儿童、托幼机构集体生活儿童，贾第鞭毛虫感染潜伏期1~2周，表现为间歇性水样便、腹胀、体重不增。（二）非感染性病因1.饮食因素：①喂养不当：占婴幼儿非感染性腹泻的40%以上，多见于辅食添加过早、过快，食物种类过多，或过早添加大量淀粉类、脂肪类食物；②食物过敏：牛奶蛋白过敏占婴幼儿食物过敏腹泻的60%，其他为鸡蛋、坚果、海鲜过敏，可伴随湿疹、呕吐、便血；③乳糖不耐受：分为原发性乳糖不耐受（成人型乳糖酶缺乏，青少年多见）、继发性乳糖不耐受（继发于急性肠炎后，乳糖酶暂时性缺乏，占婴幼儿乳糖不耐受的80%以上）、先天性乳糖不耐受（罕见，常为染色体隐性遗传）。2.气候因素：气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加，天气过热使消化液分泌减少，口渴又吃奶过多，增加消化道负担，均可诱发腹泻。我国北部地区冬季儿童腹泻发病率较夏季高12%，南部地区秋冬季节发病率是夏季的1.5倍。3.其他因素：炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病，儿童发病率约为1.2/10万）、肠易激综合征、免疫缺陷病、先天性消化道畸形（如先天性巨结肠、肠旋转不良）、药物不良反应（如抗生素、化疗药物、非甾体抗炎药）均可导致慢性或迁延性腹泻。三、临床表现（一）急性腹泻1.轻型腹泻：多由饮食因素或肠道外感染引起，主要表现为食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，每日数次至10余次，每次量不多，大便多为黄色或黄绿色稀便，常见奶瓣或泡沫，可混有少量黏液，无明显脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。2.重型腹泻：多由肠道内感染引起，急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来，除有明显的胃肠道症状外，还伴有重度脱水、电解质紊乱和全身中毒症状：胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体，大便每日十余次至数十次，多为黄色水样便或蛋花样便，少量黏液，少数患儿也可有少量血便。侵袭性细菌感染表现为黏液脓血便，伴腹痛、里急后重。脱水：根据脱水程度分为轻、中、重三度，具体评估如下：脱水程度失水量占体重百分比精神状态皮肤弹性口唇黏膜眼窝/前囟眼泪尿量末梢循环轻度3%~5%（约50ml/kg）稍烦躁稍差稍干稍凹陷有泪略少温暖正常中度5%~10%（约50~100ml/kg）烦躁或萎靡差干燥明显凹陷泪少明显减少四肢稍凉重度10%以上（约100~120ml/kg）嗜睡、昏迷极差，弹性消失极干燥深度凹陷无泪极少尿甚至无尿四肢厥冷、发绀、低血压休克电解质紊乱：①低钾血症：血清钾<3.5mmol/L，表现为精神萎靡、肌张力减低、腱反射减弱或消失、腹胀、肠鸣音减弱或消失、心率增快、心律失常，严重者出现呼吸肌麻痹；多发生在脱水酸中毒纠正后，尿量增多后钾排出增加，且呕吐腹泻持续丢钾；②低钙血症：血清总钙<1.75mmol/L或离子钙<1.0mmol/L，表现为烦躁、手足搐搦、惊厥，多见于活动性佝偻病、营养不良患儿，脱水酸中毒纠正后血钙降低容易发作；③低镁血症：血清镁<0.75mmol/L，多继发于低钾、低钙之后，表现为震颤、手足搐搦、惊厥，补钙后症状无缓解；④代谢性酸中毒：重度脱水几乎都伴有酸中毒，表现为精神萎靡、呼吸深大、口唇樱红，严重者昏迷，小婴儿可表现为面色苍白、拒食、精神萎靡。（二）迁延性与慢性腹泻病程超过2周为迁延性，超过2个月为慢性，多发生于婴幼儿，病因复杂，多与营养不良、急性腹泻未彻底治疗、食物过敏、乳糖不耐受、免疫缺陷有关。临床表现以腹泻反复发作为主，大便性状不稳定，可为稀水便、黏液便，伴食欲低下、体重不增或下降，长期可导致营养不良、贫血、生长发育落后、免疫功能降低，继发感染，形成恶性循环。四、辅助检查（一）粪便检查1.常规检查：观察大便性状，镜检有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球、寄生虫卵；若白细胞>15个/高倍视野，伴红细胞，提示侵袭性细菌感染；大量脂肪球提示消化不良；发现寄生虫卵或原虫滋养体提示寄生虫感染。2.病原学检查：①病毒检测：采用抗原检测或核酸PCR检测，诺如病毒、轮状病毒阳性率可达95%以上，对于急性病毒性腹泻诊断准确率>90%；②细菌培养：可疑细菌性腹泻需行大便培养+药敏，可明确致病菌，指导抗生素选择，阳性率约为30%~40%，多次送检可提高阳性率；③寄生虫检测：采用镜检、抗原检测或PCR，贾第鞭毛虫、隐孢子虫检测准确率可达85%以上。3.pH检测与还原糖试验：可疑乳糖不耐受者可行粪便pH检测，多呈酸性（pH<5.5），还原糖试验阳性提示乳糖吸收不良。（二）血液检查1.血常规：白细胞总数及中性粒细胞增多提示细菌感染，嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染或食物过敏，白细胞正常或降低多提示病毒感染。血红蛋白降低提示长期腹泻导致贫血。2.血生化检查：检测血清钠、钾、氯、钙、镁、二氧化碳结合力（或血气分析），可明确电解质紊乱及酸碱失衡类型，评估脱水性质；血清白蛋白降低提示长期营养不良；转氨酶、肾功能异常可排除肝胆、肾脏疾病导致的腹泻。3.过敏原检测：可疑食物过敏者可行血清特异性IgE检测，或皮肤点刺试验，明确过敏原。4.乳糖耐量试验：对于乳糖不耐受诊断准确率较高，口服一定量乳糖后测定血糖，血糖升高<1.1mmol/L提示乳糖不耐受。（三）其他检查对于慢性迁延性腹泻，常规治疗无效者，可根据情况选择消化道造影、腹部CT、结肠镜、小肠镜检查，排除先天性消化道畸形、炎症性肠病、肿瘤等疾病；怀疑免疫缺陷者可行免疫功能检查，明确病因。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据发病季节、病史（包括喂养史、流行病学史）、临床表现、大便性状，即可做出临床诊断。需进一步判断腹泻的病程（急性、迁延性、慢性）、严重程度（轻型、重型），同时明确病因：1.秋冬季急性水样便腹泻，6月龄~2岁婴幼儿，首先考虑轮状病毒感染；集体机构暴发的急性呕吐、腹泻，首先考虑诺如病毒感染；2.夏季急性黏液脓血便，伴发热、腹痛，首先考虑细菌性痢疾；3.有不洁饮食史，集体发病，首先考虑细菌性食物中毒；4.继发于长期使用抗生素之后的腹泻，首先考虑艰难梭菌感染；5.婴幼儿添加辅食不当后出现的腹泻，无发热、脱水，首先考虑喂养不当；6.急性腹泻之后出现的持续性稀水便，泡沫多，伴腹胀，吃奶后腹泻加重，首先考虑继发性乳糖不耐受；7.出生后不久出现的腹泻，伴湿疹、便血，生长发育正常，首先考虑牛奶蛋白过敏。（二）鉴别诊断1.细菌性痢疾：需与侵袭性大肠杆菌、沙门菌肠炎鉴别，细菌性痢疾多有不洁饮食史，发热、腹痛、里急后重明显，黏液脓血便，大便培养可检出志贺菌明确诊断。2.坏死性小肠结肠炎：患儿常中毒症状重，腹痛、腹胀明显，呕吐带胆汁，大便呈暗红色血水样，伴发热、休克，腹部X线检查可见肠壁囊样积气、门静脉积气，可明确鉴别。3.生理性腹泻：多见于6月龄以内的母乳喂养婴儿，外观虚胖，常伴湿疹，生后不久即出现大便次数增多，无呕吐、发热，食欲好，生长发育正常，添加辅食后大便逐渐转为正常，需与乳糖不耐受、牛奶蛋白过敏鉴别。4.先天性消化道畸形：如先天性巨结肠、先天性肠旋转不良，可表现为新生儿期反复腹泻、腹胀，伴呕吐、胎便排出异常，影像学检查可明确鉴别。六、治疗儿童腹泻病的治疗原则为：预防脱水、纠正脱水、继续饮食、合理用药，急性腹泻以纠正水电解质紊乱为主，迁延性慢性腹泻需针对病因治疗，调整饮食，改善营养。（一）急性腹泻的治疗1.补液治疗：是急性腹泻治疗的核心，根据脱水程度选择补液方式：口服补液（ORS）：适用于轻中度脱水，无严重呕吐腹胀者。2020版WHO推荐低渗口服补液盐（ORSⅢ，渗透压245mOsm/L，含钠75mmol/L）为首选，相较于传统ORS，可减少粪便量30%，减少呕吐发生率20%，降低静脉补液率25%。补液方法：轻度脱水补液总量为50ml/kg，中度脱水为80~100ml/kg，少量多次口服，4~6小时内服完；每次腹泻后补充剂量：<6月龄50ml，6月龄~2岁100ml，2岁~10岁150ml，10岁以上按需补充，能喝多少给多少。新生儿肾功能发育不完善，需谨慎使用，需在医生指导下进行。注意事项：ORS含一定量的糖，原发性乳糖不耐受患儿无需调整，继发性乳糖不耐受患儿也可耐受正常疗程口服补液；呕吐不严重者可少量多次喂，呕吐后10~15分钟再慢慢喂，大多数可成功口服补液，避免静脉补液。静脉补液：适用于重度脱水、中度脱水伴严重呕吐、腹胀、休克的患儿。①输液原则：先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、纠酸补钙。②补液总量：重度脱水第一天补液总量为100~120ml/kg，包括累计损失量、继续损失量、生理需要量三部分：累计损失量（纠正脱水已经丢失的液体）：重度脱水100~120ml/kg，扩容阶段先快速输入2:1等张含钠液（2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠），20ml/kg，30~60分钟内快速静脉输入，迅速改善循环和肾功能；继续损失量：丢多少补多少，一般按每天30~40ml/kg补充，用1/2~1/3张含钠液；生理需要量：按每天60~80ml/kg补充，用1/3~1/5张含钠液。③脱水性质调整：低渗性脱水用2/3张含钠液，等渗性脱水用1/2张含钠液，高渗性脱水用1/3~1/5张含钠液，一时难以判断脱水性质，先按等渗性脱水处理。④电解质补充：纠正脱水后，尿量正常后及时补钾，剂量为每天200~300mg/kg（即10%氯化钾每天2~3ml/kg），浓度不超过0.3%，静脉补钾速度不能过快，每天补钾时间不少于6~8小时，禁止静脉推注氯化钾，避免心脏骤停；纠正酸中毒：重度酸中毒需补充碳酸氢钠，根据血气分析计算补充量，一般重度脱水补液后酸中毒多可同时纠正，不需要额外补充；低钙血症者给予10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg（最大量不超过10ml）稀释后静脉缓慢推注；低镁血症者给予25%硫酸镁每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每天2~3次，症状缓解后停用。⑤第二天及以后补液：脱水纠正后，主要补充继续损失量和生理需要量，能口服者尽量口服补液。2.饮食治疗：急性腹泻期间不建议禁食，既往观点认为腹泻需禁食让肠道休息，目前循证医学证实，继续饮食可缩短病程，促进肠道功能恢复，减少营养不良发生。母乳喂养患儿：继续母乳喂养，少量多次喂养，不需要减少奶量，母亲避免进食油腻、高糖食物；可疑继发性乳糖不耐受者，可暂时更换为低乳糖或无乳糖配方奶，1~2周后逐渐恢复母乳喂养。配方奶喂养患儿：急性腹泻可继续用常规配方奶喂养，轻中度脱水不需要更换，继发性乳糖不耐受者更换为无乳糖配方奶，喂养1~2周，待腹泻好转后逐渐转回原配方奶。已经添加辅食的患儿：避免进食高糖、高脂、粗纤维食物，可进食米粥、面条、软饭、蒸蛋、新鲜蔬菜泥、苹果泥，少量多餐，由稀到稠逐渐恢复正常饮食，避免添加新的辅食。呕吐严重者：可暂时禁食4~6小时（不禁水），待呕吐好转后逐渐恢复进食。3.药物治疗：益生菌：急性感染性腹泻多继发肠道菌群紊乱，推荐使用益生菌，可缩短腹泻病程12~24小时，减少腹泻严重程度，常用菌株包括双歧杆菌三联活菌、布拉氏酵母菌散、酪酸梭菌活菌、鼠李糖乳杆菌GG，其中布拉氏酵母菌散、鼠李糖乳杆菌GG对于急性腹泻的疗效证据最充分，不良反应罕见，避免用于免疫缺陷、中心静脉置管患儿，防止真菌血症风险。疗程用到腹泻好转后停药，一般3~7天。肠黏膜保护剂：常用蒙脱石散，可吸附肠道毒素，保护肠黏膜，缩短腹泻病程，减少排便次数，适用于急性水样便腹泻，1岁以下每次1g，每天3次；1~2岁每次1.5g，每天3次；2岁以上每次3g，每天3次，餐前1小时服用，大便成形后即可停药，过量可引起便秘。补锌治疗：WHO推荐急性腹泻病患儿无论之前营养状况如何，都需要常规补锌治疗，补锌可缩短腹泻病程，减少腹泻复发率，降低腹泻严重程度，证据显示，补锌可使腹泻持续时间超过7天的风险降低30%，未来2~3个月腹泻复发率降低20%。剂量：6月龄以下每天10mg元素锌，6月龄以上每天20mg元素锌，疗程10~14天。常用葡萄糖酸锌、硫酸锌，元素锌含量：100mg葡萄糖酸锌含元素锌14mg，100mg硫酸锌含元素锌22mg。抗生素：病毒性腹泻不需要使用抗生素，滥用抗生素会加重肠道菌群紊乱，延长病程。细菌性腹泻仅在特定情况使用：①侵袭性细菌感染，伴发热、脓血便、全身中毒症状；②重症腹泻、败血症；③免疫功能低下儿童的细菌性腹泻。常用药物：轻症给予口服第三代头孢菌素、阿莫西林克拉维酸钾，重症给予静脉头孢曲松、头孢噻肟，根据药敏结果调整疗程，一般疗程3~5天，沙门菌感染疗程5~7天，艰难梭菌感染停用相关抗生素后，给予口服甲硝唑或万古霉素，疗程10~14天。诺如病毒、轮状病毒等病毒性腹泻，即使大便常规偶见少量白细胞，也不需要使用抗生素。止泻剂：儿童急性腹泻不推荐使用洛哌丁胺等强效止泻剂，可抑制肠蠕动，增加毒素吸收，加重全身中毒症状，仅用于慢性腹泻对症治疗，需要严格掌握指征；消旋卡多曲可减少肠道分泌，适用于急性水样便腹泻，1.5mg/kg/次，每天3次，疗程不超过7天，可减少排便量，缩短病程。（二）迁延性与慢性腹泻的治疗1.病因治疗：积极寻找病因，针对病因治疗，避免盲目使用抗生素：①感染后迁延性腹泻多继发乳糖不耐受，给予无乳糖配方奶喂养，1~2周多可痊愈；②牛奶蛋白过敏者，改用深度水解配方奶或氨基酸配方奶喂养，回避过敏原；③炎症性肠病给予氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂治疗；④先天性消化道畸形尽早手术